Cura in un ospedale

È considerato cura in un ospedale (degenza) il provve-dimento sanitario attuato da un medico, da personale sanitario ausiliario o da personale sufficientemente specializzato in un istituto dotato delle installazioni sa-nitarie necessarie e la cui durata supera di regola le 24 ore (v. N. 1232).

Per decidere se concedere cure a domicilio o in un ospedale, si deve tenere adeguatamente conto della proposta del medico curante e delle condizioni perso-nali dell’assicurato (art. 14 cpv. 4 LAI). Le condizioni personali non sono determinanti.

L’assunzione delle spese di soggiorno in un ospedale o in una clinica di riabilitazione non entra in considera-zione se il trattamento vero e proprio potrebbe essere eseguito ambulatorialmente con il medesimo risultato.

Non avendo carattere terapeutico, le cure di base gior-naliere non costituiscono un provvedimento di cura (DTF 136 V 209 segg.).

Se la degenza in un ospedale o in una clinica di riabili-tazione serve per l’attuazione contemporanea di prov-vedimenti sanitari e di altri provprov-vedimenti dell’AI (p. es.

le cure prestate agli assicurati grandi invalidi), l’AI prende a suo carico le spese per il ricovero conformi alle tariffe, a condizione però che i provvedimenti sani-tari – anche se rappresentano solo una parte dei prov-vedimenti – siano attuati in un istituto di cura.

Esempi

Un minorenne affetto da grande invalidità di grado ele-vato che ha bisogno durevolmente di cure che pos-sono essere dispensate soltanto nell’ambito ospeda-liero (p. es. perfusioni endovenose) ha diritto alla co-pertura di tutte le spese ospedaliere.

D’altra parte, un assicurato affetto da paralisi cerebrale che è ricoverato in un ospedale per bambini e, oltre 1220.1

1220.2

1220.3 1/17

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all’istruzione scolastica completa, segue una fisiotera-pia di 40 minuti al giorno, ha diritto unicamente al trat-tamento fisioterapeutico, che va rimborsato come provvedimento ambulatoriale.

Se, nell’ambito della cura medica, i genitori assumono un compito sanitario ausiliario e per ragioni valide (p. es. malattia, riposo per ordine del medico) non pos-sono provvisoriamente curare l’assicurato, l’AI può prendere a suo carico le spese di una cura ambulato-riale od ospedaliera temporaneamente necessaria.

L’assunzione di tali spese non è tuttavia da prendere in considerazione se le cure prestate dai genitori si li-mitano alla normale assistenza e sorveglianza in fun-zione dell’età del figlio.

Se l’assunzione dei costi di una cura spetta sia alla cassa malati che all’AI, per stabilire l’istituzione com-petente è determinante il trattamento originario alla base delle cure nel loro insieme.

Esempio Dopo la nascita in ospedale, un bambino tra-scorre alcuni giorni nel reparto di maternità, fino a quando viene dimesso assieme alla madre. In fase prenatale era stata ipotizzata una displasia dei reni (n. 342 OIC-DFI). La diagnosi è confermata da un’eco-grafia all’addome eseguita il terzo giorno di vita. In se-guito saranno necessari ulteriori controlli, ma durante la degenza ospedaliera in questione non si rendono necessari altri provvedimenti. Le cure ospedaliere non sono a carico dell’AI, sebbene sia stata diagnosticata un’infermità congenita ai sensi dell’AI, poiché la de-genza è da ricondurre alla nascita. È prioritaria la nor-male assistenza del neonato e della madre, necessa-ria anche in assenza di infermità congenite.

È eventualmente possibile ripartire le spese nel tempo.

L’AI può assumere ad esempio le spese per la cura dell’infermità congenita a partire dal momento in cui la cura di una malattia non riconosciuta quale infermità congenita è terminata o non è più predominante.

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Se la cura di una malattia o di un infortunio è aggra-vata o prolungata dalla presenza di un’infermità con-genita, le eventuali spese supplementari non vengono assunte dall’AI (v. anche N. 13). La questione della competenza deve essere determinata in funzione dei provvedimenti sanitari presi in considerazione. Nel caso della cura di una malattia o di un infortunio e non (direttamente) di un’infermità congenita, l’AI non è te-nuta a fornire prestazioni.

Se un assicurato che non soggiorna né in un ospedale né in una clinica di riabilitazione, ma per esempio in un albergo o in un alloggio per genitori dell’ospedale, ha bisogno di una cura intensiva che va eseguita sotto sorveglianza medica e non può essere effettuata am-bulatorialmente nel luogo di domicilio, l’assicurazione rimborsa un viatico conformemente all’articolo 90 ca-poverso 4 OAI. Le spese della persona che lo accom-pagna non vengono rimborsate. Per quanto riguarda le spese di cura, si veda il N. 1009.

In caso di degenza in un ospedale o in una clinica di riabilitazione, l’AI assume di regola soltanto le spese di cura conformi alla tariffa applicata nel reparto comune.

Per la persona che accompagna l’assicurato, l’assicu-razione non rimborsa le spese. Se la cura è eseguita nel reparto privato, l’assicurato ha diritto soltanto al rimborso delle spese conformemente alla tariffa del re-parto comune.

Se per motivi di organizzazione interna (p. es. a causa della mancanza di camere di isolamento) un ospedale o una clinica di riabilitazione non può eseguire il tratta-mento nel reparto comune, le spese supplementari che ne derivano non sono né a carico dell’AI né dell’assicurato.

Se esiste una convenzione tariffale con un ospedale o una clinica di riabilitazione che non contiene disposi-zioni contrarie, si può considerare che la struttura in questione dispone di un reparto comune.

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Se, nel caso di istituti che non hanno stipulato una convenzione, non è chiaro se la prevista degenza dell’assicurato venga considerata come soggiorno nel reparto comune, bisogna informarsi prima di prendere la decisione. In caso di dubbio gli atti devono essere sottoposti per parere all’UFAS.

Per quanto riguarda un eventuale contributo per le spese di vitto e alloggio in caso di provvedimenti d’ac-certamento o d’integrazione di durata superiore a 90 giorni, si veda la CGI.