Diabete di Tipo II
I benefici dell’attività fisica nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo II sono stati messi in evidenza in numerosi studi. È dimostrato infatti come un programma di attività fisica a lungo termine possa determinare una riduzio-
ne delle alterazioni metaboliche associate a tale patologia e una riduzione delle sue complicanze cardiovascolari. Mentre la sedentarietà è stata associa- ta ad un incremento di mortalità nei soggetti con diabete mellito tipo II(7), dall’altro lato, uno studio recente ha dimostrato che l’attività fisica determi- na una riduzione della mortalità cardiovascolare e globale in tali pazienti(8). Esercizio e controllo glicemico. Una meta-analisi di 14 trials ha dimostrato che l’esercizio fisico porta ad una riduzione dell’emoglobina glicosilata, e tale riduzione è indipendente dalle modificazioni del peso corporeo(9). Questi effetti a lungo termine sono dovuti all’adattamento della muscolatura schele- trica, al metabolismo epatico ed alla composizione corporea(10). Il glucosio si riduce dopo una singola seduta di esercizio e questo effetto a breve termine è verosimilmente secondario ad un aumento dell’uptake all’interno della muscolatura scheletrica(11). Le modificazioni della tolleranza glucidica e della sensibilità all’insulina sono correlate alla quantità di esercizio(12)e l’in- cremento dell’uptake del glucosio si verifica maggiormente nei muscoli alle- nati rispetto a quelli non allenati(10).
Esercizio e disfunzione ventricolare sinistra. Il diabete di tipo II si associa ad anormalità della funzione diastolica ventricolare sinistra(13). Valori eleva- ti di glicemia, anche se ad un livello inferiore rispetto a quello necessario per la diagnosi di diabete, risultano associati indipendentemente ad una riduzio- ne della funzione diastolica ventricolare sinistra(14). L’esercizio fisico sembra in grado di determinare un miglioramento della funzione diastolica in model- li animali(15) e nei soggetti con ipertensione arteriosa(16). Ci si può quindi aspettare che l’esercizio fisico possa migliorare la funzione diastolica anche nei soggetti affetti da diabete mellito tipo II, anche se sono necessari ulterio- ri studi per confermare tale ipotesi.
Esercizio e funzione endoteliale. La disfunzione endoteliale è una condizione frequente nei soggetti con diabete mellito tipo II e nei soggetti pre-diabeti- ci(17,18). La ridotta vasodilatazione endoteliale a livello delle arterie corona- rie e del microcircolo contribuisce all’ischemia miocardica. È stato dimostra- to che l’esercizio fisico riduce i difetti di perfusione miocardica nei pazienti con malattia coronarica, anche in assenza di una regressione significativa della placca aterosclerotica e questo sembra derivare proprio da un migliora- mento della funzione endoteliale(19). Gli studi che hanno utilizzato la vasodi-
latazione reattiva iperemica dell’arteria brachiale come indice di funzione endoteliale, hanno mostrato che l’esercizio fisico migliora la funzione endo- teliale nei soggetti con diabete mellito tipo II così come nei soggetti con sin- drome metabolica(20,21). Il miglioramento della funzione endoteliale indotto dall’esercizio sembra essere secondario all’aumento dello stress di parete, il quale porta ad un aumento della liberazione di ossido nitrico endotelio-dipen- dente, inducendo il rilasciamento della muscolatura liscia e quindi la vasodi- latazione.
Esercizio ed obesità. L’obesità, in particolare il grasso intra-addominale, è associata all’insulino-resistenza, all’intolleranza glucidica ed al diabete mel- lito. In uno studio recente è stato dimostrato che l’esercizio fisico determina una modesta riduzione del peso corporeo, ma una considerevole riduzione del grasso intra-addominale(22). Inoltre, l’esercizio fisico comporta un miglioramento della composizione corporea, come dimostrato da un altro studio, nel quale, dopo 6 mesi di esercizio di resistenza si verificava una ridu- zione della percentuale corporea di grassi ed un incremento della massa magra, senza alterazioni del peso corporeo.
Nei soggetti obesi si ha un incremento dei livelli di proteina C reattiva (PCR)(23)ed il tessuto adiposo è un importante fonte di citochine, le quali con- tribuiscono all’infiammazione vascolare e sistemica(24). Questo comporta disfunzione endoteliale, aumento del rischio di aterosclerosi ed insulino-resi- stenza. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che i livelli di PCR sono asso- ciati con diverse componenti della sindrome metabolica(25) e sono predittori del rischio di evoluzione in diabete mellito tipo II(26). L’esercizio fisico, poi- ché influisce sul peso corporeo, ed in particolare sulla quantità di grasso, porta ad una riduzione degli indici di infiammazione.
Esercizio e prevenzione del diabete tipo II. Diversi studi hanno dimostrato che l’attività fisica, come parte di un cambiamento dello stile di vita riguar- dante anche le abitudini alimentari, la riduzione del peso corporeo, l’elimina- zione dell’abitudine al fumo, può essere utile nel prevenire o ritardare l’in- sorgenza di diabete mellito tipo II(27-29).
Raccomandazioni. Bisogna sottolineare che la presenza di elevati livelli di insulina, dovuti a somministrazione esogena, può determinare un’attenuazio- ne o addirittura prevenire l’aumentata mobilizzazione del glucosio e degli
altri substrati associata all’esercizio e portare quindi ad una condizione di ipoglicemia. Questo è quello che può verificarsi nei pazienti con diabete mel- lito tipo II in trattamento con insulina o sulfaniluree. Per tale motivo, i sog- getti diabetici, prima di intraprendere un programma di esercizio fisico, andrebbero sottoposti ad una dettagliata valutazione medica che vada a valu- tare, oltre alla presenza di complicanze micro e macrovascolari che potreb- bero essere peggiorate dall’esercizio fisico, anche il controllo metabolico(36).
Diabete di Tipo I
Nei diabetici tipo I l’attività fisica migliora il profilo lipidico, riduce la pres- sione arteriosa ed in generale influisce positivamente sul sistema cardiova- scolare. Tuttavia, diversi sono gli studi che non sono riusciti a dimostrare un effetto indipendente dell’attività fisica sul miglioramento del controllo glice- mico nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo I.
Tutti i tipi di attività fisica, comprese le attività competitive possono essere svolte da soggetti affetti da diabete mellito di tipo I, che non manifestano complicanze e che hanno un buon controllo dei valori glicemici. L’ipoglicemia che può manifestarsi durante, immediatamente dopo o diverse ore dopo l’attività fisica, può essere evitata tramite un corretto uso della tera- pia insulinica. Questo richiede da parte del paziente un’adeguata conoscenza della risposta ormonale e metabolica individuale ed una buona abilità di auto- gestione.
In generale, per regolare la risposta glicemica durante esercizio fisico, è utile seguire alcune indicazioni:
1- buon controllo metabolico prima di iniziare un regime di attività fisica; 2- monitorare i livelli di glucosio ematico prima e dopo l’attività fisica; 3- assumere alimenti (carboidrati) durante attività fisica prolungata.
Ci sono poi ulteriori problemi legati all’età del soggetto: i bambini, ad esem- pio, presentano una grande variabilità dei valori glicemici, pertanto è richiesta un’assistenza da parte di genitori, insegnanti ed istruttori. Negli adolescenti, invece, i cambiamenti ormonali possono contribuire a rendere difficoltoso il controllo glicemico. Nonostante ciò, è chiaro che con le dovute istruzioni sul- l’autogestione della terapia e sul trattamento delle crisi ipoglicemiche, l’atti- vità fisica è utile e sicura in tutti i soggetti affetti da diabete mellito tipo I(30).