Discussione sulle differenze di RNL tra gruppi di pazienti

Il rapporto neutrofili-linfociti (RNL) è un significativo indicatore dello stato infiammatorio dei pazienti; inoltre, essendo un indicatore composito che risente sia della quota di neutrofili che dei linfociti circolanti, ha il merito di integrare informazioni su entrambi i comparti della risposta immune, innata e acquisita (61). Il valore predittivo di RNL in termini prognostici è stato dimostrato, negli adulti, in patologie neurologiche quali tumori del cervello (62), ictus ischemico, ictus emorragico (63), nonché in altre patologie di natura non neurologica, come l’ epatocarcinoma (64), il carcinoma esofageo (65)ed altre (66).

Tuttavia, esistono ancora poche evidenze scientifiche attorno alla questione se RNL possa avere valore predittivo di danno cerebrale traumatico, soprattutto in ambito pediatrico (66)(67). Di seguito sono accennati i più significativi e recenti studi a riguardo.

In uno Studio retrospettivo cinese condotto da Chen et. al sono stati studiati oltre 800 pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva per trauma cranico isolato dal 2007 al 2012. In questa casistica, il valore di RNL all’ ingresso si è rivelato significativamente più alto per i pazienti con outcome sfavorevole a 1 anno dal trauma che per i pazienti con outcome favorevole (66). Questa indagine suggerisce quindi una correlazione tra RNL e outcome di trauma cranico, nonché un valore predittivo negativo di RNL; tuttavia, essa presenta la limitazione di includere solo pazienti adulti e con trauma cranico grave.

Un altro grosso studio condotto da Zhao et. al presso l’ Università di Shanghai ha valutato il valore prognostico di RNL nei confronti dell’outcome a 6 mesi in una coorte di oltre 1200 pazienti sopra i 14 anni con trauma cranico. Anche qui RLN si è rivelato un indicatore prognostico indipendente di outcome nel trauma cranico, con significato di prognosi sfavorevole (68). Il limite di questo studio è che non include pazienti sotto i 14 anni.

Più recentemente, a Giugno 2020, Kimball et al. dell’ Atlantic University of Florida hanno pubblicato uno studio osservazionale retrospettivo che valuta il ruolo di RNL nel predire outcome di trauma cranico in una casistica pediatrica di 188 pazienti dagli 0 ai 18 anni di età, afferiti al loro Istituto dal 2007 al 2017. L’ analisi ha evidenziato differenze statisticamente significative di RNL a 24 e 48 ore tra gruppi di pazienti stratificati in base all’ indice prognostico GOS- E Peds. Inoltre, RLN all’ ingresso è risultato significativamente più elevato in pazienti che hanno presentato perdita di coscienza rispetto ai pazienti che non hanno presentato questo segno clinico. Per tale motivo, lo studio suggerisce che RNL possa essere uno strumento utile e relativamente economico per predire gli outcome di trauma cranico, nonché un potenziale futuro target di interventi terapeutici, rendendo auspicabili ulteriori trial clinici prospettici. Non venivano invece riscontrate differenze statisticamente significative in termini di RNL, in nessuna delle tempistiche di misurazione (ingresso, 24,48 e 72 ore dal trauma) , tra pazienti stratificati in base al punteggio GCS e alla presenza o assenza di amnesia pericircostanziale (69).

L’ obbiettivo del nostro studio è stato quello di valutare se RNL possa essere associato a indicatori clinici con valore prognostico, su una popolazione di pazienti pediatrici.

In primo luogo, dal nostro Studio emerge che, sull’ intero campione, non ci sono differenze statisticamente significative di RNL, né in numero assoluto né in valore percentuale, né all’ ingresso (o comunque a meno di 12 ore dal trauma), né tra le 24 e le 36 ore dal trauma, tra il gruppo che non ha presentato perdita di coscienza e il gruppo che ha presentato perdita di coscienza. Inoltre, le stesse differenze sono state confrontate tra due gruppi di pazienti stratificati in base alla perdita di coscienza (assente vs presente) previa esclusione di coloro che hanno presentato vomito, o che hanno età inferiore a 6 anni, o che presentano entrambi questi ultimi due requisiti. Anche in tutti questi casi non sono emerse differenze statisticamente significative di RNL.

In secondo luogo, dalla nostra analisi si osserva che, sull’ intero campione, non ci sono differenze statisticamente significative di RNL, né in numero assoluto né in valore percentuale, né all’ingresso (o comunque a meno di 12 ore dal trauma), né tra le 24 e le 36 ore dal trauma, tra il gruppo che non ha subìto trauma a dinamica severa e il gruppo che ha subìto trauma a dinamica severa. Inoltre, le stesse differenze sono state confrontate tra due gruppi di pazienti stratificati per dinamica (non severa vs severa) previa esclusione di coloro che hanno presentato vomito, o che hanno età inferiore a 6 anni, o che presentavano entrambi questi ultimi due requisiti. Anche in tutti questi casi non sono emerse differenze statisticamente significative. In terzo luogo, abbiamo evidenziato che, tra i 6 e i 18 anni, non ci sono differenze statisticamente significative di RNL, né in numero assoluto né in valore percentuale, né all’ ingresso (o comunque a meno di 12 ore dal trauma), né tra le 24 e le 36 ore dal trauma, tra il gruppo che non ha presentato amnesia peritraumatica e il gruppo che ha presentato amnesia peritraumatica. Inoltre, le stesse differenze sono state confrontate tra due i gruppi di pazienti tra i 6 e i 18 anni, stratificati per amnesia (assente vs presente) previa esclusione di coloro che hanno presentato vomito. Anche in questo caso non sono emerse differenze statisticamente significative.

Infine, abbiamo dimostrato che, per i pazienti che sono stati sottoposti a TC cranio-encefalo, non ci sono differenze statisticamente significative di RNL, né in numero assoluto né in valore percentuale, né all’ ingresso (o comunque a meno di 12 ore dal trauma), né tra le 24 e le 36 ore dal trauma, tra sottogruppi con diversa tipologia di esito TC, quali: TC negativa, TC positiva per fratture craniche in assenza di lesioni delle strutture contenute nella teca cranica, TC positiva per lesioni delle strutture contenute nella teca cranica in assenza di fratture, TC positiva per fratture associate a lesioni delle strutture interne. Inoltre, le stesse differenze sono state confrontate tra gruppi di pazienti stratificati per le suddette tipologie di esito TC, previa esclusione di coloro che hanno presentato vomito, o che hanno età inferiore a 6 anni, o che presentavano entrambi questi ultimi due requisiti. Anche in tutti questi casi non sono emerse differenze statisticamente significative.

Complessivamente, quindi, possiamo affermare che i nostri dati rivelano che non ci sono differenze statisticamente significative della variabile RNL, sia che essa venga espressa in

numero assoluto, sia che venga espressa in valore percentuale, né entro le 12 ore dal trauma, né tra le 24 e le 36 ore ad esso successive, quando si stratifica il campione di studio in base a predittori di prognosi quali la dinamica del trauma, la perdita di coscienza, l’ amnesia pericircostanziale o l’ esito del neuroimaging (TC cranio encefalo), laddove eseguito.

Inoltre, nel confrontare le differenze di RNL nei pazienti stratificati in base alle suddette caratteristiche , si è voluto tenere anche conto di due potenziali fattori di confondimento, che , indipendentemente dall’ avvenuto trauma, potrebbero provocare un’ alterazione di RNL, quali la presenza di vomito e l’ età.

Come già illustrato, il vomito può indurre una transitoria neutrofilia periferica, con una conseguente elevazione di RNL che quindi non potrebbe essere direttamente connessa ai danni traumatici secondari. Pertanto, è stato studiato il campione escludendo i pazienti che hanno avuto questo sintomo. Da tale analisi non sono emerse comunque differenze statisticamente significative di RNL tra gruppi, in base a nessuna variabile clinica presa in esame. Questo ultimo risultato significa, da una parte, che l’ elemento del vomito non ha realmente influenzato significativamente RNL nella nostra casistica; dall’ altra parte, esso va in qualche modo a rinforzare l’ evidenza da noi riscontrata, e cioè che RNL non si modifichi in base ai parametri clinici studiati.

Inoltre, come già illustrato, la formula leucocitaria vede una fisiologica variazione nell’ arco dell’infanzia, essendo caratterizzata da una certa prevalenza dei linfociti sui neutrofili nei primi anni di vita; questo aspetto - con tempistiche soggette a variabilità interindividuale – si attenua progressivamente, fino a inversione definitiva della formula leucocitaria intorno ai 6 anni, quando prevarranno i neutrofili.

Per rendere omogeneo il campione di studio, abbiamo escluso quindi i pazienti sotto ai 6 anni di età. Valutando le differenze di RLN nella sola popolazione sopra i 6 anni, non è comunque emersa alcuna differenza significativa in base alle caratteristiche cliniche esaminate. Questo risultato significa, da una parte, che l’ età, pur accompagnandosi a una variazione della formula nella popolazione generale, non ha influenzato il rapporto RNL ai fini del nostro studio; dall’ altra parte esso va in qualche modo a rinforzare l’ evidenza da noi riscontrata, e cioè che RNL non si modifica in base ai parametri clinici studiati.

Il nostro studio sembra quindi suggerire che RNL non possiede valore predittivo in termini di prognosi in pazienti con trauma cranico pediatrico.

Tuttavia sono da evidenziarne alcuni limiti dello Studio.

In primo luogo si tratta di una casistica limitata, per cui sarebbero necessari studi su un campione più esteso.

Inoltre l’ osservazione è stata limitata dal fatto che è stata compiuta retrospettivamente, e pertanto la raccolta dei dati è stata influenzata dalla reperibilità di dati nei software elettronici utilizzati. Inoltre, poiché la casistica è stata composta retrospettivamente, non è stato eseguito sistematicamente l’ esame emocromocitometrico in tutti gli accessi per trauma cranico, ma sono stati recuperati a posteriori i pazienti per cui questo dato era disponibile. Pertanto, non possiamo affermare con certezza che il campione rispecchi fedelmente l’ intero panorama dei trami cranici pediatrici che si presentano al Pronto Soccorso del nostro Istituto.

Un’ ulteriore limite è costituito dalle tempistiche a cui è stato reperito RNL. Non è stato possibile, a causa della modalità retrospettiva di raccolta dati, ottenere per tutti i pazienti delle misurazioni di RLN agli stessi esatti tempi post-trauma, ma sono state considerate misure riferite a delle finestre temporali (0-12 ore dal trauma e 24-36 ore dal trauma), all’ interno delle quali, quindi, è possibile che esista una variabilità intrinseca di RNL. Inoltre, non essendo presente nel nostro ospedale un trauma Center pediatrico, la maggior parte dei pazienti che presenta necessità di monitoraggio intensivo o prolungato viene trasferita presso il trauma center pediatrico più vicino (prevalentemente Osp. Meyer di Firenze). Questo ha fatto sì che non fossero disponibili, ai fini dello studio, pazienti con emocromo a tempi successivi dal trauma (ad esempio 48 o 72 ore).

Come abbiamo già visto, poi, il campione ha una distribuzione fortemente asimmetrica riguardo alla gravità dei traumi osservati, che sono per la stragrande maggioranza dei casi di lieve entità. Questo elemento, oltre a rendere impossibile la valutazione di differenze fra RNL in gruppi di pazienti con trauma a diversa gravità, rappresenta sicuramente un limite anche per le altre osservazioni che abbiamo fatto su RLN. Sicuramente, la ragione di questa distribuzione risiede ancora una volta nel fatto che la maggior parte dei traumi più importanti vengono trasferiti al trauma center di riferimento, presso altro istituto.

Infine, non è stato possibile, dai nostri dati, estrapolare notizie sullo stato dei pazienti dopo la dimissione, e non è stato quindi possibile indagare l’ eventuale relazione diretta di RNL con outcome a distanza, con complicanze o disabilità neurologica secondaria al trauma.

Per quanto affermato sopra, sarebbe quindi auspicabile per il futuro, che venissero allestiti trial clinici prospettici, in modo da poter stabilire in maniera più precisa possibile le variabili da considerare. Inoltre sono richiesti studi multicentrici, in modo da ampliare la casistica di pazienti studiati, arrivando possibilmente a comprendere le casistiche di uno o più trauma center pediatrici, per avere un campione quanto più eterogeneo possibile in termini di gravità del trauma.

Sarebbe inoltre necessario condurre studi di longitudinali di coorte, con cui poter correlare i valori di RNL con gli outcome effettivamente registrati nel corso del follow-up dei pazienti a medio-lungo termine dopo il trauma.

2.7 – Conclusioni

In accordo con la letteratura, dal nostro studio risulta che il trauma cranico nella fascia di età tra 0 e 18 anni è più frequente nei maschi, e colpisce in maniera particolare gli adolescenti. Inoltre, i traumi cranici in età pediatrica sono nella stragrande maggioranza dei casi traumi di lieve entità, e anche questo dato è in accordo con i dati della letteratura. All’ accesso in Pronto Soccorso per trauma cranico, vengono comunemente riscontrati, nel paziente pediatrico, sintomi quali perdita di coscienza e amnesia pericircostanziale.

Come abbiamo visto, esiste un vasto corpo di evidenze scientifiche del fatto che, oltre a un danno diretto, il trauma cranico attivi una risposta immunitaria complessa, chiamata da alcuni autori reazione immune sterile al danno cerebrale, caratterizzata dall’ attivazione di globuli bianchi, tra cui neutrofili, linfociti e monociti-macrofagi, degli astrociti e della glia cerebrale, nonché di citochine e meccanismi molecolari in parte ancora non noti. Numerosi studi preclinici (22)(23)(24) illustrano il ruolo patogenetico di questa cascata infiammatoria, mettendo in luce che essa può avere effetti neuroprotettivi, ma anche mediare un danno neurologico secondario. Tuttavia, sono ancora pochi gli studi clinici disponibili su questo tema, soprattutto in ambito pediatrico (67)(66). Il rapporto neutrofili-linfociti (RNL), come marker circolante di infiammazione, è stato correlato alla prognosi di varie patologie dell’ adulto (non neurologiche, come tumori del tratto gastrointestinale, (63)(64)e neurologiche, come l’ ictus (61), in qualche caso anche nel bambino (es. tumori cerebrali pediatrici), e infine nel trauma cranico in adolescenti ed adulti. Ad oggi, resta aperto l’ interrogativo sul potenziale ruolo di RNL nel predire gli outcome nei pazienti pediatrici con trauma cranico. Per tale motivo, l’ obbiettivo di questo studio è stato valutare l’ associazione tra valutare associazione fra caratteristiche cliniche predittive di lesione intracranica ed extracranica nel trauma cranico, quali dinamica severa, score di GCS e pGCS, perdita di coscienza, amnesia peritraumatica e esito del neuroimaging e RNL. In altre parole, stabilire quindi se un’ elevazione di RNL sia indirettamente associata a outcome avverso in pazienti pediatrici con trauma cranico. Dai risultati dell’ indagine è emerso che differenze di RNL tra 0 e 12 e a 24/36 ore dal trauma non risultano associate a parametri clinici con valore prognostico quali dinamica severa, perdita di coscienza, amnesia peritraumatica e esito del neuroimaging, in pazienti pediatrici con trauma cranico. E’ emerso

inoltre che differenze di RNL, alle stesse tempistiche dal trauma, non sono associate ai suddetti parametri clinici neanche quando si escludono dal campione i pazienti che hanno presentato vomito o che hanno età inferiore ai 6 anni o che presentano entrambi questi ultimi due requisiti. Pertanto, possiamo concludere che sono necessari ulteriori studi per indagare il potenziale valore prognostico di RNL. In particolare sarebbero utili trials clinici prospettici che includano le casistiche di un trauma center pediatrico, e nei quali siano disponibili dati sulla prognosi a medio-lungo termine dei pazienti traumatizzati. Non è stato possibile valutare l’ associazione tra RNL e gravità del trauma, a causa delle caratteristiche del campione; pertanto sono necessari ulteriori studi anche su questo punto.

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