La diagnosi organizzativa fa sì che si prenda coscienza della situazione attuale del contesto organizzativo sottoposto ad analisi e sia un punto di partenza verso prospettive future di performance migliori. Inoltre, è possibile rilevare la percezione soggettiva e condivisa della propria realtà lavorativa osservando i soggetti che la compongono e le loro attività attraverso un’indagine conoscitiva utilizzando lo strumento del questionario.
La volontà di proporre una proposta di miglioramento emerge da una personale precedente esperienza professionale. Aver vissuto l’esperienza di essere un’infermiera erogatrice di assistenza di presa in carico del paziente, mi ha fatto rendere subito conto quale fosse la lacuna nell’organizzazione della professione infermieristica dell’U.O.C. presa in esame, ovvero la carenza di assistenza per obiettivi e la prevalenza di assistenza per compiti. Del resto è lo stesso profilo professionale ad identificare la responsabilità all’infermiere di agire per raggiungere degli obiettivi prefissati (Decreto 14 settembre 1994, n. 739).
Dal termine personalizzare, ossia adattare alle necessità di una persona, si deduce quanto sia fondamentale che la personalizzazione sia garantita anche dall’assistenza infermieristica, concepirla e praticarla, quindi, come attività rivolta alla persona intesa nella sua totalità ed unicità e nella sua peculiare esperienza di malato.
La personalizzazione dell’assistenza ha inizio con la pianificazione assistenziale, strutturata insieme al paziente e rendendo partecipi le persone a lui significative; non tralasciare l’aspetto relazionale fa in modo che emergano non solo le problematiche cliniche ma anche le psico-sociali, spesso trascurate nelle unità di degenza e che trovano successivamente visibilità al momento della dimissione.
Implementare un nuovo modello organizzativo di erogazione dell’assistenza può essere lo strumento attraverso il quale gli infermieri vengano stimolati a riflette sui principi fondamentali della professione e sul contesto che li circonda, a prendere coscienza della loro responsabilità e autonomia ed acquisire un ruolo fondamentale all’interno dell’équipe assistenziale.
60 Lo sviluppo di un nuovo modello di assistenza nasce dalla profonda convinzione che il modello organizzativo di tipo funzionale sia pensato e progettato secondo una logica industrializzata del processo, non in grado di sostenere appieno interventi infermieristici responsabili, consapevoli e rivolti all’ottenimento del massimo livello di soddisfazione della persona e dei suoi familiari (Magon G., e Suardi T., 2013). In questo progetto di tesi, attraverso la somministrazione del questionario, in forma anonima, vorremmo fare un’indagine sulla soddisfazione di alcuni aspetti dell’attività lavorativa del personale infermieristico e identificare eventuali criticità che possano essere superate attraverso l’implementazione di un significativo cambiamento di organizzazione infermieristica.
Lo scopo è affidare un ruolo attivo all’infermiere nel guidare la persona nel suo percorso terapeutico-assistenziale attraverso l’attuazione delle proprie conoscenze teoriche e competenze pratiche. La competenza è correlata all’obbligo dell’infermiere di agire in sicurezza e per la sicurezza del paziente, come cita la Legge n. 24/2017, detta Legge Gelli, art.1, c.1 la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività.
61 Diagramma di Ishikawa
Attraverso il diagramma di Ishikawa (figura 4) è possibile individuare gli aspetti che hanno consolidato la metodologia di lavoro per compiti attuata in reparto.
Il diagramma è stato costruito tenendo conto anche delle risposte fornite dal personale infermieristico al questionario di soddisfazione, abbiamo dunque:
Figura 4 – Diagramma di Ishikawa
Livello di responsabilità (domanda n.28)
Insoddisfazione dovuta a scarsa possibilità di dare il
proprio contribuito alla soluzione di problemi lavorativi (domanda n.29) Insoddisfazione dovuta a scarsa partecipazione a decisioni organizzative (domanda n.30) Metodologia assistenziale per compiti (domanda n.15) Compiti definiti: maggiore velocità d’esecuzione ed una migliore manualità della tecnica Responsabilità condivisa Scarsa integrazione
con altre figure professionali
62 4.1 Modelli di organizzazione infermieristica centrati sui pazienti
Una revisione della letteratura è stata essenziale per valutare l’efficacia dei diversi sistemi organizzativi di erogazione di assistenza infermieristica focalizzati sul paziente e individuare il primary nursing come modello di intervento di miglioramento organizzativo. I modelli più descritti in letteratura scientifica sono:
patient focused care o assistenza centrata sul paziente; functional nursing o assistenza per compiti;
team nursing o per piccole équipe;
primary nursing o assistenza con infermiere referente.
Un modello di assistenza efficace, calato nell’U.O.C. oggetto di esame, è indispensabile non solo per garantire una migliore assistenza di presa in carico centrata sull’utente, ma per consentire all’infermiere di agire in sicurezza.
Ci sono studi in letteratura che mettono in evidenza come l’organizzazione di lavoro degli infermieri e come essi stessi forniscono le cure rappresentino fattori determinanti i risultati dei pazienti negli ospedali (Henneman, E.A. e Gawlinski, A. 2004; Kurtzman, E.T., 2010), in termini sia di soddisfazione (Laakso, S. e Routasalo, P., 2001), sia di esiti infermieristici (Carabetta, M., Lombardo, K., e Kline, N. E. 2013; Cropley, S., 2012; Korhonen, A. e Kangasniemi, M., 2013).
Nel modello organizzativo di tipo funzionale e nel modello per piccole équipe si tende a scomporre l'attività assistenziale in compiti che vengono poi affidati a componenti meno esperti del team assistenziale presenti in turno. La frammentazione dell’assistenza organizzata secondo questi modelli determina una serie di situazioni in grado di occultare la professionalità degli operatori e aumentare la complessità nella relazione e nella comunicazione tra infermiere, paziente e care giver (Magon G., e Suardi T., 2013).
Attraverso il rispetto dei principi di continuità assistenziale e delle relazioni terapeutiche infermiere-paziente, il modello infermieristico primario ha dimostrato il suo successo nell'aumentare sia la soddisfazione del paziente sia la soddisfazione del lavoro infermieristico ed è stato implicato nel ridurre il turnover del personale (Butler, M., Collins, R., Drennan, J., Halligan, P., O’Mathúna, D. P., Schultz, T. J. et al. 2011;
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Carabetta, M., Lombardo, K., e Kline, N. E. 2013; Jost, S. G., Bonnell, M., Chacko, S. J., e Parkinson, D. L. 2010; Korhonen, A. e Kangasniemi, M., 2013).
La presa in carico del paziente rappresenta un approccio innovativo alla pianificazione, all’erogazione e alla valutazione dell'assistenza sanitaria basata su partnership reciprocamente vantaggiose per gli operatori sanitari, i pazienti e le famiglie. Si sostanzia fondamentalmente nell’assistenza centrata sul paziente in cui è indispensabile favorire il riconoscimento del paziente come persona, non come un utilizzatore dei servizi sanitari, e la comunicazione come un processo di interazione che dà origine ad una relazione significativa fra tutti i componenti del percorso clinico- assistenziale.
4.1.1 Patient Focused Care
La cura focalizzata sul paziente (PFC) è un modello reso popolare durante l'era di reingegnerizzazione ospedaliera degli anni '90 (McManus, S.M. e Pearson J.V. 2003). Nel documento Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (2001), l’Institute of Medicine individua l’assistenza centrata sul paziente come uno dei fattori chiave per migliorare i moderni sistemi sanitari e individua quattro elementi che la definiscono:
1. un’assistenza compassionevole ed empatica, in grado di rispondere ai bisogni del paziente nel rispetto dei suoi valori e delle sue preferenze;
2. il coordinamento delle cure, affinché gli eventi legati alla salute siano percepiti come coerenti ed integrati tra loro;
3. l’informazione, la comunicazione e l’educazione, dimensioni che si fondano su una visione della persona come unica responsabile della propria esistenza e della sua continua evoluzione;
4. il confort che deriva dall’organizzazione di tempi e spazi a misura di uomo; ad esempio i colori, gli arredi, i luoghi, i ritmi sono espressioni di un ospedale che esprime l’attenzione alla persona anche attraverso l’armonia di un ambiente intenzionalmente pensato per l’uomo, dove c’è posto e tempo per le relazioni e dove anche la famiglia trova il suo spazio per essere supportata da adeguate iniziative di sostegno e di cura e per essere consapevolmente coinvolta nell’assistenza al paziente.
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Gerteis, M., Edgman-Levitan, S., Daley, J. e Delbanco, T. (1993) hanno identificato la percezione del paziente come un importante elemento della qualità delle cure e hanno considerato il rispetto per l’individualità del paziente e la comunicazione tra curante e paziente come condizioni essenziali per una cura centrata sul paziente. Questo modello è stato disegnato per migliorare la qualità dell’assistenza, creare un ambiente di lavoro stimolante che favorisca la permanenza degli operatori e che riduca i costi (Myers, S., 1998).
In ambito internazionale, le esperienze di cura focalizzata sul paziente hanno fornito risultati incoraggianti in termini di outcomes di salute soggettivi ed oggettivi (Hobbs,
J.L. 2008; Mead, N. e Bower, P. 2000; Epstein, R.M., Fiscella, K., Lesser, C.S. et al.
2010). In particolare, sembrano favorire la soddisfazione del paziente, la diminuzione della durata media di degenza con conseguente riduzione dei costi per l’assistenza sanitaria (Jayadevappa, R. e Chhatre, S., 2011).
Ulteriori recenti ricerche hanno dimostrato che questa assistenza determini la diminuzione della mortalità (Meterko, M., Wright, S., Lin, H., Lowy, E. e Cleary, P.D. 2010), minori errori terapeutici, minori tassi di infezione, cure cliniche migliorate (Jha, A.K., Orav, E.J., Zheng, J. e Epstein, A.M. 2008); gli studi dimostrano che quando gli operatori sanitari, i pazienti e le famiglie lavorano in partnership, la qualità e la sicurezza dell'assistenza sanitaria aumenta, i costi diminuiscono e aumenta la soddisfazione del professionista e del paziente (Stewart, M., Brown, J., Donner, A., McWhinney, I., Oates, J., Weston, W., et al. 2000; International Alliance of Patients' Organizations, 2007; Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2008). Aumentare la soddisfazione dei pazienti attraverso approcci centrati sul paziente incrementa anche la soddisfazione dei dipendenti, e questa, a sua volta, migliora i tassi di ritenzione dei dipendenti (Charmel, P. e Frampton, S. 2008). Secondo Charmel e Frampton il legame tra soddisfazione del paziente e soddisfazione dei dipendenti si riflette nella filosofia fondamentale della cura centrata sul paziente: l'importanza dello staff che si prende cura di sé stesso in modo che possa prendersi cura del proprio paziente.
Con la sua attenzione ai bisogni individuali, il timore era che l’assistenza centrata sul paziente potesse essere in contrasto con un approccio basato sull’evidenza, che tende a concentrarsi sulle popolazioni. Fortunatamente, questo dibattito è stato sospeso; i
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sostenitori della medicina basata sull'evidenza ora accettano che un buon risultato deve essere definito in termini di ciò che è significativo e prezioso per il singolo paziente (Guyatt, G., Montori, V., Devereaux, P.J., Schünemann, H. e Bhandari M. 2004). Nella cura dei pazienti in condizioni croniche, gli studi indicano che gli approcci centrati sul paziente possono aumentare l'impegno del paziente a gestire la malattia, migliorare la qualità della vita e ridurre i tassi di frequenza ospedaliera (Stewart, M., Brown, J., Donner, A., McWhinney, I., Oates, J., Weston, W., et al. 2000; Stewart, M., 2001; Bauman, A., Fardy, H. e Harris, P. 2003).
4.1.2 Modello di assistenza per compiti
Si è affermato soprattutto durante la seconda guerra mondiale, negli anni ’40, in un periodo in cui la richiesta di assistenza ai pazienti ha superato la presenza di infermieri. Questo modello assistenziale è centrato sul compito e ogni infermiere ne è incaricato di uno specifico: ad esempio, l’igiene, la somministrazione della terapia o il cambio delle medicazioni. In genere, un infermiere capo turno (o il coordinatore) assegna i compiti da eseguire in base alle abilità, gli infermieri in questo modo diventano molto competenti in quello che fanno (Krapohl, G.L. e Larson, E. 1996).
Con questo tipo di organizzazione se da una parte permette di acquisire una maggiore velocità d’esecuzione ed una migliore manualità della tecnica, dall’altra comporta una maggiore facilità nel commettere errori, escludendo a priori la centralità della persona, concentrandosi sull’attività e non sull’obiettivo avendo così una visione approssimativa dell’individuo e non una visione globale.
Una così rigida e netta divisione dei compiti portano all’insoddisfazione del paziente (Archibong, U. 1999), aumenta la frammentazione delle cure e non incoraggia la motivazione del personale (Marram, G.D., Barrett, M.W. e Bevis, E.O. 1979), di fatto, non ha più la soddisfazione di vedere i risultati dell’assistenza globale al suo paziente, di vedere qualcosa fatto dall’inizio alla fine. Gli svantaggi maggiori di questo modello sono la mancata continuità assistenziale, l’assenza di una visione globale del paziente con la possibilità che l’assistenza possa diventare meccanica.
66 4.1.3 Modello di assistenza per piccole equipe
Nato negli anni ’50, si basa sulla pianificazione e attuazione degli obiettivi assistenziali attraverso il lavoro in team. Un team è composto da diversi operatori sanitari che lavorano in ruoli separati ma complementari per svolgere attività di cura rivolte al paziente (Mayo, A., 2001). Ogni professionista, utilizzando le proprie potenzialità e capacità, ha la possibilità di vedere realizzato il suo suggerimento, sentendosi così più soddisfatto e motivato a prestare un’assistenza migliore.
Un infermiere qualificato ed esperto, il cosiddetto team leader, guida un’equipe composta da altri infermieri ed operatori di supporto per fornire assistenza totale a un gruppo di pazienti assegnato (Sherman,1990). Il team leader elabora i piani di assistenza, coordina il gruppo e lavora anche sul paziente; risolve i problemi in collaborazione con i medici e altri operatori ed assiste l’equipe nel valutare l’efficacia dell’assistenza. Il vantaggio di questo modello è la collaborazione tra componenti del gruppo (Shukla, R.K., 1984). Può risparmiare inoltre costi e risorse umane quando il rapporto tra chi fornisce le cure per i pazienti è basso (Archibong, U. 1999).
Sebbene l'assistenza infermieristica di gruppo sia stata implementata nel tentativo di aumentare l'efficienza e l'efficacia dei costi, è stata critica come strettamente orientata al compito, aumentando la frammentazione delle cure e riducendo la quantità di cure infermieristiche dirette fornite dal professionista (Sherman, R., 1990, Krapohl, G.L. e Larson, E. 1996). Dal punto di vista del paziente, la distribuzione del lavoro fra chi rilevava i parametri, chi somministrava la terapia e chi provvede all’igiene, gli richiedeva di relazionarsi con più membri del gruppo durante ognuno dei tre turni giornalieri. I pazienti che richiedono un’assistenza personalizzata si rendono subito
conto che i loro bisogni assistenziali “interrompono” importanti compiti lavorativi. La frammentazione dell’assistenza, conseguente ad una metodologia basata sull’assegnazione dei compiti, produceva il problema della complessità dei canali comunicativi derivante dal passaggio delle consegne fra il coordinatore e il team leader e fra quest’ultimo e i membri del gruppo ad inizio turno, il processo diveniva inverso alla fine del turno. Le informazioni sulla condizione del paziente erano così filtrate da più persone e quindi da più valutazioni soggettive prima di diventare dati utilizzabili da coloro che avrebbero garantito assistenza diretta al paziente.
67 Un ulteriore limite di questo modello è la responsabilità condivisa in relazione alla realizzazione delle attività di assistenza. La responsabilità condivisa significava che se qualcosa non veniva eseguito nessuno poteva essere biasimato e quindi corrispondeva a nessuna responsabilità (Manthey, M., 2008).
68 CAPITOLO 5