Analisi Organizzativa Sistemica dell’Unità Operativa Complessa Cardiologia e Medicina Cardiovascolare e Proposta di Riorganizzazione Infermieristica verso un Modello di Erogazione di Assistenza Personalizzata

UNIVERSITA’ DI PISA Scuola di Medicina

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia

CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE

Presidente: prof. Lorenzo Ghiadoni

“Analisi Organizzativa Sistemica dell’Unità Operativa Complessa Cardiologia e Medicina Cardiovascolare e Proposta di Riorganizzazione Infermieristica verso un Modello di Erogazione di Assistenza Personalizzata”

Relatore

Prof. Claudia CALDERINI

Candidato Maria Giuseppina PACI

1

INDICE

IL MODELLO DI ANALISI SISTEMICA 16

2.1 Analisi sistemica alle realtà organizzative 16

2.2 La struttura di base 18

2.3 I sistemi operativi 21

2.4 I processi sociali 23

2.5 Analisi sistemica: strumento di diagnosi organizzativa 25

CAPITOLO 3

ANALISI ORGANIZZATIVA SISTEMICA

DELL’U.O.C. CARDIOLOGIA E MEDICINA CARDIOVASCOLARE 27 Fondazione Toscana Gabriele Monasterio – Contesto di riferimento 27

3.1 Fattori in entrata 31

3.1.1 Popolazione afferente 31

3.1.2 Bisogni della popolazione afferente 31

3.1.3 Risorse economiche 32

3.1.4 Risorse umane 33

2

3.1.6 Tecnologia 34

3.1.7 Tempo 35

3.1.8 Legislazione e regolamenti per la gestione dell’attività 36

3.2 Struttura di base 37

3.2.1 Divisione gerarchica e funzionale 37

3.2.2 Divisione degli spazi fisici 38

3.2.3 Divisione organico 39

3.2.4 Risorse tecnologiche e dispositivi medici 40

3.3 Meccanismi operativi 41

3.3.1 Criteri di decisione 41

3.3.2 Metodoufficiale di lavoro 41

3.3.3 Sistema informativo 42

3.3.4 Criteri di valutazione e controllo 44

3.3.5 Criteri d’uso delle risorse tecnologiche, dispositivi medici e prodotti

farmaceutici 47

3.4 Processi Sociali 48

3.4.1. Accettazione, rifiuto, compensazione, stili di leadership 48

3.5 Servizi in uscita 53

3.5.1 Prestazioni erogate 53

3.5.2 Aree strategiche di interventi 56

3.5.3. Sviluppo professionale 57

3.5.4. Soddisfazione dell’utenza 57

CAPITOLO 4

DIAGNOSI ORGANIZZATIVA 59

Diagramma di Ishikawa 61

4.1 Modelli di organizzazione infermieristica centrati sui pazienti 62

4.1.1 Patient Focused Care 63

4.1.2 Modello di assistenza per compiti 65

3 CAPITOLO 5

PROPOSTA DI MIGLIORAMENTO 68

5.1 Il primary nursing 68

5.1.1 risultati assistenziali del primary nursing 72

5.1.2 Implementazione del primary nursing 74

5.1.3 Documentazione dell’assistenza infermieristica 75

CONCLUSIONI 80

BIBLIOGRAFIA 82

Allegato 1. Planimetria del presidio San Cataldo 94

4 INTRODUZIONE

Il questo elaborato è stata effettuata un’analisi organizzativa dell’Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Cardiologia e Medicina Cardiovascolare della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio (FTGM), presso il presidio San Cataldo di Pisa, utilizzando il modello di analisi sistemica allo scopo di intervenire sull’organizzazione del reparto di degenza per individuare le eventuali criticità presenti e migliorarne il funzionamento; tale strumento prende in considerazione tutti i fattori in gioco dell’organizzazione per mettere a fuoco i più rilevanti rapporti causa/effetto fra di essi.

Attraverso un approccio sistemico è possibile, dunque, giungere ad una visione globale dei legami esistenti tra gli elementi del sistema e tra il sistema e il proprio contesto per verificarne la congruenza. L’apertura più o meno ampia del sistema organizzativo in esame verso il contesto esterno di appartenenza si esprime attraverso un flusso in ingresso di fattori (inputs) e un flusso in uscita di beni/servizi (outputs); tale apertura fa sì che l’organizzazione influenzi e sia, a sua volta, influenzata dal contesto che la circonda. Poiché i fattori in ingresso e i servizi in uscita sono i punti di contatto del sistema con l’esterno, per condurre una buona analisi organizzativa è importante tenere conto non solo del funzionamento del sistema, ma anche di come esso fronteggia la complessità e il funzionamento dei fattori in ingresso e la complessità di erogazione dei servizi in uscita. Questi due ultimi elementi influenzano poi indirettamente l’intero ambiente interno, sia in senso positivo, rappresentando delle opportunità, sia in senso negativo, rappresentando invece degli ostacoli all’attività del sistema.

Partendo dal presupposto che la qualità del servizio offerto alle persone è fortemente influenzata dalla qualità organizzativa del servizio stesso, il ruolo dell’analisi sistemica è offrire appunto visibilità del dettaglio organizzativo per una maggiore visione dell’insieme, dell’intero sistema.

L’analisi, elaborata in questa tesi, si focalizzerà sull’intero sistema dell’U.O.C. e del suo Ente di appartenenza, attraverso una lettura della struttura di base, dei meccanismi operativi e dei processi sociali che ruotano intorno alla gestione degli strumenti e delle

5 attività proprie del sistema in esame e ai professionisti che utilizzano quegli strumenti per svolgere qualitativamente i servizi offerti all’utenza.

L’analisi ha rilevato un ottimo sistema organizzato e regolamentato da numerosi documenti e istruzioni operative tali da renderlo un presidio ospedaliero di alta specialità per la cura delle patologie cardiopolmonari in grado, dunque, di assicurare l’ottimale erogazione delle prestazioni sanitarie con un approccio multidisciplinare che pone il paziente al centro del percorso di diagnosi e cura; dal punto di vista dell’organizzazione dell’attività infermieristica rimane un gap da colmare, ovvero implementare una nuova modalità di erogazione dell’assistenza che includa l’utilizzo delle conoscenze acquisite e conseguentemente delle abilità ad esse collegate come l’autonomia decisionale e la responsabilità assistenziale, prerogative consolidate della professione di infermiere.

Il modello organizzativo di erogazione di assistenza, tuttora attuato in reparto, è in cosiddetto modello per compiti o functional nursing, si sviluppa attorno agli anni 30-40 negli Stati Uniti in un contesto dominato ancora dal modello biomedico, in cui l’infermiere veniva formato come assistente del medico con mansioni prettamente tecniche. Questo modello porta con sé degli svantaggi e i maggiori sono caratterizzati dalla mancata continuità assistenziale e dall’assenza di una visione globale del paziente con la conseguenza che l’assistenza diventi meccanica; un approccio orientato al compito ed una comunicazione inappropriata porterebbero certamente ad un’assistenza frammentata ed all’insoddisfazione del paziente (Archibong, U., 1999); tale modello verrà contrapposto al primary nursing sviluppatosi a partire dagli anni settanta come alternativa all’assistenza infermieristica funzionale e come un modo per migliorare la qualità dell’assistenza e il livello professionale degli infermieri. Il modello consente la continuità assistenziale tra turni e l’assistenza prestata da un solo infermiere può ridurre i ritardi terapeutici, esaltare il rapporto paziente-infermiere poiché i pazienti assistiti, secondo tale modello, riescono ad identificare un infermiere come il loro referente e sentirsi più soddisfatti (Thomas, L., McColl, E., Priest. J. e Bond. S.1996).

6 CAPITOLO 1

IL SISTEMA AZIENDA

L’azienda è un’organizzazione costituita da persone e beni, che mira al conseguimento di un determinato fine economico o ad assicurare un servizio (Conte, V., 2002).

Le aziende presentano alcuni elementi costitutivi quali persone, procedure, tecnologie, relazioni, energie, conoscenze e sono caratterizzate da legami interni fra tali elementi ed esterni fra l’azienda e l’ambiente che la circonda. Questo insieme coordinato di elementi costituisce un sistema, ossia un insieme di elementi interrelati e interagenti in un contesto dinamico ciascuno dei quali incaricato di svolgere una determinata funzione per il raggiungimento di uno scopo comune.

Un sistema organizzato non è isolato, ma si trova ad agire in un determinato ambiente, costituito da altri sistemi organizzati.

L’azienda è un sistema sociale aperto il cui funzionamento viene influenzato dall’ambiente esterno nel quale opera: difatti le risorse materiali ed umane di cui l’azienda ha bisogno provengono dall’ambiente esterno, mentre i prodotti o i servizi da essa ottenuti vengono ceduti all’esterno al termine della produzione interna. Gli elementi dell’ambiente che entrano nel sistema sono definiti input e possono essere rappresentati da materie prime, risorse finanziarie, forza lavoro, informazioni, ecc.; il sistema, a sua volta, utilizza gli input per produrre gli output, ossia i beni ed i servizi prodotti da cedere all’ambiente, le innovazioni tecnologiche, i mutamenti della struttura sociale, le influenze sui rapporti di potere, i modelli culturali.

In un sistema così organizzato, se modifica un elemento interno si mette in moto un meccanismo di regolamentazione che consente al sistema stesso di ricercare il suo equilibrio dinamico; se un nuovo input viene acquisito dal sistema, questo si deve adattare in modo da riportare l’equilibrio interno, ciò comporta, di conseguenza, una modifica anche degli output.

Si può affermare che la natura e l’estensione delle attività aziendali e gli stessi obiettivi da raggiungere sono determinati dalla natura e dalla struttura delle interrelazioni che l’azienda intrattiene con l’ambiente. L’ambiente può essere definito come l’insieme

7 dei fattori e dei fenomeni esterni all’azienda che ne influenzano significativamente la struttura e la dinamica.

1.2 Organizzazione di un sistema

Nella sua accezione generale l’organizzazione è un raggruppamento sociale dotato di una struttura interna differenziata e orientata al perseguimento di scopi specifici ed allo svolgimento di compiti ben definiti (Mayntz).

Le caratteristiche essenziali presenti in ogni forma di organizzazione sono:

 la presenza di uno o più centri di potere con funzione di controllo e direzione del lavoro per soddisfare esigenze di efficienza;

 il coordinamento di tutte le attività specializzate che danno vita all’attività aziendale nel suo complesso;

 la suddivisione del lavoro, del potere e delle responsabilità finalizzata al perseguimento degli scopi prefissati;

 la sostituibilità del personale qualora si mostri inadeguato o inefficiente.

L’organizzazione è vista come un sistema; un sistema è un insieme di elementi interagenti, cioè sia le persone sia le unità organizzative dipendono gli uni dagli altri, i quali ottengono input dall’ambiente (dipendenti, materie prime e altre risorse fisiche, informazioni e risorse finanziarie), li trasformano e restituiscono output all’ambiente esterno (prodotti e servizi destinati ai propri clienti/utenti; soddisfazione del personale).

L’organizzazione è considerata uno dei sottosistemi in cui può essere scomposto il sistema aziendale. La sua interazione con il sottosistema gestionale dà origine al più ampio sottosistema operativo, mentre le relazioni tra quest’ultimo e il sottosistema informativo compongono il sistema azienda.

L’esame degli elementi che costituiscono il sottosistema organizzativo comporta una preliminare distinzione fra le attività che riguardano l’intera vita aziendale e quelle che riguardano specifici settori della stessa. Nel primo gruppo rientrano tutte le problematiche di natura strategica che si pongono in sede d’impianto o di ristrutturazione dell’azienda; in particolare si operano scelte relative all’elaborazione di un piano volto a valutare la convenienza economica e la possibilità finanziaria, alla

8 localizzazione geografica esterna e al lay-out interno, alla veste giuridica da assumere, alla dimensione più conveniente da dare all’azienda.

Appartengono al secondo gruppo problemi organizzativi come il rapporto fra le funzioni delineate e le persone che debbono esplicarle; la costituzione degli uffici e i meccanismi di coordinamento fra azioni, funzioni, uffici e servizi.

L’attività di organizzazione, in ambito aziendale, è dunque l’insieme dei criteri di divisione e di specializzazione del lavoro tra le persone che ne fanno parte e nasce dall’esigenza di razionalizzare e coordinare i singoli elementi al fine di raggiungere più facilmente l’obiettivo prefissato, diventa necessario individuare le relazioni ottimali tra uomini e uomini e tra uomini e macchine: nascono le teorie sull’organizzazione aziendale.

1.3 Teorie dell’organizzazione

Con la rivoluzione industriale i problemi organizzativi diventano fondamentali in quanto l’industria concentra ingenti investimenti economici in macchine e uomini. Nascono problemi di coordinamento e controllo, divisione dei compiti, divisione gerarchica del lavoro e del potere, diventa quindi urgente studiare la forma migliore di

coordinamento tra uomini e mezzi. ADAM SMITH (1723-1790), economista e filosofo, intuì che la rivoluzione

industriale, attuata attraverso l’utilizzo delle “macchine” sostitutive di lavoro manuale, poteva portare ad enormi vantaggi sul piano della produttività e della riduzione dei costi. Suddividendo il lavoro in fasi specializzate si poteva ottenere vantaggi sostanziosi legati alla maggior destrezza con cui il lavoratore effettuava il suo lavoro, alla riduzione dei cosiddetti “tempi morti” per passare da una fase all’altra ed alla possibilità di utilizzare macchine sempre più specializzate nell’esecuzione di un solo tipo di lavoro.

Smith sosteneva come specializzando le modalità d’impiego delle risorse, facendo operare su attività, funzioni specifiche, si potessero ottenere forti aumenti nei flussi dei processi operativi con un aumento della produttività unitaria.

La specializzazione funzionale delle risorse (macchine e uomini) è stato il principio base della prima industrializzazione.

9 Nel secondo dopoguerra e sino a quasi tutti gli anni ’70, una tale organizzazione dominò la scena in tutto il mondo in quanto perfettamente adeguata ad un periodo caratterizzato da una domanda crescente e da uno sviluppo accelerato che incentivava la produzione di “massa” nella quale la quantità prevaleva sulla qualità ed anche sulle esigenze particolari dei clienti.

TAYLOR (1856-1915), ingegnere e imprenditore statunitense, elaborò la teoria sull’organizzazione del lavoro e va sotto il nome di scientific management.

La teoria di Taylor parte dalle considerazioni esposte dall’economista A. Smith sugli enormi benefici economici derivanti dalla frammentazione in singole operazioni dei processi di produzione industriale.

Teorizzò l’organizzazione scientifica del lavoro e cioè un’applicazione molto spinta dei concetti di parcellizzazione, specializzazione e standardizzazione, al fine di poter realizzare in modo ottimale (one best way) le attività elementari in cui i processi dovevano essere suddivisi.

Nella struttura funzionale pura l’autorità non deve essere delegata in relazione al livello gerarchico, bensì delegata su attività specifiche (le funzioni specializzate), in base alle competenze dei diversi responsabili.

La struttura organizzativa dello scientific management assume la caratteristica forma a piramide, con al vertice l’autorità gerarchicamente più elevata e con una graduazione successiva di doveri, autorità e responsabilità.

Nella sua analisi Taylor partiva dall’esigenza di adeguare la struttura organizzativa per il raggiungimento del massimo profitto. Il taylorismo risultò essere altamente funzionale ai cambiamenti imposti dalla nascente società di massa, che chiedeva beni di consumo durevoli, in gran quantità e che costassero poco. Ma il prezzo da pagare in termini umani fu molto elevato: la ripetitività del lavoro provocava forti disturbi, sia fisici sia mentali.

FAYOL (1841-1925), imprenditore e ingegnere francese, contrariamente al contributo scientifico dell’organizzazione del lavoro di Taylor, pone l’attenzione sui problemi organizzativi della direzione nelle grandi aziende e quindi dell’organo decisionale. Il contenuto essenziale di tale contributo è quindi rinvenibile nello studio delle funzioni manageriali e nella elaborazione di principi per il loro svolgimento.

10 L’esigenza e l’importanza della funzione direzionale scaturisce dal fatto che, nelle grandi imprese, si è andato stratificando un modello organizzativo di specializzazione per funzioni aziendali. Fayol, infatti, afferma che all’interno di queste realtà sono state istituite tutta una serie di funzioni per cercare di migliorare il lavoro:

1. la funzione tecnica che si occupa del processo manifatturiero della fabbrica; 2. la funzione commerciale che si occupa di cercare nuovi clienti, di gestire le transazioni e a capo della quale ci sarà un direttore generale (oggi è la funzione di marketing);

3. la funzione finanziaria che si occupa del reperimento, della gestione e dell’investimento delle risorse finanziarie;

4. la funzione di sicurezza che assicura adeguati livelli di sicurezza nell’ambiente di lavoro, nelle emissioni inquinanti, negli standard di sicurezza relativi ai prodotti realizzati, ecc., tutelando i consumatori ed evitando il rischio dell’impresa di incorrere in sanzioni penali;

5. funzione contabile che si occupa di registrare i fatti economici di gestione, dagli acquisti di merce alla vendita dei prodotti, crediti, ecc...

Dal punto di vista gerarchico, questa strutturazione comporta l’emergere di grossi problemi di coordinamento strategico tra i responsabili delle funzioni (direttori). Per far sì che prevalga l’interesse comune dell’impresa viene istituita una funzione sovraordinata rispetto a tutte le altre, la funzione direzionale.

La funzione direzionale nasce con l’obiettivo di mettere d’accordo le distinte direzioni e di risolvere i problemi di coordinamento (oggi questa posizione corrisponderebbe a quella del direttore generale). Essa è quindi chiaramente distinguibile dalle altre funzioni e i suoi compiti consistono nel prevedere, organizzare, comandare, coordinare e controllare. I compiti di tale funzione sono riconducibili allo sviluppo delle attività di pianificazione strategica, alla definizione degli obiettivi che l’azienda intende perseguire e alla definizione delle strategie aziendali.

Agli inizi del ‘900 si parla di scuola delle relazioni umane perché l’operaio, più in generale l’uomo all’interno della fabbrica, deve essere considerato innanzitutto come essere umano, dotato di una sua individualità, di socialità, di un suo profilo caratteriale, di proprie attitudini e di propri limiti cognitivi.

11 Emerge quindi un approccio nuovo, basato sulla motivazione umana al lavoro e non sulla quantità di lavoro che si produce. Il fulcro teorico di tale scuola è l’analisi dei fattori motivazionali alla base del contributo lavorativo.

MAYO (1880-1949), psicologo e sociologo australiano, inizia ad occuparsi di motivazione al lavoro e fa ricerche empiriche presso grandi aziende americane. Non basta incrementare la logica di Taylor per aumentare la produttività, anzi, questa logica, a lungo andare, determina un abbassamento della produttività perché si crea un abbassamento della motivazione al lavoro. Viene quindi scientificamente dimostrato, sulla base di esperimenti, che la produttività non dipende da una logica tayloristica, ma dipende dalla creazione di condizioni di contesto produttivo che inducono l’aumento del livello motivazionale dei dipendenti.

Mayo si accorge che nelle grandi aziende, dove ci sono centinaia di dipendenti, la produttività non è solo un fatto individuale ma diventa espressione di gruppi di operai, di team di persone che informalmente si aggregano.

In un ambiente di lavoro alienato, disumanizzato, come quello tayloristico, gli operai sentono il bisogno di aggregarsi, di socializzare, anche per compensare il senso di alienazione che ricevono dal lavoro. Si creano quindi questi gruppi informali che si auto-organizzano in quanto non previsti dalla gerarchia aziendale ma costituiti da persone che si uniscono tra loro in quanto caratterizzate da elevate affinità, stessi valori, stessa età. Dunque, la motivazione e la soddisfazione degli operai non dipende esclusivamente dall’entità monetaria corrisposta ma anche da premi e incentivi come fiducia, delega e coinvolgimento degli operai.

L’organizzazione multifunzionale di “LINE” e “STAFF”, così denominata perché il criterio di costruzione di tale modello è costituito dalle funzioni svolte da organi diversi, che possono essere per l’appunto, di line o di staff.

La “line” è la linea operativa destinata a costruire lo scheletro della struttura organizzativa. Fa parte della line il nucleo operativo di una azienda ovvero coloro che, con la loro attività operativa, realizzano i prodotti ed i servizi dell’azienda.

Il termine “staff” deriva dall’organizzazione militare e nel linguaggio aziendalistico individua un’unità organizzativa composta da specialisti in vari settori e funzioni aziendali il cui compito è quello di coordinare l’unità di comando di un’organizzazione mediante attività di supporto o consultive. Lo staff è quindi un gruppo di persone a

12 livello orizzontale, è una competenza specialistica che raggruppa delle persone; la line è, invece, la linea gerarchica che contribuisce a realizzare l’unità di comando.

L’organizzazione per line e staff prevede, pertanto, una linea operativa (o line) che assicura l’unità di comando e diverse unità ausiliari e strumentali (staff) collocate ai vari livelli con la funzione di favorire la specializzazione attraverso attività di consulenza, di predisposizione di politiche e metodologie, di segnalazione, di inconvenienti da eliminare e di correttivi da adottare.

Tale organizzazione si caratterizza per il fatto che ogni organo riceve gli ordini e l’assistenza necessaria non più direttamente dalla direzione, ma da diverse persone, ognuna delle quali svolge una funzione particolare con la conseguenza di migliorare l’efficienza ma al tempo stesso con il rischio di generare conflittualità fra gli specialisti funzionali e mancanza di coordinamento tra le loro decisioni.

1.4 Struttura organizzativa

Per il raggiungimento degli obiettivi aziendali, oltre ad una precisa strategia di marketing e ad una ottimale gestione delle risorse umane, è indispensabile una efficiente ed efficace struttura organizzativa che definisca in maniera chiara e univoca le attività e le responsabilità dei diversi organi e ne regoli i rapporti, sia in relazione all’ambiente interno sia a quello esterno.

La struttura organizzativa riveste un’importanza cruciale per il processo di sviluppo dell’azienda; include una molteplicità di rapporti informali che sono aspetti essenziali delle risorse dell’azienda e comprende i sistemi di controllo economico, i sistemi di compenso e le opportunità di carriera. Definire la struttura organizzativa di un’azienda significa stabilire tra quali organi è suddiviso il lavoro, quali sono le funzioni di tali organi e quali sono le relazioni che li legano vicendevolmente.

La struttura organizzativa di solito è definita formalmente attraverso l’organigramma. L’organigramma è lo schema formale di rappresentazione grafica della struttura organizzativa aziendale dal quale è possibile trarre gli organi funzionali e sociali, la loro reciproca connessione, le linee di autorità e i meccanismi di coordinamento. Attraverso l’organigramma è possibile visualizzare le attività e le responsabilità dei vari organi, ricostruire l’ordinamento gerarchico dell’azienda e i suoi rapporti con gli

13 organi consultivi di staff; individuare i flussi comunicativi fra essi in modo da comprenderne il tipo di interdipendenza, evincere la posizione del potere decisionale e quello di specializzazione delle funzioni, stabilire il livello di formalizzazione e burocrazia.

1.5 Complessità organizzativa

Tutte le organizzazioni complesse, in continua evoluzione, ricche di competenze e discrezionalità, tese a produrre una pluralità di servizi/beni non standardizzabili, sono costrette ad affrontare l’attività per piani e progetti in modo diffuso.

La complessità organizzativa affrontata in tempo reale si presenta caotica e disordinata; la medesima complessità può apparire governabile se si prevedono e si allineano i diversi tempi dei fattori di produzione, se si anticipano i fenomeni, se si coordinano per tempo i professionisti.

Adeguati schemi programmatori permettono di definire e sostenere priorità politiche e temporali delle attività, selezionare e filtrare le domande; senza programmazione le organizzazioni complesse si condannano al “tutto e subito”, a un’attività più confusa e quantitativamente più voluminosa e a “fiato corto” rispetto al possibile.

Uno dei principi della programmazione risiede nel funzionamento a due livelli, il livello dell’attività quotidiana (già programmata) e delle urgenze non programmabili e il livello dell’anticipazione dell’attività futura, mediante il quale è possibile distinguere per tempo gli aspetti importanti da quelli urgenti.

La metodologia che aiuta ad anticipare la realtà, seppur in tempi medio-brevi, è rappresentata dal funzionamento per piani di lavoro. Il piano di lavoroè uno strumento organizzativo teso ad esplicitare gli obiettivi generali e particolari, le azioni tese al raggiungimento di tali obiettivi, le condizioni organizzative nelle quali tali azioni possono realizzarsi e gli indicatori concreti di verifica dei risultati (Calamandrei C., e Orlandi C., 2009, p. 188). Esso si affianca ad altri meccanismi operativi da tempi medio-lunghi, come la programmazione, e da tempi lunghi come la pianificazione strategica.

I piani di lavoro (di equipe), la programmazione (di funzione) e la pianificazione strategica (d’azienda), rappresentano metodiche progettuali che, pur diverse in termini

14 di arco temporale e di spazio organizzativo implicato, rispondono alla medesima logica, quella di lavorare concedendo discrezionalità di percorso lavorativo senza perdere un ancoraggio forte rispetto agli obiettivi.

Nelle organizzazioni altamente complesse esiste uno stretto legame tra le metodologie progettuali e i sistemi operativi, appare cioè difficile appropriarsi di una dimensione futura organizzativamente diffusa a tempi lunghi se non si è recuperata una dimensione futura a tempi brevi. Se non si incomincia a funzionare per piani di lavoro si incontreranno difficoltà a programmare adeguatamente e, se non si programma adeguatamente, sarà poco probabile pianificare in modo realistico e attendibile.

1.6 Risorsa umana

L’azienda costituisce per sua natura un sistema dinamico, caratterizzato da continui processi di cambiamento; questi possono essere di varia entità ed avvenire a diversi livelli, ma in ogni caso investono e coinvolgono le risorse umane in tutti gli aspetti: contenuti professionali, carico di responsabilità, cultura e mentalità, ruoli organizzativi e sociali. L’innovazione e lo sviluppo della risorsa umana è ogni giorno di più un fattore determinante per il successo di una azienda.

L’ambiente di lavoro, oggi in atto anche nell’ambito sanitario, ha portato ad un mutamento delle mansioni, sempre più complesse e che richiedono particolari abilità tecniche, competenza e preparazione specifica; il lavoratore ha preso maggiore coscienza di quelli che sono i suoi diritti e i suoi doveri, ma sopra ogni cosa egli desidera essere valorizzato e utilizzato per le sue specifiche competenze e capacità. Le risorse umane sono, dunque, un patrimonio fondamentale per le aziende considerato che il servizio assistenziale nasce e si sviluppa attraverso l’interazione tra professionista e utente, dove le componenti professionale e relazionale risultano essenziali per soddisfare le attese e le richieste della persona.

Il rapporto uomo- organizzazione è il fulcro del mondo lavorativo sul quale si giocano le sorti dell’organizzazione stessa; pertanto è indispensabile ricercare modalità che da una parte assicurino il raggiungimento degli obiettivi aziendali e, dall’altra, migliorano le opportunità di autorealizzazione della persona.

15 Di tale risorsa gli infermieri costituiscono una componente molto rilevante e significativa per il tipo di servizio prestato, spesso sono gli operatori che stabiliscono la relazione più stretta con l’ammalato. Coerentemente a quanto previsto dal profilo, essi sono chiamati a svolgere un ruolo sia strettamente tecnico-operativo, educativo e relazionale (Decreto n. 739/1994, art.1, c.2 l’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa) rappresentando agli occhi degli utenti l’azienda nella sua globalità: è dunque indispensabile curarne costantemente la preparazione tecnico-professionale, etico-deontologica e organizzativa, ultimi e non meno importanti, la motivazione e la soddisfazione nei confronti del proprio lavoro.

Le aziende sanitarie sono oggi particolarmente impegnate nella ricerca di una migliore qualità dei loro servizi(Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995, […] l’ente erogatore adotta gli standard di quantità e di qualità del servizio di cui assicura il rispetto) della loro struttura, dei loro processi e degli esiti che ottengono; la loro attenzione a queste tematiche, generalmente maggiore che nel passato, è legata a obblighi di legge, a esigenze di competizione, alla frequente priorità di produrre un obiettivo con un uso razionale delle risorse disponibili, con attenta analisi del processo produttivo e della gestione dei fattori di produzione.

16 CAPITOLO 2

Il MODELLO DI ANALISI SISTEMICA

Il modello di analisi sistemica rappresenta un approccio analitico che permette lo studio delle realtà complesse come unità operative, ospedali, sistemi sanitari, considerati come sistemi, e di dare uno sguardo metodico e complessivo degli eventi, delle attività, aiutando a cogliere i nessi esistenti fra gli elementi del sistema e tra il sistema e il proprio contesto.

I modelli sistemici si prestano non solo all’analisi di sistemi tra loro molto diversi, ma si adattano anche all’analisi di sottosistemi interni al sistema dato.

2.1 Analisi sistemica alle realtà organizzative

Il modello di analisi sistemica (figura 1) consiste nel rappresentare graficamente il sistema organizzativo di riferimento con un cerchio con due aperture verso l’esterno: una a sinistra d’accesso (input) ed una a destra di uscita (output). Le due aperture verso l’esterno mettono in correlazione ogni evento organizzativo con altri fattori esterni, mentre nella parte centrale della “caramella” è possibile effettuare l’analisi della struttura di base, dei meccanismi operativi e dei processi sociali.

17 Da questa raffigurazione ideale deriva un primo assunto, secondo il quale ogni sistema organizzativo esprime un grado, più o meno alto, di “apertura” e interazione, rispetto al contesto esterno di appartenenza. Questa caratteristica di apertura del sistema organizzativo si manifesta concretamente attraverso due flussi: uno di entrata, caratterizzato da fattori di ingresso al sistema organizzativo, uno in uscita, caratterizzato da beni e/o servizi in uscita. Il grado di apertura di un sistema organizzativo dipende in gran parte dal numero e dalla diversificazione qualitativa dei beni/servizi in uscita e dal grado di concorrenzialità che caratterizza il mercato specifico: un sistema organizzativo che produce pochi beni/servizi qualitativamente omogenei in termini di tecnologia, professionalità e risorse impiegate sarà più semplice e chiuso rispetto a sistemi organizzativi che hanno un output caratterizzato da pluralità di bene/servizi eterogenei.

La tipologia di beni/servizi prodotti da un’organizzazione rappresenta la variabile più indipendente alla quale il resto del sistema si deve adattare: sono i fattori in entrata che si devono mettere in coerenza, nella loro qualità, quantità e importanza, con la peculiarità dei beni/servizi prodotti da una specifica organizzazione e non viceversa. L’importanza e il peso ponderale dei fattori in ingresso di un’organizzazione sono decretati dalla specifica caratteristica dei suoi prodotti in uscita e le caratteristiche quali-quantitative dei fattori in ingresso e dei prodotti e/o servizi in uscita dipendono dalla specificità del sistema organizzativo preso in esame.

I sistemi organizzativi sono in continua interazione con il contesto che li circonda, sono da essi influenzati e tendono a influenzarlo. Da questa visione di organizzazione come sistema aperto traspare la relatività del modello organizzativo. È ormai abbandonata l’utopia irrealistica delle teorie classiche dell’organizzazione (taylorismo) tese a formulare modelli che fungessero da riferimento generale per diversi tipi di organizzazione.

L’organizzazione è un sistema complesso nel quale, frequentemente, i legami tra le parti assumono più importanza delle parti stesse e dove gli effetti distorcenti possono essere molto lontani dalle cause prime e possono rivelarsi di natura profondamente diversa da quella dell’elemento che ha generato il malfunzionamento. Dunque, per leggere i fenomeni causa-effetto di un sistema è bene dotarsi di categorie di analisi che ne agevolino la lettura per poter meglio risalire alle ragioni dei fenomeni. Una lettura

18 interna del sistema organizzativo si ha operando una distinzione delle categorie costituenti un’organizzazione in tre classi omogenee di analisi (figura 2).

 la struttura di base;  i sistemi operativi;  i processi sociali.

Figura 2. Struttura di base, meccanismi operativi e processi sociali

2.2 La Struttura di base

Per struttura di base si intende l’ossatura centrale dell’organizzazione; definisce un quadro tendenzialmente statico e architettonico dell’organizzazione, risponde a domande come “chi”, “dove”, “quanto” e garantisce garanzie di stabilità legate al suo “scheletro strutturale”.

Ha la funzione prioritaria di garantire la stabilità funzionale del sistema organizzativo e il livello di stabilità dipende dalla tipologia dei beni/servizi prodotti dal sistema o sottosistema organizzazione in esame.

Se un sistema organizzativo produce un output stabile e ripetibile nel tempo, non esposto a significativi cambiamenti, il livello di stabilità richiesto sarà alto e con esso sarà alta l’importanza e la relativa immodificabilità della struttura di base. Se, al contrario, un sistema o sottosistema organizzativo produce beni/servizi altamente

19 specializzati e mutabili nel tempo, il livello di stabilità richiesta sarà basso e dovrà essere alta la disponibilità a rimodellare la struttura di base in merito ai cambiamenti dell’output.

Una eccessiva stabilità della struttura di base induce rigidità al sistema organizzativo, così come una ridotta stabilità della struttura di base inducono fenomeni aziendali di destrutturazione e disordine. Per difendere il concetto di stabilità, i fattori costituenti la struttura di base rappresentano elementi poco modificabili nel breve periodo, pena l’instabilità del sistema.

Gli elementi più significativi della struttura di base sono:  la divisione gerarchica e l’organigramma;

 la divisione di funzioni, mansioni, compiti, operazioni (funzionigramma, mansionario);

 l’attribuzione ragionata degli spazi fisici e ambientali (planimetria, ergonomia);  l’allocazione quali-quantitativa dell’organico (pianta organica);

 l’attribuzione delle risorse impiantistico-tecnologiche;  l’attribuzione delle risorse economiche;

 il dimensionamento dei tempi lavorativi e di attività.

La divisione gerarchica e l’organigramma definiscono sia i diversi livelli deputati a prendere decisioni sull’attività organizzativa (la cosiddetta line, linea verticale) sia le posizioni di staff che non hanno diretta responsabilità decisionale, ma responsabilità di elaborazione e/o supporto operativo alla linea gerarchica.

La divisione di funzioni, mansioni, compiti, operazioni (funzionigramma, mansionario) qualifica, all’interno della divisione gerarchica, gli incarichi di enti e ruoli. Le funzioni solo relative a decisioni e ad azioni di posizioni alte dell’organigramma. In ambito sanitario, si parla di mandati funzionali quando ci si riferisce alle direzioni generali, alla direzione di presidio, alla direzione amministrativa, alla direzione del personale, dipartimentale, distrettuale e alle funzioni sanitarie e assistenziali a diverso livello di responsabilità.

Le mansioni sono inerenti i livelli intermedi di organigramma: i mandati mansionali non hanno una politica d’azione propria ma prendono ispirazione logica dalla funzione all’interno della quale si inscrivono.

20 I compiti sono mandati ad ambito discrezionale ancora più ristretto all’interno dei mandati mansionali. L’esecutività e i bassi margini di discrezionalità che caratterizzano i compiti spesso spingono a perdere di vista le finalità ultime del processo lavorativo.

Le operazioni rappresentano un’ulteriore parcellizzazione del lavoro e richiedono massima esecutività e nessuna discrezionalità.

I mandati compito e operazione, poiché tendono a centrarsi sugli atti più che sugli obiettivi, sono incongruenti con modelli di gestione della sanità ispirati a un funzionamento per piani, programmi e obiettivi.

Altri dati della struttura di base sono rappresentati dall’attribuzione e dall’allocazione delle risorse:  spazio fisico  organico  risorse tecnologiche  risorse economiche  risorsa tempo.

È importante lo spazio fisico di un’organizzazione, deve essere primariamente funzionale ai beni e servizi che si producono, adeguato architettonicamente ed ergonomicamente all’attività svolta.

L’allestimento dello spazio fisico rappresenta la mappa delle relazioni sociali e professionali di un’organizzazione. A spazi lavorativi vicini corrisponde alta circolarità informativa/comunicativa, a spazi distanti corrisponde bassa circolarità informativa/comunicativa. Ogni barriera architettonica (muri, sedi, piani) rappresenta una barriera o una difesa rispetto alla circolarità di informazioni sociali.

L’alta circolarità di comunicazioni non proceduralizzabili richiede organizzazioni strutturalmente orizzontali, costruite ad esempio su pochi piani, e logisticamente edificate intorno a snodi di alta circolarità informativa, in corrispondenza dei servizi comuni che in ambito sanitario potrebbero essere rappresentati dai blocchi operatori, dai servizi di analisi.

Gli ambienti fisici lavorativi hanno una considerevole influenza sul clima, sulla motivazione dei soggetti e sulla quali-quantità del loro lavoro: ad ambienti aziendali

21 inadeguati corrispondono prevalentemente un pessimo clima e una bassa motivazione, diversamente accade se gli ambienti aziendali sono funzionali ed essenziali.

Il criterio di divisione e allocazione quali-quantitativo delle risorse professionali, strumentali, economiche e temporali è in grado di influenzare funzioni e ruoli nelle organizzazioni; un adeguato dimensionamento di risorse rappresenta una precondizione necessaria per il proseguimento ottimale degli obiettivi in termini di beni e servizi, quasi indipendentemente dalle abilità personali e professionali degli individui organizzativi.

A nulla valgono capacità personali e professionali in un contesto organizzativo che non attribuisce una sufficiente dotazione di risorse.

La struttura di base in un’organizzazione definisce la distribuzione della dotazione in termini di potere, impegno e risorse della quale si possono avvalere le diverse unità. Più è ampia la dotazione più potere di influenza e importanza è attribuita all’unità; più è ridotta la dotazione meno influenza avrà l’unità organizzativa.

2.3 I sistemi operativi

I sistemi operativi rappresentano le regole ufficiali che l’organizzazione prevede di generalizzare e standardizzare al fine di governare visibilmente alcuni importanti processi di funzionamento.

Fanno parte dei processi operativi:

 procedure e protocolli di lavoro o specifiche di produzione;  procedure di gestione amministrativa;

 sistemi di controllo dell’attività;  sistemi di controllo della qualità;  procedure di controllo di gestione;

 procedure e metodologie di gestione del sistema premiante;  procedure e metodi di selezione e regole di sviluppo carriere.

I sistemi operativi rappresentano sostanzialmente la traduzione, in termini di norme organizzative, di condotte sperimentate e validate, frutto di intelligenze individuali e collettive di lavoro, di sperimentazioni, di competenze applicate e comportamenti professionali esperti.

22 I sistemi operativi si inseriscono nei comportamenti lavorativi “rubando” spazio al territorio motivante degli individui e sostituendolo con la prescrittività generalizzata, di forte utilità aziendale, certamente meno motivante anche se più rassicurante. Dall’altra parte la categoria organizzativa dei processi operativi non va ristretta alle procedure prescrittive, ne fanno parte anche le regole di funzionamento aziendale come i protocolli, le linee guida, gli schemi metodologici, i modelli progettuali, le regole metodologiche che governano i piani di lavoro.

I sistemi operativi sono tesi a tracciare e orientare l’attività organizzativa nel suo processo dall’assunzione dei fattori in entrata alla loro amministrazione e trasformazione finalizzata alla produzione di ben/servizi in uscita. Per tale ragione i sistemi operativi possono essere focalizzati sull’input, sulla gestione o sull’output. Le caratteristiche che contraddistinguono i sistemi operativi sono l’ufficialità e l’impersonalità. Sono ufficiali in quanto formalmente istituiti e divulgati o creatisi per usi e costumi organizzativi e assunti in veste di regola. Sono impersonali perché, indipendentemente dai membri dell’organizzazione, qualsiasi sia la loro collocazione gerarchica, sono tenuti ad attenervisi; per tale ragione, se rispettate, introducono uno stato di diritto che richiede il rispetto di regole a tutti gli attori organizzativi, indipendentemente dalla loro collocazione gerarchica.

In assenza di sistemi operativi, quindi di regole ufficiali di trasparenza alle quali attenersi, potrebbero aumentare i livelli di confusione organizzativa, di spontaneismo caotico, di arbitrarietà gerarchica, di aggregazioni sociali più centrate sui rapporti di forza leaderistica che sulle competenze; senza la loro presenza che regolano la dinamica lavorativa e censiscono i risultati, i soggetti di un’organizzazione complessa difficilmente saranno centrati sui processi professionali e sulle prestazioni lavorative e sarà più facile assistere a una centratura su dinamiche di rapporto interpersonale (fiducia-fiducia) e di rapporto con l’autorità (comando-obbedienza-trasgressione). La criticità e i limiti dei sistemi operativi appaiono quando essi invadono con sistemi procedurali dettagliati e rigidi gli ambiti organizzativi che abbisognano di flessibilità; in egual misura sono dannosi i sistemi operativi obsoleti che permangono inerzialmente come regole, sostenuti dal «si è sempre fatto così».

23 2.4 I processi sociali

I processi sociali sono definibili come comportamenti personali, interpersonali e collettivi che gli individui appartenenti a una determinata organizzazione mettono in atto rispetto a essa.

Essi si distinguono in:

 processi sociali di accettazione;  processi sociali di rifiuto;

 processi sociali di compensazione.

Per processi sociali di accettazione si intendono tutti quei comportamenti collettivi e individuali che dimostrano il consenso dei soggetti appartenenti a un’organizzazione rispetto a tutte o alcune prescrizioni della struttura di base, dei sistemi operativi esistenti e dei processi sociali e culturali attesi dall’azienda; possono essere riferiti all’identificazione positiva rispetto a tutte o alcune missioni aziendali (beni/servizi in uscita). Frequenti comportamenti di accettazione indicano positivamente che gli attori organizzativi si identificano con gli elementi e le dinamiche che costituiscono l’organizzazione.

Per processi sociali di rifiuto si intendono tutti quei comportamenti sociali e individuali che dimostrano il dissenso degli appartenenti a un’organizzazione rispetto a tutte o alcune prescrizioni della struttura di base, dei sistemi operativi messi in atto nell’organizzazione.

Quando i processi di rifiuto prendono il sopravvento nelle culture organizzative perdono il loro apporto propositivo ed entrano nel campo della rivendicazione pregiudiziale, caricandosi di aggressività fino a giungere a episodi di minacce e di sabotaggio organizzativo. I processi sociali di rifiuto diffusi, messi in atto da individui collocati a bassi livelli organizzativi, per essere influenzanti devono prendere una dimensione collettiva, sindacale e non; difatti il sindacato nasce dalla necessità di canalizzare in modo istituzionale i processi collettivi di disagio e di rifiuto organizzativo.

Per processi di compensazione si intendono tutti quei comportamenti discrezionali/arbitrari che, in assenza di indicazioni da parte della struttura di base, dei sistemi operativi o in presenza di indicazioni contraddittori, costituiscono una sorta di

24 supplenza organizzativa tesa a raggiungere intuitivamente gli scopi presunti dell’organizzazione. Un’organizzazione che presenta notevoli processi di compensazione non possiede piena consapevolezza del suo andamento e affida buona parte del proprio operato al «buono o pessimo senso» dei soggetti aziendali.

I processi di compensazione sono spesso caratterizzati da atteggiamenti individuali contraddittori; possono essere fonte di disagio, poiché costituiscono prestazioni professionali utili all’organizzazione, ma in quanto non previste, non sono riconosciute, né premiate, a volte addirittura punite. La presenza di discreti processi sociali di compensazione è, entro certi limiti, fisiologica e utile nelle organizzazioni complesse. È indispensabile che la struttura di base e i meccanismi operativi di un’organizzazione non lascino spazio all’imprevedibile e quindi alla compensazione fisiologica.

Mentre i processi sociali di compensazione fisiologici sono un complemento spesso innovativo e creativo dell’impianto organizzativo, i processi sociali compensatori patologici dilagano negli spazi non tutelati e non previsti producendo confusione e arbitrarismi.

Un’organizzazione è salubre quando presenta prevalenti processi sociali di accettazione accanto a processi contenuti di rifiuto propositivo e a processi di compensazione fisiologica.

I processi sociali consolidatisi e ritualizzati nel tempo vanno a costituire la cultura diffusa dell’organizzazione. Le culture organizzative, i loro paradigmi valoriali, le loro credenze e riti comportamentali sono difficilmente modificabili nel breve periodo: la modifica repentina di struttura di base e meccanismi operativi può essere snaturata dai processi sociali consolidati che tendono a riempire di cultura vecchia le nuove forme d’impianto organizzativo, attivando comportamenti datati e consolidati ma rivestiti di denominazioni organizzative nuove.

Il problema del monitoraggio, del controllo, della regolazione e del mutamento dei processi sociali, soprattutto in organizzazioni ad alto valore professionale e sociale come nei contesti sanitari, rappresenta un punto cruciale della progettazione organizzativa.

Per cercare di mantenere i processi sociali in equilibrio con gli obiettivi, le organizzazioni complesse attribuiscono alta importanza alle funzioni di direzione del

25 personale, collocandole ad alto livello di organigramma. A tali strutture vengono attribuite risorse adeguate a gestire sia mandati di sviluppo (selezione e formazione del personale, sviluppo carriere, gestione delle logiche del sistema premiante) sia mandati di controllo (amministrazione economica, relazioni sindacali, vigilanza).

2.5 Analisi sistemica: strumento di diagnosi organizzativa

Il modello di analisi sistemica rappresenta un utile strumento di diagnosi organizzativa al fine di individuare eventuali carenze e incongruenze di un’organizzazione, orientando così verso interventi di miglioramento. Può essere usato sia nei confronti dell’intera organizzazione sia per parti di essa.

Il modello di analisi sistemica può diventare un efficace strumento di “diagnosi ragionata” di un contesto organizzato; un percorso di indagine delle congruenze che, prendendo avvio dallo stato dei beni/servizi in uscita, interroga l’organizzazione mantenendo in sequenza di analisi i fattori in ingresso, poi la struttura di base, quindi i meccanismi operativi, infine i processi sociali.

Nel caso in cui, partendo dai beni/servizi più critici e importanti, si constati l’adeguatezza dei fattori in ingresso a esse inerenti, la congruente struttura di base e la dotazione sufficiente di sistemi operativi, sarà allora imputabile alla presenza di incongruenti processi sociali. In presenza di un’organizzazione adeguata, gli individui possono esprimere processi incongruenti sia in termini professionali sia comportamentali. Gli strumenti che le organizzazioni possono usare per portare a congruenza i processi sociali sono rappresentati dalla formazione e dal sistema premi-sanzione.

Le diseconomie del sistema organizzativo imputabile ai comportamenti degli individui possono dipendere dalle incompetenze, dai disallineamenti attitudinali, da comportamenti intenzionali e disdicevoli: le carenze di competenza sono sanabili con la formazione professionale, i disallineamenti attitudinali affrontabili con una posizione più attitudinale, i comportamenti disdicevoli sono superabili con provvedimenti sanzionatori.

I segnali di disagio di un’organizzazione prendono comunemente voce dall’utenza, tramite le contestazioni, e dagli stessi membri dell’organizzazione, mediante

26 rivendicazioni e aumento di tassi di conflittualità interna. Dinanzi ad un tale disagio organizzativo, appare semplificatorio asserire che l’utenza non capisce o che i membri dell’organizzazione sono preda di processi sociali criticabili e da reprimere.

L’utenza e i membri delle organizzazioni, oltre a essere possibili cause di criticità organizzativa, sono spesso il segnale di una necessaria revisione dell’impianto organizzativo.

27 CAPITOLO 3

ANALISI ORGANIZZATIVA SISTEMICA

DELL’U.O.C. CARDIOLOGIA E MEDICINA CARDIOVASCOLARE

Fondazione Toscana Gabriele Monasterio – Contesto di riferimento

La Fondazione Toscana Gabriele Monasterio per la ricerca medica e di sanità pubblica, istituita come fondazione di diritto privato dalla Legge Regionale 21 giugno 2006, n. 25, è stata costituita dal Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) e dalla Regione Toscana per la gestione e lo sviluppo delle attività sanitarie specialistiche e di ricerca di interesse del SSR toscano, già svolte dall'Istituto di Fisiologia Clinica CNR. La Fondazione costituisce un ente pubblico specialistico del Servizio Sanitario Regionale ai sensi della Legge Regionale Toscana n. 85/2009. Tale legge all’art. 2 Inquadramento della fondazione nell’ambito del servizio sanitario, comma 1, definisce la Fondazione quale presidio ospedaliero specialistico nell’ambito dell’area vasta nord ovest e in relazione ai rapporti convenzionali con le aziende sanitarie della Toscana; la Fondazione svolge attività di ricerca, sperimentazione e formazione in collaborazione con le università e le aziende ospedaliero-universitarie per il miglioramento e lo sviluppo dell’assistenza nel servizio sanitario regionale.

Le attività diagnostiche, cliniche e assistenziali, a livello organizzativo, si esplicano in regime di degenza, ambulatoriale, di day hospital e day service e sono svolte presso due sedi:

 lo stabilimento ospedaliero di Pisa “San Cataldo” all’interno dell'Area della Ricerca CNR;

 lo stabilimento di Massa Ospedale del Cuore "G. Pasquinucci", già Ospedale Pediatrico Apuano, in località Montepepe.

La Fondazione costituisce un centro di alta specialità per la cura delle patologie cardiopolmonari, comprese le patologie rare di interesse specifico, quali le cardiopatie congenite, le dislipidemie ereditarie, l'emocromatosi, l'ipertensione polmonare e l'amiloidosi e correlate ed attività di ricerca, sperimentazione e formazione.

28  cardiologia neonatale, pediatrica e per adulti;

 emodinamica diagnostica ed interventistica neonatale e pediatrica (ambiti in cui costituisce centro di riferimento regionale);

 emodinamica diagnostica ed interventistica per adulti;  elettrofisiologia;

 cardiochirurgia neonatale e pediatrica (ambiti in cui costituisce il centro di riferimento regionale);

 cardiochirurgia per adulti;

 anestesia e terapia intensiva neonatale, pediatrica e per adulti;  pneumologia;

 endocrinologia e malattie del metabolismo;

 trattamento delle ipercolesterolemie (rispetto a cui è centro di riferimento regionale);

 imaging diagnostico avanzato: radiodiagnostica, medicina nucleare, risonanza magnetica nucleare;

 medicina di laboratorio.

Data la specializzazione delle attività, alla dimensione contenuta si contrappone una posizione di leader nel panorama nazionale per la cura delle patologie cardiopolmonari, in termini di volumi di attività, di esiti, di tecniche e processi innovativi.

Dalla valutazione del Piano Nazionale Esiti (PNE) 2017 dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS), relativa alle attività sanitarie erogate dalle strutture sanitarie italiane, evidenzia che la Fondazione registra, per tutti gli indicatori di pertinenza, risultati migliori della media nazionale (sezione 3.3.4 Criteri di valutazione e controllo, p.46).

Ed inoltre, dall'analisi svolta sulle attività delle terapie intensive di cardiochirurgia da parte dell'Istituto “Mario Negri” di Milano per conto del G.I.V.I.T.I. (Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva) pone FTGM ai vertici italiani in termini di percentuale di decessi avvenuti rispetto ai decessi attesi in relazione alla specifica complessità clinica: la mortalità osservata è 4 volte inferiore a quella attesa sulla base dei risultati nazionali. L’indagine, inoltre, mette in evidenza l'altissima complessità clinica del case mix trattato presso FTGM, unita ad un consumo di

29 emocomponenti assai ridotto e ad un’elevata incidenza dei pazienti dimessi direttamente a domicilio (circa il 50% a fronte di una media nazionale del 29% circa). Altrettanto eccellenti, infine, i risultati delle attività di cardiochirurgia pediatrica, nel cui ambito FTGM nell’ultimo biennio ha registrato una mortalità pari a 0,93% rispetto ad una media europea intorno al 4% (Piano della Performance 2018-2020, p.8, intranet FTGM).

La Fondazione promuove ed attua la più ampia collaborazione con le altre strutture pubbliche della Regione, con le università toscane, la Scuola Superiore Sant'Anna e la Scuola Normale Superiore, l'Agenzia Sanitaria Regionale, il Consiglio Nazionale delle Ricerche ed anche con l'Industria (Industria farmaceutica, informatica, delle biotecnologie, ecc.). Partner principale è l'Istituto di Fisiologia Clinica CNR, con il quale sono stati realizzati vari progetti, alcuni dei quali finanziati nell'ambito di bandi nazionali ed internazionali, oltre all'attuazione di numerose iniziative e progetti di sviluppo congiunti.

Nell'ambito delle attività cliniche si pone come centro di snodo di una rete per l'emergenza cardiologica e cardiochirurgica che va ben oltre i confini dell'Area Vasta Nord Ovest e talora anche della Regione, fino a superare, per quanto attiene la cardiochirurgia pediatrica, l'ambito nazionale.

In particolare lo Stabilimento di Massa della Fondazione è centro hub per le sindromi coronariche acute ricoverate e per i casi elettivi attraverso una rete inter-ospedaliera che connette gli ospedali di Massa, Pontremoli, Fivizzano e Versilia (in quest'ultimo caso le attività elettive di emodinamica sono svolte presso la Fondazione con la partecipazione dei cardiologi interventisti dell'Ospedale Versilia); anche lo Stabilimento di Pisa fa parte integrante della rete territoriale sul Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI), oltre a concorrere alla rete pisana inter-ospedaliera garantendo attività di emodinamica elettiva per gli ospedali provinciali, mentre è di rilievo il percorso in atto con il territorio per il trattamento integrato dello scompenso cardiaco.

La Fondazione è suddivisa in quattro dipartimenti clinici:  il dipartimento cardiotoracico;

 il dipartimento pediatrico;  il dipartimento di imaging;

30  il dipartimento dell'area critica.

A fianco di questi dipartimenti si pone il dipartimento per le tecnologie che comprende le strutture coinvolte nello sviluppo e gestione dell'informatica clinica, della bioingegneria, ingegneria clinica ed Health Technology Assessment (HTA), particolarmente avanzato ed integrato nella pratica quotidiana delle attività sanitarie e di ricerca.

Completano l'assetto organizzativo le unità operative ed uffici della direzione sanitaria e della direzione amministrativa, oltre allo staff della direzione generale.

31 3.1 Fattori in entrata

3.1.1 Popolazione afferente

L’U.O.C. Cardiologia e Medicina Cardiovascolare svolge attività quotidiana maggiormente di elezione, nel giorno di giovedì o fino ad esaurimento dei posti letto e tenendo conto della programmazione dei ricoveri in elezione, è possibile che si verifichino ricoveri e/o procedure di urgenza.

Afferiscono all’U.O.C.:

 pazienti con accesso programmato in degenza ordinaria proposto dal medico di medicina generale o dallo specialista. È disposto dal medico responsabile di reparto interessato accertare la reale necessità, l’appropriatezza del ricovero, definire il livello assistenziale adeguato (ricovero ordinario, ricovero in day hospital) e valutare la priorità clinica; provvede all’inserimento nella lista dei ricoveri programmati o al successivo ricovero, in relazione ai posti letto disponibili;

 pazienti con accesso non programmato almeno un giorno alla settimana, il giovedì, in cui il presidio risponde ad attività di urgenza per pazienti con problemi cardiocircolatori su richiesta di ricovero da Pronto Soccorso di Dipartimento Emergenza Urgenza dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.

3.1.2 Bisogni della popolazione afferente

I pazienti che giungono presso l’U.O.C. sono pazienti cardiologici che non necessitano di un intervento chirurgico (Procedura di Presidio 07 MS, p.3, intranet FTGM):  pazienti da sottoporre ad indagini emodinamiche diagnostiche e interventistiche

sia esse semplici o complesse;

 pazienti che devono eseguire procedure di cardioversione elettrica;  pazienti che devono eseguire procedure di elettrofisiologia;

 pazienti che devono essere valutati e/o ricoverati per stabilizzazione clinica. Nello specifico sono numerosi i quadri clinici dei pazienti afferenti all’U.O.C.: cardiomiopatie primitive e secondarie, miocardite, endocardite, pericardite, sincope,

32 scompenso cardiaco, insufficienze valvolari, precordialgia, sindrome coronarica acuta e arteriopatia degli arti inferiori.

Dal punto di vista infermieristico una valutazione multidimensionale, volta ad analizzare i bisogni e le capacità funzionali del paziente, coniuga la ricerca dell’appropriatezza clinica con quella organizzativa. Tale valutazione avviene attraverso l’utilizzo della scala Barthel, della Scala Analogica Visiva (VAS), della scala Braden, della scala Regione Toscana sperimentale (ReTos) e della Modified Early Warning Score (MEWS), strumenti validati, atti a valutare aree tematiche quali l’area funzionale (disabilità) e l’area biologica (stato di salute, segni e sintomi) dell’assistito e raccolte in formato elettronico attraverso il sistema informatizzato di reparto.

3.1.3 Risorse economiche

Sulla base della Delibera della Giunta Regionale Toscana di assegnazione degli obiettivi agli Enti del Sistema Sanitario Regionale, viene avviato il processo di budget, tenendo conto dell’andamento dell’Ente, degli indici di performance dell’anno in corso e degli anni precedenti, nonché delle indicazioni contenute nel Piano Sanitario Regionale e negli atti regionali di indirizzo.

La Direzione convoca una serie di riunioni con i responsabili delle strutture aziendali in cui sono negoziati gli obiettivi della scheda di budget che costituisce, dunque, lo strumento operativo di supporto in cui sono esplicitati gli obiettivi che si intende perseguire e i parametri per la verifica del loro raggiungimento.

Dalla Scheda degli Indicatori di Performance U.O.C. S.I.T.R.A. 2017 si osserva il 100% del raggiungimento dell’obiettivo Attuazione iniziative formative sulle tematiche individuate nel piano di formazione per il comparto sanitario.

Nello specifico dell’U.O.C. Cardiologia e Medicina Cardiovascolare il 100% è stato rilevato negli obiettivi Sviluppo di una cultura della "buona pratica” LAVAGGIO MANI, Partecipazione ad audit UU.OO. Cliniche e Partecipazioni a corsi per gestione emergenza e urgenza.

L’obiettivo Implementazione di un nuovo modello assistenziale non ha un valore percentuale rilevato.

33 Gli obiettivi di efficienza, contenimento dei costi ed ottimizzazione degli output accomunano tutte le unità organizzative e servizi dell'Ente, sono pregnanti anche in relazione alla realizzazione della maggior parte degli altri obiettivi: il mantenimento dell’equilibrio economico permane, infatti, obiettivo prioritario della Fondazione per il triennio 2018-2020 (Piano della Performance 2018-2020, p.13, intranet FTGM).

3.1.4 Risorse umane

La dotazione organica dell’U.O.C. comprende:

 1 Direttore dell’U.O.C. Cardiologia e Medicina Cardiovascolare;  1 coordinatore infermieristico;

 10 infermieri turnisti;

 3 infermieri giornalieri (dal lunedì al sabato);  5 operatori socio sanitari turnisti;

 1 operatore socio sanitario giornaliero (dal lunedì al sabato);  2 infermieri per le sostituzioni.

3.1.5 Ambienti fisici

L’U.O.C. Cardiologia e Medicina Cardiovascolare fa parte del Dipartimento Cardiotoracico del presidio San Cataldo di Pisa, edificio C, presso l’area della Ricerca CNR.

Si accede dall’ingresso principale, al piano terreno, attraverso un doppio vano scale o gli ascensori; sono presenti sullo stesso piano la portineria, il bar dell’unità clinica, gli ambulatori, l'accettazione, i servizi amministrativi e informatici. Ha un ingresso secondario, sul retro dello stabilimento, prevalentemente per l’accesso al personale del 118.

Il reparto è disposto su unico piano situato al primo piano del presidio dove si trovano anche una corsia di Medicina Cardiovascolare con 17 posti letto e una corsia di Terapia Intensiva con 6 posti letto.

Sul piano sono presenti 2 uscite di sicurezza. L’U.O.C. dispone di:

34  10 stanze con 2 posti letto;

 2 stanze con letto singolo per pazienti con misure di isolamento infettivo o in regime di ricovero pagante;

 ufficio del coordinatore infermieristico;  infermeria;

 stanza medici;

 servizio igienico per il personale;  servizio igienico per i familiari;  stanza impura;

 cucina;

 stanza per liquidi infiammabili chiusi in opposito armadio ignifugo;  stanza per deposito delle bombole per gas medicinali;

 stanza per la frigoemoteca e materiale necessario alle trasfusioni di emocomponenti;

 magazzino per la biancheria pulita;  sala di attesa.

3.1.6 Tecnologia

La gestione delle risorse tecnologiche attuata presso FTGM avviene tramite il Servizio di Ingegneria Clinica (SIC).

Le attività svolte dal SIC (DOC 13- bis, intranet FTGM) consistono in:  inventario delle apparecchiature biomediche;

 manutenzione preventiva;  manutenzione correttiva;

 verifiche periodiche di sicurezza elettrica;  collaudi di accettazione.

L’inventario delle apparecchiature elettromedicali in dotazione al servizio dell’U.O.C in modalità di acquisizione service è costituito da:

 11 pompe di infusione, in comunione alla Unità Operative Semplici a Valenza Dipartimentale (U.O.S.V.D.) Anestesia e Rianimazione;

35  2 apparecchi per termoregolazione corporea, in comunione alla U.O.S.V.D.

Anestesia e Rianimazione.

Apparecchiature elettromedicali in comodato d’uso:

 2 pompe a siringa, in comunione alla U.O.S.V.D. Anestesia e Rianimazione;  13 pompe di infusione, in comunione alla U.O.S.V.D. Anestesia e

Rianimazione;

 1 apparecchio per pressione positiva continua.  Apparecchiature elettromedicali in proprietà:  3 apparecchio per aerosol;

 2 pompa di infusione;  1 elettrocardiografo;  2 pulsossimetri;

 1 produttore di ghiaccio;  1 frigoemoteca;

 1 frigorifero per i farmaci;

 6 telemetrie per registrazione tracciato elettrocardiografico;  1 lavapadelle;

 1 defibrillatore;

 1 aspiratore medico-chirurgico;

Apparecchiature elettromedicali in donazione:  2 pulsossimetri.

L’unità operativa dispone inoltre di 2 carrelli per la distribuzione della terapia, 1 carrello per le medicazioni, 1 carrello per il prelievo di sangue, 3 computer fissi e 3 portatili, 1 stampante e 1 fotocopiatrice.

3.1.7 Tempo

L’attività dell’unità operativa si svolge nell’arco delle 24 ore, su turni di 7 ore la mattina e il pomeriggio, 10 ore la notte per il personale infermieristico e socio sanitario.

Tutti i giorni sono presenti due medici di guardia, uno attivo dalle ore 8.00 alle ore 20.00 e uno dalle ore 20.00 alle 8.00 del giorno seguente.