Struttura di base

3.2.1 Divisione gerarchica e funzionale

La Fondazione è suddivisa in quattro dipartimenti clinici: il dipartimento cardiotoracico, quello pediatrico, quello di imaging e l'area critica.

Ogni articolazione operativa, dipartimento od unità operativa, svolge al contempo attività sanitarie specialistiche ed attività di ricerca ad esse correlate, traendo dall'esperienza dell'attività clinica spunti per l'investigazione di ricerca e, dai risultati della ricerca e dell'innovazione, suggerimenti per il miglioramento della pratica clinica.

A fianco di questi dipartimenti si pone il dipartimento per le tecnologie, particolarmente avanzato ed integrato nella pratica quotidiana delle attività sanitarie e di ricerca.

38 Completano l'assetto organizzativo la direzione sanitaria, la direzione amministrativa e la direzione generale.

L’U.O.C. Cardiologia e Medicina cardiovascolare, fa parte del Dipartimento Cardiotoracico dello stabilimento San Cataldo di Pisa, con a capo un responsabile medico, affiancato da uno staff di dirigenti medici e dottorandi di ricerca; un coordinatore infermieristico che coordina uno staff di infermieri e operatori socio sanitari.

Le figure professionali operanti all’interno dell’U.O.C. sono dettagliatamente elencate nella sezione Fattori in entrata - paragrafo 3.1.4 Risorse umane.

3.2.2 Divisione degli spazi fisici

Come già descritto nel paragrafo 3.1.5 Ambienti fisici, l’U.O.C. dispone di 10 stanze con 2 posti letto e 2 stanze con posto singolo per pazienti con misure di isolamento infettivo o in regime di ricovero pagante. Tutte le stanze di degenza presentano il servizio igienico per l’utenza.

L’allocazione centrale della infermeria permette una pronta individuazione e risposta agli utenti, favorita dalla disposizione su un unico corridoio della corsia.

L’ufficio del coordinatore infermieristico, ubicato all’interno della corsia, consente un rapporto frequente e diretto con il personale afferente e uno scambio immediato delle informazioni.

In corsia è presente una cucina, attrezzata di distributori alimentari, ospita il personale di reparto nel proprio momento di pausa e recupero psico-fisico dalle attività assistenziali.

La sala di attesa per i familiari, in fondo alla corsia, costituisce un luogo di svago per i pazienti stessi grazie all’accogliente spazio organizzato da divani, tavoli e libri da lettura. Di fronte alla sala di attesa è ubicata la stanza dei medici di reparto, utilizzata sia per le proprie attività, sia per l’accoglienza e il colloquio con i familiari.

39 3.2.3 Divisione organico

La dotazione organica soddisfa il fabbisogno del personale stabilito in fase di pianificazione aziendale, in funzione della programmazione delle attività e degli obiettivi dell’U.O.C. in esame.

Il personale infermieristico e socio sanitario presente in servizio dal lunedì al sabato, su turni di 7 ore la mattina e il pomeriggio, 10 ore la notte, è costituito da:

 2 infermieri e 1 operatore socio sanitario (OSS) turnisti, 2 infermieri e 1 OSS giornalieri di 6 ore la mattina;

 2 infermieri e 1 OSS turnisti, 1 infermiere giornaliero il pomeriggio;  2 infermieri e 1 OSS turnisti la notte.

Il turno di notte si ripete anche nei giorni festivi, diversamente sono organizzati i turni della mattina e del pomeriggio, costituiti da:

 2 infermieri e 1 OSS turnisti, 1 OSS giornaliero la mattina;  2 infermieri e 1 OSS turnisti il pomeriggio.

In aggiunta, dal lunedì al sabato è presente un infermiere giornaliero, a 6 ore, in condivisione con l’U.O.C. terapia intensiva.

Tutti i giorni, feriali e festivi, sono presenti due medici di guardia, uno attivo dalle ore 8.00 alle ore 20.00 e uno dalle ore 20.00 alle 8.00 del giorno seguente.

Il medico di reparto è presente dalle ore 8.00 alle ore 18.00 circa di tutti i giorni feriali e dalle ore 8 alle ore 14 del sabato.

Un medico anestesista è disponibile tutti i giorni secondo la propria turnistica e quando in regime di pronta disponibilità; rimane in struttura il giovedì quando il presidio è di risposta alle attività di urgenza.

Aderiscono alla pronta disponibilità i medici e gli infermieri delle sale di Emodinamica ed Elettrofisiologia/Cardiostimolazione dalle ore 14.00 del sabato alle ore 8.00 del lunedì successivo.

Il coordinatore infermieristico è presente dal lunedì al sabato dalle ore 8.00 alle ore 14.00 circa.

40 3.2.4 Risorse tecnologiche e dispositivi medici

Le risorse tecnologiche in dotazione dell’Unità Operativa sono elencate nei Fattori in entrata al paragrafo 3.1.6 Tecnologia.

Il sistema sanitario sta attraversando da anni un processo di imponente digitalizzazione che riguarda sia i processi di cura che il modo con cui questi vengono documentati e la documentazione sanitaria, in special modo quella che va a confluire nella cartella clinica, rappresenta uno strumento prezioso sia per essere per sua natura il "diario" delle cure prestate al paziente sia per l'attività di programmazione e verifica dell'efficacia dell'azione del sistema sanitario. Tale documentazione ha subìto una trasformazione da cartella clinica in cartella clinica elettronica, sviluppata dalla Fondazione e prende il nome di HMS-C7; è stato frutto degli sviluppi e delle esperienze di conversione dei processi sanitari in digitale compiuti negli ultimi 17 anni. La cartella informatizzata si caratterizza per una estrema attenzione alla usabilità ed

ergonomia da parte degli operatori e agli aspetti di riduzione del rischio clinico, in particolare quelli che riguardano la prescrizione e somministrazione della terapia farmacologica.

In reparto viene utilizzata la cartella infermieristica informatizzata; è stata sviluppata in forte integrazione con un gruppo di lavoro infermieristico per consentirne l’utilizzo idoneo nel modello assistenziale per intensità di cura.

A fine luglio 2012 è stato attivato il collegamento interaziendale tra i due presidi di Pisa “S. Cataldo” e di Massa Ospedale del cuore “G. Pasquinucci”, ad altissima velocità mediante fibra ottica. Questo tipo di collegamento moltiplica, nell'immediato, le possibilità offerte dalla rete di comunicazioni di circa 10 volte. Questa nuova tecnologia permetterà l'attivazione di servizi informatici evoluti ed innovativi quali: tele-presenza, second opinion, video-conferenza, tele-consulto, consultazione immagini e cartella clinica.

41 3.3 Meccanismi operativi

3.3.1 Criteri di decisione

L’operatività generale e i criteri di pianificazione assistenziale e gestionale dell’U.O.C. sono disciplinati da norme, disposizioni e documenti aziendali, come precedentemente dichiarato nella sezione Fattori in entrata al paragrafo 3.1.8 Legislazione e regolamenti per la gestione dell’attività.

3.3.2 Metodoufficiale di lavoro

La presa in carico infermieristica del paziente avviene all’accoglienza del paziente in reparto al momento del ricovero programmato e non. Le persone e/o i familiari che accompagnano il paziente vengono fatte accomodare in sala di attesa, eccetto in alcune circostanze in cui è necessaria la loro presenza, spiegando che verranno fatti rientrare in reparto appena possibile, illustrando contestualmente gli orari e le modalità di visita. L'infermiere procede con il ricovero come segue:

 il paziente viene accompagnato nella sua stanza e subito dopo riferisce al medico di corsia dell'arrivo del paziente in reparto;

 identifica attivamente il paziente applicando il bracciale identificativo, previo controllo dei dati anagrafici (nome, cognome e data di nascita);

 ricerca nella cartella infermieristica informatizzata il nominativo del paziente e inserisce i dati previsti dal programma (accoglienza, rilevazione dei parametri vitali, registrazione dell’elettrocardiogramma, valutazione multidimensionale);  posiziona l’accesso venoso periferico ed esegue il prelievo ematico.

Successivamente verrà verificata la presenza di richieste di eventuali esami strumentali quali eco cardio o/e radiografia del torace.

In regime di ricovero non programmato le varie fasi di accoglienza e gestione del paziente al ricovero possono subire una lieve modifica, ma non quella di identificazione attiva, dovuta alla tempestiva necessità di preparare il paziente ad una eventuale procedura emodinamica, elettrofisiologica e/o terapia farmacologica di urgenza.

42 La modalità organizzativa infermieristica attuata in reparto è rappresentata dal modello per compiti o functional nursing. Gli infermieri si suddividono, per tutta la durata del turno, fra chi somministra la terapia e chi si occupa dell’assistenza di base. Il “giro visita” viene effettuato da un infermiere giornaliero in cui in autonomia risponde alle indicazioni mediche attraverso il formato digitale.

Lo strumento a disposizione degli infermieri è la cartella infermieristica informatizzata, descritta nel successivo paragrafo 3.3.3 Sistema informativo, molto completa dal punto di vista informativo, carente, attualmente, della metodologia di pianificazione assistenziale. D’altronde è il modello organizzativo che si focalizza sulla ripetizione di un protocollo procedurale/assistenziale, escludendo o sottovalutando spesso la presenza di tanti altri bisogni del paziente: le sue emozioni, le sue ansia, le sue preoccupazioni, concetti quasi lontani ad un sistema in cui il paziente ha il compito di integrarsi al meglio al perfetto ingranaggio dei tempi ed esecuzioni del personale infermieristico.

La professione infermieristica riveste oggi un ruolo importante nel rapporto con il paziente e i suoi bisogni e superare gli ostacoli di un lavoro maggiormente esecutivo può esprimere al meglio le molte potenzialità inside in questa professione, con benefici per l’utenza, per il professionista e l’azienda.

3.3.3 Sistema informativo

Uno degli strumenti informativi utilizzati in ambito clinico è la cartella infermieristica informatizzata (figura 3), il cui accesso al sistema digitale avviene tramite password personalizzata. Tale cartella permette di inserire, e a sua volta reperire, molte informazioni riguardanti il paziente. Lo stato di indipendenza e autonomia del paziente viene indagato attraverso la compilazione di scale di valutazione e di approfondimento assistenziale, rappresentati essenzialmente dalle scale diBarthel, Braden e ReTos. Dai box check-list e diario/referti è possibile rintracciare rispettivamente il percorso diagnostico e/o terapeutico del paziente e gli eventi tracciati sia per singolo giorno sia per intervallo di tempo desiderato, apponendo dei filtri inoltre è possibile mettere in evidenza solo determinate voci come il diario infermieristico, la valutazione

43 dispositivo, esame obiettivo generale e i vari referti (ecografia, Rx torace) eseguiti dai professionisti coinvolti nel processo terapeutico-assistenziale del paziente.

La terapia viene visualizzata e somministrata dalla Scheda Terapeutica Unica (STU) digitale; qui l’infermiere vede cosa disposto dal prescrittore ed ha la possibilità solo di svolgere azioni per tracciare la somministrazione del farmaco o la non somministrazione motivando la tale scelta (Istruzione Operativa CR 05, pp. 2-3, intranet FTGM).

Figura 3 - Cartella Infermieristica Informatizzata

Altro sistema informativo è la Cartella Clinica Informatizzata, compilata dal medico di reparto, che possiede una sua personale parola chiave, entra nella gestione del programma e posizionatosi sulla cartella clinica di pertinenza del paziente inizia a riempire le varie sezioni: anamnesi, esame obiettivo, diario giornaliero, terapia all’ingresso (Istruzione Operativa CR 06, p. 2, intranet FTGM).

Dal 22 novembre 2017 è possibile rilasciare il consenso alla consultazione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) da parte di soggetti terzi (professionisti del servizio sanitario) e recuperare i dati pregressi, ovvero i dati preesistenti rispetto alla data di attivazione del Fascicolo. Presso la Fondazione il FSE e il diritto di

44 oscuramento può essere esercitato/attivato presso gli sportelli Ufficio Relazioni con il Pubblico (U.R.P.) di FTGM.

Il FSE è lo strumento con cui si ricostruisce la storia clinica del paziente, l’insieme dei dati e documenti digitali sanitari e socio-sanitari relativi a eventi clinici, anche passati. È istituito, solo previo consenso (c.d. consenso all’alimentazione), dalla Regione Toscana, che si occuperà anche della sua gestione tecnica e informatica, al fine di renderlo accessibile alle strutture sanitarie pubbliche operanti su tutto il territorio nazionale. Il FSE conterrà anche le informazioni relative ai farmaci prescritti al paziente (dossier farmaceutico).

L’U.O. Gestione e Politiche del Personale, in collaborazione con il servizio informativo aziendale, provvede a consegnare, al personale neo assunto e/o al personale in servizio presso la Fondazione, un aggiornamento puntuale della documentazione a rilevanza aziendale:

 il codice etico e di comportamento di FTGM;  il codice di comportamento dei dipendenti pubblici;  il codice disciplinare;

 la nota informativa corsi di formazione;  lettera privacy – trattamento dati personali;

 disciplinare tecnico – misure minime di sicurezza sistema informativo aziendale. Si applica, dunque, l’Istruzione Aziendale n.38 FTGM Gestione Informative Aziendaleogni qualvolta sia necessario comunicare al personale la documentazione prevista sulla base di disposizioni legislative e/o in funzione di regolamenti aziendali.

3.3.4 Criteri di valutazione e controllo

La Fondazione, come per ogni azienda sanitaria, è chiamata a dotarsi di un Organismo Indipendente di Valutazione della performance (OIV), che assume le funzioni previste al CC. NN. LL. per il Nucleo di Valutazione, costituito da tre componenti esterni dell'Azienda o Ente, di cui almeno uno esterno anche al SSR, il quale:

 monitora il funzionamento complessivo del sistema della valutazione della prestazione organizzativa ed individuale, a partire dalla definizione ed

45 assegnazione degli obiettivi fino alla misurazione e valutazione delle prestazioni, al fine di garantire la correttezza, nonché l'aderenza agli indirizzi regionali;  promuove ed attesta l'assolvimento degli obblighi relativi alla trasparenza

(Organismo Indipendente di Valutazione della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio - Rinnovo nomina componenti triennio 2016-2018, intranet FTGM). La valutazione del Piano Nazionale Esiti di AGENAS 2017 relativa alle attività sanitarie erogate dalle strutture sanitarie italiane, evidenzia che la Fondazione registra, per tutti gli indicatori di pertinenza, risultati migliori della media nazionale.

Nel dettaglio si osserva che la Fondazione è:

 primo centro in Toscana per quanto attiene alle riammissioni entro 30 giorni a valle di un ricovero per trattamento dello scompenso cardiaco (4.2% contro una media nazionale di 14.72%);

 primo centro in Toscana per mortalità a 30 giorni per l’intervento di bypass aorto- coronarico isolato (1.47%, contro una media nazionale di 2,15%);

 primo centro in Toscana per la mortalità a 30 giorni per trattamento della broncopneumopatia cronica riacutizzata (2.18% contro una media nazionale di 9.31%) e per le riammissioni a 30 giorni per il medesimo tipo di patologia (7.96% contro una media nazionale di 13.37%).

L’U.O.C. Cardiologia e Medicina Cardiovascolare è istituzionalmente accreditata; dall’ultimo controllo ispettivo di febbraio 2016, secondo il sistema di accreditamento toscano delle strutture sanitarie, recentemente revisionato con la modifica della legge regionale n.51 del 5 agosto 2009 "Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento" e approvazione del relativo regolamento di attuazione n.79/R del 17 novembre 2016, in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, risulta una percentuale di accreditamento pari a oltre il 90%.

Il personale sanitario è altamente sensibilizzato alla segnalazione degli eventi avversi e/o near miss; a tal proposito, in intranet FTGM è possibile fare una segnalazione attraverso il collegamento diretto con il Sistema Integrato Gestione Rischio Clinico (https://sigrc.sanita.toscana.it/), in cui tutti gli operatori sanitari, anche non registrati all’applicativo, possono fare una segnalazione di un evento da inviare al facilitatore dell’azienda di riferimento.

46 La gestione degli eventi sentinella ha l'obiettivo di far emergere potenziali rischi per i pazienti e di intervenire con azioni di miglioramento volte alla prevenzione del rischio (Procedura Aziendale 02, p.1, intranet FTGM).

È l’audit clinico Gestione Rischio Clinico il mezzo di analisi di rischi in un’organizzazione e si esplica in una revisione tra pari, interdisciplinare e interprofessionale, mirata alla valutazione di un singolo caso clinico o un insieme di casi con l’obiettivo di individuare azioni di miglioramento che riguardano i diversi aspetti del sistema: tecnologia, persone e organizzazione (Procedura Aziendale 49, p.5, intranet FTGM)

Conforme alla Procedura Aziendale 49, l’U.O.C. in esame ha realizzato almeno tre audit nell’anno 2017.

Il coordinatore infermieristico è tenuto a compilare annualmente la Scheda di Valutazione Individuale, attraverso la quale il personale infermieristico è sottoposto alla misurazione e valutazione della prestazione individuale nelle sue due dimensioni:  obiettivi individuali (assegnati dal responsabile/valutatore);

 comportamenti e competenze individuali (tutte le caratteristiche che definiscono la risorsa nell’ambito dell’organizzazione come la flessibilità, orientamento all’utenza, livello di impegno).

Alla valutazione individuale, nelle sue due dimensioni, compete il 20% del fondo per la produttività collettiva e individuale. Il restante 80% compete alla valutazione di struttura derivante dalla misurazione e valutazione della prestazione collettiva, obiettivi assegnati dalla Direzione Generale alla struttura (Contratto Collettivo Integrativo Aziendale sul sistema premiante finanziato con le risorse del Fondo della produttività collettiva per il miglioramento dei servizi e per il premio di qualità delle prestazioni individuali, intranet FTGM).

In caso di neoassunzione o riassegnazione, il coordinatore è tenuto a pianificare un piano di inserimento e deve valutare le competenze acquisite compilando il Documento di Valutazione Neoassunto o Riassegnato; inoltre è tenuto a rilevare il fabbisogno formativo del personale nonché individuare obiettivi e proposte formative.

47 3.3.5 Criteri d’uso delle risorse tecnologiche, dispositivi medici e prodotti farmaceutici

Il processo di approvvigionamento di farmaci, dispositivi medici ed altri prodotti farmaceutici è dettagliato nella procedura aziendale 13.

Il direttore dell’unità operativa delega al coordinatore infermieristico la richiesta informatizzata per le esigenze della corsia, il coordinatore, a sua volta, per iscritto da parte del Direttore all’U.O. Farmacia Ospedaliera per l’assegnazione della password, può delegare altri infermieri. L’U.O.C. quando ha necessità di acquisire prodotti farmaceutici redige la richiesta d’ordine utilizzando il sistema informativo di rete; il quantitativo di riordino viene valutato dalla U.O. Farmacia (Procedura Aziendale 13, p.4, intranet FTGM).

L’istituto di FTGM dispone di un inventario aggiornato delle apparecchiature biomediche, realizzato dal Servizio di Ingegneria Clinica. L’inventario viene mantenuto costantemente aggiornato sulla base delle nuove acquisizioni e dismissioni di apparecchiature biomediche (Documento Aziendale 13-bis, p.3, intranet FTGM). L’inventario delle apparecchiature biomediche in uso presso i Laboratori dei Servizi di Ingegneria Clinica viene aggiornato a seguito di:

 nuove acquisizioni: il tecnico delle apparecchiature biomediche, che esegue il collaudo, appone sull’apparecchiatura la relativa etichetta inventariale; successivamente il Responsabile del SIC inserisce l’apparecchio nel database inventario;

 dismissioni: a seguito della dismissione di un’apparecchiatura, il tecnico aggiorna il database inventario eliminando l’apparecchiatura da quelle in uso;

 reperimento di apparecchiature prive di etichetta inventariale: il tecnico può rilevare la presenza di un’apparecchiatura biomedica in uso, priva di etichetta inventariale (Istruzione Aziendale 03, p.2, intranet FTGM).

Il personale infermieristico è tenuto al controllo mensile delle scadenze dei materiali e dei farmaci presenti in reparto e al controllo settimanale della relativa giacenza, comunicando al coordinatore infermieristico il materiale da rifornire.

48 3.4 Processi Sociali

3.4.1. Accettazione, rifiuto, compensazione, stili di leadership

La soddisfazione al lavoro è un concetto complesso da misurare in quanto influenzato da variabili legate a fattori individuali, sociali, culturali, organizzativi e ambientali. Lo strumento utilizzato per la sua misurazione, in questo elaborato, è la McCloskey Mueller Satisfaction Scale (MMSS) (Mueller C. W. e McCloskey J. C., 1990), una scala con 31 item suddivisa in 8 sottoscale o fattori (Van Saane N. et al., 2003). Per ognuno dei 31 parametri (tabella 1) viene chiesto di indicare il livello di soddisfazione su una scala Likert a 5 punti (punteggio 1 massima insoddisfazione, 5 massima soddisfazione). I punteggi si distribuiscono in un range che va da 31 (minima soddisfazione) a 155 (massima soddisfazione) (Taddia, P., Chiari, P., Calanchi, S., Martelli, B., Biavati, C., Ruffini, B. et al. 2007).

Il questionario (allegato 2) è stato tradotto e validato dal centro studi Evidence Based Nursing (EBN) nel 2003 ed è costituito da 30 item.

Tabella 1 - Raggruppamenti delle voci della MMSS in otto sottoscale

Sottoscala Item

Riconoscimento esplicito stipendio, ferie, benefici

Equilibrio lavoro-famiglia opportunità di part-time, permessi per maternità, per figli

Organizzazione orario di lavoro ore di lavoro, flessibilità dell’orario di lavoro,

possibilità di lavoro diurno, flessibilità nel pianificare i fine settimana, incentivi per lavoro festivo

Colleghi colleghi, medici con i quali lavori

Opportunità di interazioni sociali uso di metodologie assistenziali nel reparto,

opportunità di contatti sociali nel lavoro, con i colleghi fuori orario di servizio, opportunità di integrazione con altre figure professionali

49 Opportunità professionali opportunità di interagire con Università o

altri centri di formazione, di far parte di progetti e gruppi di lavoro aziendali, di partecipare a ricerche o attività di aggiornamento/formazione, di scrivere e pubblicare articoli

Elogi e riconoscimenti soddisfazione nei confronti del superiore diretto, riconoscimento del lavoro da parte dei superiori, da parte dei colleghi, incoraggiamenti e rinforzi positivi

Controllo/Responsabilità supervisione/controllo del lavoro, opportunità di avanzamento di carriera, livello di responsabilità, possibilità contribuire alla soluzione di problemi lavorativi, partecipazione nel prendere decisioni organizzative

Il questionario è stato somministrato a 37 infermieri, 27 femmine e 10 maschi, dei quali 16 compresi fra la fascia di età 25-34 anni, 17 fra i 35-44 anni, 3 fra i 45-54 anni e 1 fra i 55-64 anni.

È stata svolta una analisi esplorativa dei dati raccolti con il questionario. I diversi punteggi sono stati descritti con mediana e range interquartile, mentre le distribuzioni dei risultati sono state descritte con le frequenze, rappresentate graficamente con gli istogrammi.

Dal questionario si osserva, alla domanda n.15 Utilizzo di metodologie assistenziali in uso nel tuo reparto (grafico 1), che gli infermieri, secondo i dati della statistica descrittiva, hanno fornito le risposte secondo un valore mediano di 2 e un range interquartile dal 2 al 3. Il 62% si è espresso su livelli di insoddisfazione, nel dettaglio il 49% (18 infermieri) si ritiene moderatamente insoddisfatto e il 13% (5 infermieri) molto insoddisfatto. Di contro, il 16% (6 infermieri) si ritiene moderatamente soddisfatto e il 3% molto soddisfatto. La restante percentuale (19%) non ha saputo definire il proprio livello di soddisfazione o insoddisfazione fornendo punteggi di 3.