Il primary nursing

Le origini del primary nursing sono state rinvenute negli Stati Uniti tra la fine degli anni ‘60 e l’inizio degli anni ‘70.

Il termine divenne importante quando fu applicato e teoricizzato da M. Manthey nel 1970 nell’ospedale Universitario del Minnesota.

L’intuizione di Manthey fu quella di assegnare la responsabilità nelle 24 ore a tutti gli infermieri, ognuno dei quali aveva un piccolo gruppo di pazienti nei confronti dei quali doveva pianificare decisioni, rese esecutive anche in sua assenza. Inoltre, il successo del modello fu di aver trovato un sistema di organizzazione del lavoro in cui vengono enfatizzati professionalità e responsabilità. La qualità dell’assistenza migliorò molto perché l’infermiere primary nursing poteva definire e risolvere i problemi del paziente a beneficio del paziente stesso.

I quattro elementi costitutivi del Primary Nursing sono rappresentati da:

 attribuzione e accettazione da parte di ciascun individuo della responsabilità personale nel prendere decisioni;

 assegnazione dell’assistenza quotidiana secondo il case method;  comunicazione diretta da persona a persona;

 una persona responsabile per la qualità dell’assistenza erogata ai pazienti 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana, dall’accoglienza in reparto fino alla sua dimissione o trasferimento in altro reparto o struttura (Manthey, M., 2008).

69 Il primo elemento chiave del primary nursing consiste nell’assegnazione individualizzata della responsabilità nell’assunzione di decisioni in merito all’assistenza del paziente ed è inoltre la differenza fondamentale tra questo e altri modelli di erogazione di assistenza infermieristica. Nel primary nursing le decisioni di assistenza ad un paziente sono prese dall’infermiere che è a contatto diretto col paziente e che ha accettato la responsabilità di questo compito. È fondamentale che questa accettazione di responsabilità sia visibile alle persone interne ed esterne al sistema di erogazione di assistenza, in modo che il paziente, i familiari, i medici, altri infermieri ed altri membri dell’equipe curante conoscano il nome dell’infermiere referente. Le istruzioni lasciate dall’infermiere referente devono essere seguite dalle altre persone che, in sua assenza, si prendono cura dei suoi pazienti. Si possono prevedere modifiche alle indicazioni fornite dall’infermiere referente per far fronte alla nuova situazione di cambiamento nelle condizioni del paziente.

Un disaccordo rispetto a come un paziente dovrebbe essere assistito o istruito deve essere apertamente discusso e risolto.

Il secondo elemento costitutivo del primary nursing è il metodo dei casi (case method) per l’assegnazione giornaliera dei pazienti. Il criterio di questo tipo di assegnazione si riferisce alla migliore corrispondenza possibile tra i bisogni espressi dal paziente e le capacità e le competenze degli infermieri disponibili.

L’assegnazione dei pazienti agli infermieri può essere data dal coordinatore che deve conoscere al meglio le competenze presenti all’interno del team assistenziale o dagli stessi infermieri che riescono ad auto-gestirsi le assegnazioni.

Poiché il primary nursing prevede l’assegnazione dei pazienti dall’ammissione alla dimissione, l’assegnazione dei pazienti agli infermieri deve avvenire sia per competenza sia per turnistica in modo da garantire la continuità delle cure; non dovrà essere assegnato ad un infermiere che sta terminando il proprio turno come infermiere di riferimento. Inoltre, nell’assegnazione il fattore di collocazione spaziale dei pazienti può e deve essere tenuto in considerazione.

In alcune situazioni particolari può rendersi necessario modificare l’iniziale assegnazione come in caso di controversie o incompatibilità personali e di ricoveri protratti nel tempo; quest’ultimi a volte sono ricoveri di pazienti complessi, in questi

70 casi attribuire per un tempo prolungato la responsabilità ad un solo infermiere di riferimento può metterlo in difficoltà, determinando situazioni di stress emotivo. La riassegnazione può avvenire anche nei casi in cui il decorso clinico previsto non sia quello effettivamente attuato e le competenze dell’infermiere di riferimento assegnato non siano più di livello adeguato a gestire un diverso percorso di cura. In tal caso capita che siano gli stessi infermieri referenti a comunicare l’inadeguatezza, che se condivisa dal coordinatore, porta alla riassegnazione del caso.

La comunicazione diretta nel primary nursing consiste nell’abolizione della piramide comunicativa in modo che le informazioni importanti non vengano più filtrate da intermediari e che ogni operatore, attraverso le consegne, comunichi direttamente al suo analogo del turno successivo.

L'infermiere di riferimento concorda e coordina l’assistenza dei pazienti assegnati sia con i propri colleghi sia con i medici curanti, terapisti, personale di supporto; inoltre è la persona di riferimento per gli operatori al di fuori del reparto di degenza come i servizi ambulatori o l’assistenza domiciliare. Ciò richiede capacità ed autorevolezza comunicativa ed abilità nel lavoro di gruppo.

Nel modello del primary la base su cui costruire un percorso di cura condiviso è la relazione e la comunicazione che si instaura tra paziente e infermiere di riferimento. I colloqui tra il paziente e l’infermiere sono fondamentali per la raccolta e l’elaborazione delle informazioni che serviranno per la pianificazione condivisa degli interventi assistenziali. L’obiettivo principale dei colloqui con il paziente è quello di coinvolgerlo nel processo decisionale e di cura.

Nel quarto elemento si evince come ogni giorno un infermiere primario possa assistere il suo gruppo di pazienti più altrettanto gruppo di pazienti di un infermiere fuori servizio. Per i suoi pazienti sviluppa in modo continuo i loro piani di assistenza, per i pazienti di un infermiere fuori servizio segue le indicazioni lasciate nel piano di assistenza come infermiere referente. Una persona può essere cosi assegnata, in un unico turno, sia come infermiere referente sia come associato.

È possibile che l’infermiere di riferimento, da turno non sia presente fisicamente al momento della dimissione. Poiché la data di dimissione pianificata è un’indicazione già prevista, l’infermiere di riferimento può impostare la lettera di dimissione

71 infermieristica, parlarne con il paziente e delegare l’associato al momento della dimissione.

L’approccio decisionale nel processo assistenziale di presa in carico è fondato su tre concetti, la cui comprensione è fondamentale per sostenere lo sviluppo del personale infermieristico nel passaggio significativo tra un qualsiasi modello organizzativo ed il primary nursing. Questi concetti riguardano l’autorità decisionale di competenza di un infermiere (authority), la responsabilità (responsibility) e l’accountability, tradotto in italiano come assunzione di responsabilità.

L’authority simboleggia il campo di autorità decisionale degli infermieri, il loro diritto a prendere una decisione nell’area professionale laddove sono responsabili.

Con il concetto di responsability siamo dinanzi ad una responsabilità o delega di responsabilità assistenziale all’infermiere, una titolarità sia di decidere che di agire, derivante dal percorso formativo, ed un processo di accettazione di responsabilità (accountability). Nel caso del primary nursing all’infermiere che accetta questa responsabilità, essa è conosciuta e riconosciuta come tale sia dal paziente, dai suoi familiari e da tutti i membri dell’equipe.

L’assunzione di responsabilità rappresenta il controllo delle conseguenze di una decisione e dell’azione conseguente, cioè il riesame retrospettivo del lavoro fatto in considerazione della decisione presa per determinare se effettivamente ciò che è stato erogato era appropriato. Un infermiere dovrebbe poter essere in grado di motivare in qualsiasi momento di fronte al paziente, ai suoi familiari ma anche di fronte al team quali siano state le sue scelte terapeutiche e quale siano state le conoscenze scientifiche su cui esse si basano. Solo in questa maniera un infermiere può dimostrare di essere effettivamente responsabile del paziente che gli è stato assegnato e di cui ha accettato la responsabilità dal ricovero fino alla sua dimissione.

Manthey M. nel suo libro The practice of nursing (2002) descrive tre aree di applicazione della responsabilità:

 la raccolta e diffusione delle informazioni riguardanti il paziente; la decisione di quali e quante informazioni siano necessarie per le cure del paziente sono determinate dall’infermiera di riferimento;

 la decisione di come si debba attuare il piano di cura attraverso la stesura della pianificazione assistenziale, che deve diventare la guida per i colleghi che

72 collaboreranno nel piano assistenziale. Le attività di cura saranno guidate dalla scelta dell’infermiere e condivise con il paziente;

 la pianificazione precoce della dimissione per dare garanzia di continuità delle cure e per garantire al paziente e ai familiari un rientro al domicilio o un trasferimento ad altra struttura più sicuro.

5.1.1 risultati assistenziali del primary nursing

I risultati assistenziali del primary nursing in questo elaborato sono l’esito di un’approfondita ricerca della letteratura di articoli scientifici di pertinenza infermieristica dall’anno 1979 all’anno 2017.

È un modello di erogazione dell'assistenza che dà vita pratica e funzionale al rapporto di fiducia professionale che è sempre esistito tra infermieri e pazienti; fa comprendere agli infermieri del loro specifico ruolo professionale (Ferrua, R., Nelson, J.W., Gatta, C., Croso, A., Gilot, C. e Boggio Molin, A. D. 2016) e li tiene concentrati sull’obiettivo principale: risultati ottimali per i pazienti (Shirley, R., 2012).

Dallo studio di Laakso S. e Routasalo P. (2001), il cui scopo era di scoprire come i residenti delle case di cura, le loro famiglie e le infermiere sperimentassero il passaggio all'assistenza infermieristica primaria nella casa di cura in Finlandia, i risultati dei familiari che hanno notato cambiamenti nel comportamento dello staff infermieristico: erano diventati più amichevoli, trascorrevano più tempo con i residenti e mostravano una forte motivazione lavorativa; inoltre l'assistenza infermieristica primaria offriva loro l'opportunità di prendere parte attiva alla cura del paziente, di ricevere supporto e informazioni dal personale infermieristico degli obiettivi dell'assistenza infermieristica e di come sarebbero stati perseguiti e valutati (Alcock, D., Lawrence, J., Goodman, J. e Ellis, J., 1993; Munnukka, T., 1993);

Apprezzata dai familiari la continuità dell'assistenza, dimostrata dalla loro preferenza ad avere la stessa infermiera assegnata loro turno dopo turno, e le significative relazioni infermiere-paziente (Nadeau, K., Pinner, K., Murphy, K. e Belderson, K.M., 2017).

I residenti sentivano tuttavia che gli infermieri prestavano più attenzione a ciò che avevano da dire e rispondevano ai loro bisogni meglio di prima. Questo risultato è in

73 linea con gli studi degli anni precedenti (Sellick, K.J., Russell, S. e Beckmann J.L. 1983; Munnukka, T., 1993; Lepola, I., 1997).

Gli infermieri si sono sentiti responsabili della cura generale dei residenti e hanno apprezzato l'importanza del tempo trascorso con loro, mentre in precedenza l'unica parte accettabile del lavoro era l’erogazione dell’assistenza.

Con il nuovo modello gli infermieri avevano il tempo di concentrarsi sui problemi dei loro singoli pazienti poiché erano responsabili solo di pochi residenti. Sentivano che davano più calore e vicinanza ai loro residenti e si godevano di più il lavoro a causa della soddisfazione, della fiducia e del rispetto mostrati dai residenti.

In linea con lo studio di Laakso, S. e Routasalo, P. (2001), gli infermieri ritenevano che l'assistenza infermieristica primaria aumentasse la loro autonomia nel processo decisionale professionale (McCormack J.M., 1992; Alcock, D., Lawrence, J., Goodman, J. e Ellis, J. 1993; Adams, A., Bond, S. e Hale, C.A. 1998; Sellick, K.J., Russell, S. e Beckmann J.L. 1983), l’atteggiamento responsabile nei confronti del lavoro infermieristico (Armitage, P., Champney-Smith, J. e Andrews, K. 1991; McCormack J.M., 1992; Lepola I., 1997) e la quantità di tempo che gli infermieri potevano trascorrere con i loro pazienti (MacGuire J.M. & Botting D.A., 1990; Thomas L.H., 1994; Lepola I., 1997).

C'è un maggior senso di soddisfazione lavorativa nell'assistenza infermieristica primaria perché consente all'infermiere di vedere i risultati immediati delle cure infermieristiche (Sellick, K.J., Russell, S. e Beckmann J.L. 1983).

Molti studi, a favore in letteratura scientifica infermieristica, in merito ai risultati positivi per i pazienti, come aumento della soddisfazione, riduzione della durata della degenza e diminuzione degli eventi avversi (Carabetta, M., Lombardo, K., e Kline, N. E. 2013; Cropley, S., 2012; Korhonen, A. e Kangasniemi, M., 2013).

I principali aspetti del modello come l’autonomia, la comunicazione e la continuità, sono tutti considerati fondamentali per incrementare la soddisfazione del personale sul lavoro (Rigby A., Leach, C. e Greasley, P. 2001).

Si osserva come nel Primary Nursing la soddisfazione e la motivazione del personale di reparto siano più alti rispetto a quelli che si registrano nel modello del Functional Nursing. Difatti i pazienti riferiscono di aver ricevuto un miglioramento in tutti i settori

74 della qualità dell'assistenza infermieristica dopo l'introduzione del Primary Nursing (Makinen, A., Kivimaki, M., Elovainio, M. e Virtanen, M. 2003).

D'altra parte, sebbene una maggiore attribuzione di responsabilità favorisca l’autonomia del personale, una minoranza di infermieri ritiene che ciò possa indurre maggiore stress (MacGuire, J.M. e Botting, D.A., 1990; McCormack, J.M., 1992; Makinen, A., Kivimaki, M., Elovainio, M. e Virtanen, M. 2003); ne è derivata infatti una diminuzione del numero di personale disposto ad assumersi maggiori responsabilità (Rigby A., Leach, C. e Greasley, P. 2001).

Alcuni infermieri consideravano il primary nursing una minaccia e pensavano che aumentasse il loro carico di lavoro. Le loro preoccupazioni, in merito all’aumento del carico di lavoro, erano abbastanza giustificate; l'evidenza suggerisce che lo stress e la tensione legati al lavoro sono alti in ogni processo di cambiamento (Gardner, K., 1991; McCormack, J.M., 1992; Boumans, N.P.G. e Landeweerd, J.A., 1996) e che il management subisce un'intensa pressione (Armitage, P., Champney-Smith, J. e Andrews, K. 1991; Alcock, D., Lawrence, J., Goodman, J. e Ellis, J. 1993).

Il ruolo attivo dell’infermiere referente favorisce l’assunzione di responsabilità dei risultati assistenziali invece di essere distribuiti fra operatori, come accade nel functional nursing o nel team nursing, in cui l’infermiere deve preoccuparsi anche di supervisionare il lavoro di altri, riducendo il tempo da garantire ai bisogni del paziente. La responsabilità, a sua volta, a sostegno della qualità e sicurezza degli interventi da attuare, obbliga l’infermiere alla formazione, quest’ultima un percorso necessario per il raggiungimento degli obiettivi prefissati.

5.1.2 Implementazione del primary nursing

Il primary nursing può essere implementato in qualsiasi ambito operativo, richiede coinvolgimento e responsabilità da parte del personale. Un’implementazione riuscita porta ad un’autorealizzazione del personale e alla creazione di relazioni tra i membri del team che consentono loro di assicurarsi l’un l’altro quel sostegno di cui altrimenti non usufruirebbero.

Spesso il successo e il fallimento del primary nursing dipendono da come il personale si sente di fronte a questa fase di implementazione, in quanto potrebbe manifestarsi in

75 questa fase un’ansia o una difficoltà profonda legata ai rischi cui ci si espone. Benché ciò avvenga molto di rado, è questa la ragione dichiarata di un rallentamento dello sviluppo non riconoscendo queste paure come il loro problema principale. La giustificante più comune per il mancato funzionamento del sistema è che il personale non è adeguato nell’accettare i rischi derivanti dall’avere i loro nomi esposti quali responsabili di determinati pazienti.

Gli elementi necessari ai membri del gruppo per affrontare, nei migliori dei modi, la perdita dell’anonimato ed accettare i rischi di un’assunzione di decisioni visibili, sono la costruzione di un rapporto di fiducia con i membri del gruppo di lavoro e l’accettazione del fatto che sbagliare è umano e la comprensione che gli sbagli possono capitare a qualsiasi livello del servizio infermieristico.

Ci sono due ambiti in cui un infermiere deve prendere decisioni. Il primo è decidere come prendersi cura di un determinato paziente ed il secondo è dato dal coordinamento di questa assistenza in un gruppo di pazienti. Gestire un gruppo di pazienti richiede la capacità di pianificare, di stabilire le priorità, di attuare l’assistenza e di valutarne l’efficacia.

Un fattore importante nell’assegnazione del infermiere primario è il diritto del paziente di partecipare al processo decisionale. Se in qualsiasi momento della degenza, il paziente dovesse esprimere il desiderio di cambiare infermiere primario o la difficoltà di relazionarsi adeguatamente, si dovrebbe immediatamente procedere ad una riassegnazione. Bisogna assicurarsi, con estrema attenzione, che un paziente che chiede una riassegnazione ad un altro infermiere non venga in nessun modo punito o trattato in modo negativo da nessun membro del team. Nelle situazioni in cui il paziente ha la possibilità di conoscere i membri del gruppo, come negli ospedali di piccole comunità o nei casi in cui un paziente è nuovamente ospedalizzato, gli si dovrebbe permettere di scegliere il suo infermiere primario, sempre che la sua scelta sia efficace dal punto di vista terapeutico.

5.1.3 Documentazione dell’assistenza infermieristica

Nel corso degli anni gli infermieri non hanno mai avuto una relazione facile con la documentazione infermieristica. Se la quantità di documenti infermieristici è

76 sicuramente aumentata, non è detto che sia migliorata la qualità delle informazioni descritte. La documentazione infermieristica è varia, complessa e richiede tempo; il tempo dedicato a tale attività dovrebbe essere determinato dalla maggiore o minore gravità delle condizioni cliniche degli assistiti; in realtà l’infermiere dedica la maggior parte di questo tempo a registrazioni ripetitive e molteplici di osservazioni e atti assistenziali di routine. Il risultato è che spesso le osservazioni e le informazioni significative non vengono registrate per mancanza di tempo. Inoltre, informazioni significative che sono state registrate possono andare perdute perché gli infermieri e i medici non leggono con regolarità le note di decorso redatte dagli infermieri (Calamadrei C., Rasero L., 2000).

In una modalità di assistenza per compiti lo strumento, utilizzato per documentare l’attività infermieristica, pone l'attenzione su quanto è stato fatto sul malato, diventa quindi una documentazione di tipo descrittiva dell'azione esecutoria dell'infermiere, difatti nella maggior parte delle consegne si leggono le frasi iniziate con praticato, eseguito, somministrato, mentre i riferimenti ai problemi o ai bisogni del paziente sono spesso scarsamente descritti. È un riportare direttamente l'intervento realizzato, senza documentarne il perché e, soprattutto, il percorso decisionale utilizzato per giungere a quelle conclusioni. Inoltre, gran parte della documentazione, fa esclusivo riferimento alle prescrizioni mediche e non alle peculiarità dell'attività infermieristica. La tradizionale consegna, tuttora presente in molte realtà, si dimostra innegabilmente uno strumento obsoleto: non solo per la parzialità delle informazioni documentabili, ma soprattutto perché inadeguata alla realizzazione del cambiamento verso l’umanizzazione e la personalizzazione dell’intervento assistenziale.

Oggi l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona o a formulare le diagnosi infermieristiche, ad ipotizzarne un percorso di risoluzione e, quindi, ad avvertire la necessità di uno strumento nuovo e più completo.

Gli scopi clinici della documentazione sono quelli di documentare quali siano i problemi della persona, gli interventi che abbiamo deciso di attuare, quali e quanti ne

77 abbiamo realizzato e che risultati abbiamo conseguito; inoltre, non dovrebbero contenere direttive per gli infermieri circa gli interventi prescritti dal medico.

Gli interventi infermieristici sono elencati nel piano di assistenza e nel primary nursing tale strumento è utile poiché rappresenta il mezzo attraverso il quale si attua la personalizza dell’assistenza infermieristica. Avviare una metodologia di pianificazione assistenziale costituisce lo strumento attraverso il quale gli infermieri diano significato alla continuità e agli interventi assistenziali da fornire ai bisogni di assistenza specifici di ogni paziente; inoltre, consente l'integrazione degli interventi assistenziali nel tempo (tra più turni) e fra più professionisti.

Attraverso il piano assistenziale l’infermiere scopre la persona, le sue modalità di soddisfacimento dei bisogni, nonché i bisogni di assistenza infermieristica e può determinare gli obiettivi per il raggiungimento dei quali mette in campo le azioni infermieristiche. L’indicazione viene fornita dalla Legge 251/2000 Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica, art. 1., comma 1. gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica […] espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza.

La documentazione infermieristica presente in reparto in formato digitale, descritta nel capitolo 3 al paragrafo 3.3.3 Sistema Informativo, offre un’ottima conoscenza della storia clinica del paziente, ma carente attualmente degli elementi di progettualità dei piani assistenziali infermieristici.

Questa carenza può essere superata con lo sviluppo di box all’interno della cartella infermieristica informatizzata che identifichino i bisogni assistenziali infermieristici (BAI) per ciascun paziente, seguendo il modello delle prestazioni infermieristiche di M. Cantarelli, dai quali segue la formulazione del piano assistenziale.

In tale modello sono individuati undici BAI (tabella 4).

Tabella 4 - I bisogni di assistenza infermieristica e le relative prestazioni Bisogni di assistenza infermieristica Prestazione infermieristica 1. bisogno di respirare 1. assicurare la respirazione

78 2. bisogno di alimentarsi e idratarsi 2. assicurare l’alimentazione e

l’idratazione 3. bisogno di eliminazione urinaria e

intestinale

3. assicurare l’eliminazione urinaria e intestinale

4. bisogno di igiene 4. Assicurare l’igiene

5. bisogno di movimento 5. assicurare il movimento 6. bisogno di riposo e sonno 6. assicurare il riposo e il sonno 7. bisogno di mantenere la funzione

cardiocircolatoria

7. assicurare la funzione cardiocircolatoria

8. bisogno di ambiente sicuro 8. assicurare un ambiente sicuro 9. bisogno di interazione nella

comunicazione

9. assicurare l’interazione nella comunicazione

10. bisogno di procedure terapeutiche 10. applicare le procedure terapeutiche