di Gianlorenzo Scaccabarozzi*, Pierangelo Lora Aprile**, Piergiorgio Lovaglio***, Mariadonata Bellentani°, Matteo Crippa°°
*Direttore Dipartimento della Fragilità Asl/AO Lecco, Consigliere SICP
**Segretario Scientifico e Responsabile Nazionale Area Cure Palliative - Società Italiana di Medicina Generale ***Professore Associato di Statistica Università di Milano-Bicocca
°Dirigente sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari - Agenas °°Fondazione Floriani
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I Q U A D E R N ID I R e f e r e n t e r e g i o n a l e S a n i t à , p o s s i b i l m e n t e c o m p e t e n t e p e r l e c u r e p a l l i a t i v e R e f e r e n t e p e r l a c o m p i l a z i o n e d e l Q - 1 a l l ’ i n t e r n o d e l l e s i n g o l e A S L R e f e r e n t e p e r l a c o m p i l a z i o n e d e l Q - 2 a l l ’ i n t e r n o d e l s i n g o l o C e n t r oP OP OLA ZI ONE e P E RIOD O 1 5 5 AS L (An n o 2 0 0 8 )
TAS S O D I RIS P OS TA 1 5 1 AS L (9 7 , 4 % ) TAS S O D I COM P I LA ZIONE COM P LE TA 1 4 1 AS L (9 1 % ) 4 AS L N ON H ANNO COM P ILATO, 1 0 S OLO PA RZIA LM E NTE
lenti al fine di rendere omogenea la successiva analisi delle informazioni ottenute.
Un primo elemento in grado di qualificare i da-ti raccolda-ti riguarda il tasso di risposta. La quota di Asl rispondenti rispetto all’universo di riferimento, depurato dei duplicati e delle realtà non identifi-cabili come Asl, è pari al 97,4%. Il residuo 2,6% è composto da due realtà della Regione Veneto, una della Regione Piemonte ed una della Re-gione Toscana che non hanno compilato il que-stionario. Il valore del 97,4%, ad ogni modo, sta ad indicare che la quasi totalità delle Asl esisten-ti ha effettuato almeno un accesso al quesesisten-tiona- questiona-rio on line.
Il tasso di compilazione, ovvero il numero di Asl che, oltre ad aver effettuato l’accesso, ha compi-lato il questionario in tutte le sue sezioni, è leg-germente inferiore e si attesta con un valore pa-ri al 91%. In alcuni casi (10 Asl) il referente ha compilato solo alcuni item del questionario, omet-tendo quindi una parte delle informazioni ri-chieste.
Riassumendo, su 155 Asl esistenti: 151 hanno ri-sposto ad almeno un item, 141 hanno compilato l’intero questionario, 10 lo hanno compilato so-lo parzialmente, 4 non so-lo hanno compilato affat-to (Figura 1).
Per ogni quesito sono state riscontrate un
nume-ro di risposte “missing” o “mancanti” ed un nu-mero di risposte “incoerenti”, ovvero non asso-ciate alla domanda corrispondente.
Su 32 item del questionario 18 item presentano la totalità delle risposte (Figura 2).
Gli item con maggior tasso di risposta riguarda-no: la dotazione di personale nell’ambito della Asl; la presenza o meno di una rete di cure pal-liative; la segnalazione dei Centri; l’utilizzo della cartella clinica e del Coefficiente di intensità as-sistenziale (CIA); l’esistenza di un sistema di va-lorizzazione economica delle cure palliative do-miciliari, se gestito direttamente dalla Asl, non-ché la relativa modalità.
Le dimensioni più carenti in termini di risposte fanno riferimento: alla sezione relativa al ritiro del ricettario speciale per i farmaci oppioidi (media-mente 50 risposte mancanti); alla tipologia di si-stema di remunerazione nel caso in cui le attivi-tà di cure domiciliari fossero gestite da parte di soggetto accreditato (97 risposte mancanti) ed in-fine agli indicatori inerenti al numero di pazien-ti oncologici decedupazien-ti e assispazien-tipazien-ti dalla rete di cu-re palliative, domicilio-hospice e solo domicilio (50 risposte mancanti) (Figura 2).
DATI GENERALI ASL
Contesto territoriale: rispetto al tasso di
ultrasettan-30
I Q U A D E R N ID I Q-Asl (Q-1) = 3 2 I T E M C O M P L E S S I V I 1 8 I T E M 1 0 0 % D E L L E R I S P O S T E I T E M C O N Q U A L I TÀ C A R E N T E • P E R S O N A L E C H E H A R I T I R A T O I L R I C E T TA R I O S P E C I A L E ( M E D I A M E N T E 5 0 R I S P O S T E M A N C A N T I ) • T I P O L O G I A D I S I S T E M A D I R E M U N E R A ZI O N E D I C U R E P A L L I A T I V E E R O G A T E D A S O G G E T T O A C C R E D I TA T O ( 9 7 R I S P O S T E M A N C A N T I ) • I N D I C A T O R I P E R N U M E R O D I P A ZI E N T I O N C O L O G I C I D E C E D U T I E A S S I S T I T I D A L L A R E T E C P ( 5 0 R I S P O S T E M A N C A N T I )tacinquenni sulla popolazione residente nelle Asl (totale dei residenti con età maggiore di 75 anni rispetto al totale dei residenti reperiti dal servizio statistico regionale in base ai dati Istat forniti dai Comuni), il valore mediano dichiarato dalle Asl si attesta attorno al 10,3% (valore leggermente in-feriore al 12%, ricavabile dal censimento Istat 2001) (Figura 3).
Tale dato viene ricavato rispetto a 119 Asl le cui risposte mantengono un grado di coerenza tra l’anno del numeratore (anno di riferimento del-l’indicatore “Residenti con età maggiore di 75 anni”) e del denominatore (anno di riferimento dell’indicatore “numerosità della popolazione re-sidente”). 32 Asl hanno infatti fornito dati in-coerenti e quindi non comparabili.
Medici di cure primarie: è stato chiesto alle Asl di in-dicare al 31/12/2008 la presenza in termini di numerosità delle figure professionali che potreb-bero risultare coinvolte nell’erogazione delle cu-re palliative domiciliari: Medici di medicina ge-nerale (Mmg), Pediatri di libera scelta (Pls) e Me-dici di continuità assistenziale (Mca).
Ancorché maggioritaria, solo una parte delle real-tà coinvolte nell’indagine ha indicato la presenza congiunta di tutte e tre le figure professionali. In dettaglio, 146 Asl indicano la presenza di Mmg,
145 dichiarano l’esistenza di Pls e 140 conferma-no la presenza di Mca. Tra le figure riferibili alle cure primarie, la prima (Mmg) supera per pre-senza numerica la quota di Pls e Mca attivi nella maggior parte delle Regioni italiane.
In totale sul territorio operano: 44.279 Mmg, 7.632 Pls e 14.290 Mca.
Questi dati si riferiscono agli incarichi professio-nali, potrebbero perciò essere viziati dalla com-presenza del medesimo professionista su più Asl. Globalmente le Asl hanno in organico per 100.000 residenti: 78 Mmg (valore variabile in un range tra 11 e 448 Mmg per le Asl considerate), 13 Pls (range 2-87) e 22 Mca (range 4-144).
A livello regionale, il numero di Mmg per 100.000 residenti varia dai 116 Mmg della Toscana ai 54 Mmg della Provincia di Bolzano (Figura 3). Medici di cure primarie e ricettario speciale: rispetto al numero di Mmg, Pls e Mca che nel periodo 2007-2008 hanno ritirato il ricettario speciale per la prescrizione dei farmaci analgesici oppiacei, so-no emerse le seguenti evidenze (Figura 4): In totale, per il biennio 2007-2008, hanno ritira-to il ricettario speciale per la prescrizione dei far-maci analgesici oppiacei 23.771 Mmg, 308 Pls e 1.627 Mca.
Rispetto ai valori medi (216 Mmg, 3 Pls, 17 Mca)
31
I Q U A D E R N ID I CO N T E S TO 4 4 . 2 7 9 M M G , 7 . 6 3 2 P LS e 1 4 .2 9 0 M CA . N u m e ro M e d io M M G (t ra A S L) M M G p e r 1 0 0 . 0 0 0 r e s i d e n t i 3 0 3 7 8 M in = 5 0 M a x = 1 3 5 2 M i n = 1 1 M a x = 4 4 8 N u m e ro M e d io P LS (t ra A S L) P L S p e r 1 0 0 . 0 0 0 r e s i d e n t i 5 3 1 3 M in = 2 M a x = 3 4 0 M i n = 2 M a x = 8 7 N u m e ro M e d io M CA (t ra A S L) M C A o g n i 1 0 0 . 0 0 0 r e s i d e n t i 1 0 2 2 5 M in =1 4 M a x= 8 3 6 M i n = 4 M a x = 1 4 4 M E D ICI D I CU R E P R IM A R IETASS O OV E R 7 5 ANNI S U P OP OLAZIONE R E S IDE NTE =1 2 % (M E DIA NA TAS SI ASL= 1 0 .3 % )
FIGURA 3 - Popolazione anziana e medici di cure primarie
calcolati tra le Asl rispondenti, esiste una forte va-riabilità, specialmente per quanto riguarda i Mmg. Rapportando i valori assoluti ai residenti emerge che, su 100.000 residenti, 42 Mmg (0,5 Pls e 2,9 Mca) hanno ritirato il ricettario speciale per la prescrizione dei farmaci analgesici nel biennio 2007-2008 (Figura 4).
Più significativi sono i tassi che valutano il rap-porto tra Medici di cure primarie che hanno ri-tirato il ricettario speciale ed il totale del perso-nale medico stimato per il biennio 2007-2008. Tali informazioni sono state calcolate su 110 Asl (41 missing) per il tasso relativo ai Mmg, su 105 Asl (46 missing) per il tasso relativo ai Pls e su 96 Asl (80 missing) per il tasso relativo ai Mca. L’analisi dei tassi (totale personale che ha ritirato il ricettario su totale personale medico, separata-mente per figura professionale) mostra che tali rapporti si attestano complessivamente attorno al 27% per i Mmg (tasso mediano 38%), mentre di-minuisce considerevolmente per i Pls (2%) e per i Mca (5,7%). Esiste comunque forte variabilità di questi tassi tra le Regioni in cui operano le Asl. Ad esempio il tasso che riguarda i Mmg varia da percentuali del 6% e 8% (Calabria e Puglia,
ri-spettivamente) a percentuali del 44% e 42% (per Friuli V.G. e Lombardia) (Figura 4).
Analizzando globalmente il personale medico, il numero complessivo di Mmg, Pls e Mca che ha prescritto almeno una ricetta con farmaci ATCN02A (oppioidi), all’interno del periodo 2007-2008, è pari a 25.164 prescrittori, con un dato medio Asl pari a 350 prescrittori (media-na=227 range 25-2.366 prescrittori). Rapporta-ti ai residenRapporta-ti, globalmente i daRapporta-ti mostrano 44 pre-scrittori ogni 100.000 residenti, valore variabile tra i 7 e gli 838 tra le 71 Asl che presentano dati validi (Figura 5).
Più significativo per l’interpretazione di tale di-mensione risulta essere il tasso relativo al totale dei prescrittori di farmaci ATCN02A (oppioidi), valutato sul totale del personale medico stimato per il biennio 2007-2008 (dato più robusto ri-spetto al totale del personale medico che ha riti-rato il ricettario dei farmaci oppiacei). Tale rap-porto si attesta ad un valore globale del 19.6% (su 71 Asl), mostrando che in sostanza un Medico di cure primarie su 5 ha prescritto almeno un
far-maco ATCN02A nel biennio in esame1.
Tale valore in realtà sconta situazioni di tassi
mol-32
I Q U A D E R N ID I V A R I A B I L I TÀ R E G I O N A L E ( TA S S O M M G ) CA L A B R I A = 6 % P U G L I A = 8 % F V G = 4 4 % L O M B A R D I A = 4 2 % B - 4 M M G TA S S O G LO B A L E = 2 7 % ( M E D I A N A ta s s i A S L = 3 8 % ) B - 5 P L S TA S S O G LO B A L E = 2 % ( M E D I A N A ta s s i A S L = 1, 8 % ) B - 6 M CA TA S S O G LO B A L E = 6 % ( M E D I A N A ta s s i A S L = 8 % ) *4 2 M M G ( 0 , 5 P L S e 2 , 9 M C A ) p e r 1 0 0 . 0 0 0 r e s i d e n t iFIGURA 4 - Medici di Cure Primarie e ritiro del ricettario speciale
1 Incrociando i dati con il questionario Centri, emerge che la percentuale di MMG che ha ritirato il ricettario speciale sul totale di MMG della Asl varia a seconda che nelle Aziende Sanitarie Locali siano presenti o meno dei Centri erogatori (25% e 29%, rispettivamente). Tale divario è ancora più marcato se si analizza, non solo i MMG, ma la percentuale di me-dici prescrittori (MMG+PLS+MCA) sul totale personale medico delle Asl: 30% nelle Asl in cui non esistono Centri e 18% per le Asl in cui esistono Centri sul territorio.
to bassi per alcune Asl (Sicilia, Calabria e Basili-cata) che sottostimano il dato italiano. In effetti, il valore mediano si attesta ben al di sopra (39%) grazie all’apporto di un gruppo di Asl localizza-te nella P.A. di Trento, Lombardia, Veneto e Valle d’Aosta.
Si registra, infatti, una contrapposizione piuttosto marcata tra le Regioni del Nord e Centro-Nord rispetto alle Regioni del Sud Italia. Infatti, Lom-bardia (49%), P.A. di Trento (56%), Veneto (33%), Emilia Romagna (27%) e Piemonte (27%) de-tengono il primato circa il rapporto tra profes-sionisti (Mmg, Pls, Mca) che hanno prescritto al-meno una ricetta di farmaci ATCN02A e il to-tale di professionisti in organico alle Asl. Basilica-ta, Calabria e Sicilia rappresentano, invece, le Re-gioni italiane associate alle minori percentuali di professionisti prescrittori (rispettivamente 7%, 6% e 4%). Questo dato, pur significativo ed affidabi-le, è stato calcolato su un numero di Asl ridotto, dovuto principalmente alla mancata compilazio-ne ed al tasso di non risposta, in alcuni casi piut-tosto elevato (Figura 5).
Ricette ATCN02A: tale sezione analizza il nume-ro di ricette per farmaci ATCN02A (oppioidi)
prescritte nel periodo 2007-2008. Specificamen-te, il numero complessivo di ricette per farmaci ATCN02A (oppioidi) prescritte dai Mmg, Pls, Mca nel biennio è stato di 3.071.8172.
All’interno delle Asl, indipendentemente dalla nu-merosità dei professionisti dotati di ricettario spe-ciale, sono state prescritte nel biennio in esame 5.429 ricette per farmaci oppioidi su 100.000 re-sidenti. Tale valore è fortemente sottostimato dal-la presenza di alcune Asl che riducono il tasso glo-bale. Considerando la mediana, emerge che co-me minimo il 50% delle Asl analizzate ha pre-scritto almeno 9.800 ricette (per 100.000 resi-denti) nel biennio 2007-2008 (Figura 6). Come parzialmente evidenziato, tali valori ri-assumono situazioni molto variabili sia tra le Asl (range 61-59.417 ricette su 100.000 residenti) sia a livello regionale (dalle 275 su 100.000 re-sidenti della Basilicata alle oltre 16.600 nelle Marche).
Infine, analizzando il rapporto tra numero di ri-cette prescritte e numero di prescrittori segnala-ti (per 61 Asl che presentano entrambi i dasegnala-ti), si evince che mediamente il singolo prescrittore ha prescritto 91 ricette relative a farmaci oppiacei nel biennio 2007-2008 (valore variabile nel
ran-33
I Q U A D E R N ID I • TA S S O P R E S C R IT T O R I D I F A R M A C I O P P IO I D I B A S ILICATA = 7 % CA LA B R IA = 6% S ICILIA = 4 %E MILIA ROM A GNA = 27 % V EN ETO = 3 3 % P IE MONTE = 2 7 % TRE NTO = 5 6 % LOMB A RDIA = 4 9 % Ta s s o g lo b a l e = 1 9 . 6 % 4 4 p re s c ri tt o ri ( M M G+ P LS + M CA ) o g n i 1 0 0 . 0 0 0 re s i d e n t i ( ra n g e 7 -3 8 3 ) • TA S S O P R E S C R IT T O R I D I F A R M A C I O P P IO I D I B A S ILICATA = 7 % CA LA B R IA = 6% S ICILIA = 4 %
E MILIA ROM A GNA = 27 % V EN ETO = 3 3 % P IE MONTE = 2 7 % TRE NTO = 5 6 % LOMB A RDIA = 4 9 % Ta s s o g lo b a l e = 1 9 . 6 % 4 4 p re s c ri tt o ri ( M M G+ P LS + M CA ) o g n i 1 0 0 . 0 0 0 re s i d e n t i ( ra n g e 7 -3 8 3 )
FIGURA 5 - Medici di cure primarie e prescrizione di farmaci oppiacei: tassi globali e tassi regionali
2 È importante segnalare che il dato relativo alle ricette per farmaci ATCN02A (oppioidi) prescritte dai MMG, PLS, MCA sottostima, seppur in misura limitata, il numero reale. Ciò è dovuto prioritariamente alla potenziale fornitura diretta di farmaci da parte delle Asl stesse.
ge 16-360 ricette). Anche a livello regionale tale dato mostra una discreta variabilità (200 ricette per prescrittore in Sicilia, 40 in Valle d’Aosta).
CURE DOMICILIARI PALLIATIVE ALL’INTERNO DELLE ASL
Nel 59% delle Asl esiste una rete di cure
palliati-ve costituita con provpalliati-vedimento formale, locale o regionale, con almeno i due principali setting assistenziali (Centri residenziali di cure palliati-ve/hospice e Assistenza domiciliare). Un’impor-tante premessa metodologica, necessaria per la corretta interpretazione dei dati, è relativa pro-prio al concetto di rete: occorre infatti
conside-34
I Q U A D E R N ID I B I E N N I O 2 0 0 7 – 2 0 0 8 3 . 0 7 1 . 8 1 7 N u m e r o C O M P L E S S I V O D I R I C E T T E - O P P I O I D I P R E S C R I T T E D A M M G , P L S e M C A 5 . 4 2 9 * N u m e r o M E D I O D I R I C E T T E - O P P I O I D I P R E S C R I T T E O G N I 1 0 0 . 0 0 0 R E S I D E N T I 9 . 8 0 0 N u m e r o M E D I A N O D I R I C E T T E - O P P I O I D I P R E S C R I T T E O G N I 1 0 0 . 0 0 0 R E S I D E N T IFIGURA 6 - Ricette prescritte di farmaci oppioidi ATCN02A
*Valore sottostimato non rappresentativo per poche Asl con tassi molto bassi
rare la possibilità che alcuni dei compilatori ab-biano assimilato la presenza territoriale dei due principali setting di cura alla presenza di una rete di cure palliative. Alla luce di ciò sembra corret-to valutare il dacorret-to (59%) come sovrastimante l’ef-fettivo status quo (Figura 7).
In ogni caso, anche in relazione alla presenza del-la rete di cure palliative, emerge una netta diffe-renziazione territoriale: il 41% delle Asl che non garantisce questo sistema di offerta si localizza pre-valentemente nel Sud Italia e nelle Isole (25 Asl). Situazioni di minore presenza di una rete di cu-re palliative si cu-registrano nelle Asl dell’Abruzzo (1 su 5), della Calabria (1 su 6), della Sardegna (2 su 8) e una totale assenza nelle due Asl della P.A. di Bolzano e della Valle d’Aosta. All’opposto, mag-giori prevalenze di Asl che prevedono reti di cu-re palliative si riscontrano nelle Asl del Piemon-te (11 su 12), del Friuli V.G. (5 su 6), dell’Umbria (3 su 4), dell’Emilia Romagna e della Toscana (8 su 11), oltre alle Asl uniche del Molise, delle Mar-che e della P.A. di Trento (Figura 7).
Analizzando tali risposte è interessante notare che anche all’interno della stessa Regione, le risposte sulla presenza/assenza della rete di cure palliative nelle varie Asl non necessariamente risultano uni-voche.
Centri erogatori segnalati: come descritto nella par-te iniziale dell’articolo, alle Asl è stato richiesto di indicare l’esistenza, il numero e la tipologia di Centri presenti sul territorio di competenza (ba-cino di utenza) eroganti cure palliative domici-liari (Figura 8).
Da un’analisi preliminare delle risposte ottenute emerge che, complessivamente, sono stati segna-lati dalle Asl 544 Centri. Di questi Centri, tutta-via, sono state fornite informazioni anagrafiche per una quota parziale, pari a 448 soggetti3. Quin-di, 96 Centri non vengono individuati dalle stes-se Asl per la compilazione del Q-Centri (Q-2). Sui 448 Centri contattabili (poiché si dispone-va della scheda anagrafica) ed effettidispone-vamente contattati, solamente 379 soggetti erogatori han-no partecipato all’indagine, compilando il Q-Centri (Q-2).
È importante osservare che all’interno di questo sottogruppo sono presenti unità di rilevazione eterogenee tra loro, che possono però essere assi-milate qualora vengano considerate come “Cen-tri erogatori di cure palliative domiciliari”. La va-rietà delle organizzazioni eroganti si concretizza nella coesistenza di Centri erogatori distrettuali, caratterizzati dalla presenza di singole équipe; real-tà aziendali pubbliche, che non dichiarano una
35
I Q U A D E R N ID I 5 4 4 C e n t r i s e g n a la t i d a l le A S L → → → 4 4 8 C e n t r i e f f e tt iv a m e n t e e s is te n t i• 3 1 2 CENTRI HA NNO E ROGATO CP DOMICILIA RI NEL 2008 • 2 8 CE NTRI NON HA NNO M A I EROGATO CP DOM ICILIA RI
• 2 9 CENTRI HANNO EROGATO CP DOM ICILIARI DOPO IL 200 8 O HANNO TE RM INATO PRIM A DEL 2008
• 1 0 CENTRI HA NNO EFFETTUATO L’ACCE SSO M A NON HA NNO COM P ILATO IL QUESTIONA RIO (e s is te s c h e d a a n a g ra fi c a in Q1) 3 7 9 C E N T R I I N D IV I D U A T I e CO N TA T TA B I L I H A N N O E F F E T T U ATO L’A C C E S S O A L Q U E S T I O N A R I O O N L I N E . D E I 3 7 9 C E N T R I : A NA L IS I DATI Q2
FIGURA 8 - Centri erogatori di cure palliative domiciliari
suddivisione di tipo distrettuale e che forniscono perciò dati aggregati; realtà del privato e del ter-zo settore che presentano caratteristiche non ne-cessariamente omogenee tra loro.
Dei 379 soggetti erogatori che hanno compilato il questionario, partecipando all’indagine, 312 si qualificano come Centri che hanno erogato cu-re palliative domiciliari nel 2008. Dei rimanenti: 28 non hanno mai erogato cure palliative, 29 han-no iniziato ad erogare cure palliative dopo il 2008 o hanno terminato prima del 2008 e 10 non han-no compilato il questionario (Figura 8).
Rispetto alla copertura garantita dai Centri sul territorio, una prima fondamentale dimensione analizzata è relativa al numero di Centri, dedica-ti e non, che operano sul territorio delle Asl; una seconda altrettanto importante dimensione va-luta invece, per ogni Asl, il rapporto tra numero di malati oncologici assistiti dai Centri e il baci-no di utenza potenziale all’interbaci-no della stessa (popolazione residente). Per questa specifica ana-lisi si rimanda alla sezione “Strumenti operativi Q-Asl (Q-1)”.
Per quanto concerne la tipologia dei soggetti ero-gatori (valutati sui soli 311 attivi nel 2008) si ri-scontra che:
■il 38,6% rientra nella categoria Centri Asl con équipe distrettuali non specificamente dedicate che erogano CP all’interno del modello ADI;
■il 25,1% sono Centri erogatori
accredita-ti/convenzionati privato profit/non profit con équipe specificamente dedicate alle CP domi-ciliari;
■il 19,3% sono Centri ospedalieri/Asl/hospice
pubblici che erogano specificamente e diretta-mente cure palliative domiciliari;
■il 7,7% sono Centri erogatori
accredita-ti/convenzionati privato profit/non profit sen-za équipe specificamente dedicate alle CP do-miciliari;
■il 6,8% sono Centri Asl in cui operano équipe
distrettuali specificamente dedicate alle CP do-miciliari;
■il 2,5% rientrano nella categoria Centro
ospe-daliero e/o hospice privato che eroga specifica-mente e direttaspecifica-mente CP domiciliari.
Complessivamente, quasi il 24% dei Centri se-gnalati si localizza in Regione Lombardia, il 13% in Emilia Romagna, mentre lo 0,6% in Valle d’Aosta.
Pertanto, sui 311 Centri di cui si conosce la ti-pologia:
■il 21,8% rappresenta Centri dedicati all’eroga-zione diretta di cure palliative domiciliari;
■il 31,9% sono Centri Asl di cure domiciliari che dispongono di équipe distrettuali, o di provider privati accreditati, specificamente dedicati;
■il 46,3%, invece, non dispone di équipe
dedi-cate.
Analizzando i dati in funzione della natura pub-blica o privata del Centro (valutati sui 311 sog-getti erogatori di cui si conosce la tipologia), emer-ge una prevalenza di servizi di tipo pubblico (64,6% pari a 201 Centri di cui il 40% dotati di équipe dedicate). I Centri “privati” sono il 35,4% dei Centri segnalati (110 Centri), di cui più di tre quarti (78%, pari a 86 Centri) con équipe dedi-cata.
Sempre rispetto alla copertura garantita dai Cen-tri sul territorio, dai dati emergono due interes-santi evidenze:
■in 26 Asl esistono globalmente 55 “altri”
sog-getti erogatori non definibili Centri, che nelle Asl erogano cure palliative domiciliari (18 di questi concentrati in un’unica Asl);
■in 20 Asl esistono 75 realtà territoriali (distret-ti) in cui le cure palliative non vengono eroga-te da Centri di riferimento (pubblici e/o pri-vati), ma esclusivamente dal Mmg. La quota maggiore si concentra nelle Regioni Campa-nia, Marche, Lazio e Lombardia nelle province di Napoli, Caserta, Ancona, Viterbo e Brescia (Figura 9).
Restringendo l’analisi alle sole Asl in cui non è presente una rete di cure palliative costituita con provvedimento formale, le zone territoriali
rela-36
I Q U A D E R N ID Itive ai distretti in cui le cure palliative non ven-gono erogate da Centri (erogate potenzialmente dai soli Mmg) coprono un bacino di utenza di 3.104.632 residenti (tale dato si riferisce all’inte-ro ammontare dei residenti nel bacino delle sud-dette Asl e non ai residenti dei distretti senza Cen-tri erogatori)4.
Cartella clinica: quasi il 77% delle Asl ha dichiara-to di richiedere una cartella clinica/scheda per la gestione delle cure palliative (con risposte
diffe-renti tra Asl anche all’interno della stessa Regio-ne). Sebbene in tutte le Regioni il numero di Asl che richiedono la cartella clinica per la gestione dei percorsi di cure palliative risulti superiore al numero di Asl che non lo fanno, in alcune Re-gioni (Liguria, Sicilia e Friuli V.G.) si osserva un minor utilizzo da parte delle Asl della cartella cli-nica (non prevista nella Asl della P.A. di Bolzano) (Figura 10).
Intensità assistenziale: solo il 38% utilizza tra gli indicatori di monitoraggio dell’intensità
assisten-37
I Q U A D E R N ID IFIGURA 9 - Altri soggetti erogatori e Asl sprovviste di Centri
In 26 asl esistono globalmente 55 “altri” soggetti erogatori non definibili centri che nelle Asl erogano cure palliative domiciliari (18 di questi concentrati in un’unica Asl).
In 20 Asl esistono globalmente 75 realtà territoriali (distretti) in cui le cure palliative non vengono erogate da centri di riferimento ma esclusivamente dai Mmg. La concentrazione maggiore nelle province di Napoli, Caserta, Ancona, Viterbo e Brescia
• AS L CHE RICHIE DONO L’UTILIZZO DELLA CARTELLA CLINICA / S CHE DA PER LA GESTIONE DELLE CURE PALLIATIVE DOM ICILIARI
7 7 %
• AS L CHE UTILIZZANO GLI INDICATORI PER IL M ONITORAGGIO DELL’ INTENS ITA’ AS S ISTE NZIALE DELLE CU RE PALLIATIVE DOMICILIARI
3 8 %
% ASL che utilizzan o Indicatori di Inte nsità a ssiste nzia le su ASL