Il trapianto di un blocchetto autogenico rappresenta lo standard di riferimento per il trattamento di difetti crestali orizzontali[18,26,169]. Sono state descritte procedure di prelievo osseo sia da sei intraorali sia da sedi extraorali. Vengono preferiti i siti intraorali, in particolar modo per il trattamento dei difetti ossei localizzati in arcate parzialmente edentule[86]. A livello intraorale, i normali siti donatori sono il mento la regione retromolare della mandibola. Le procedure di raccolta intraorale presentano anche alcuni svantaggi, quali una disponibilità limitata di tessuto e complicanze tra cui una sensibilità alterata a livello dentale, disturbi neurosensoriali, deiscenza della ferita, infezione[127,170].
I vantaggi offerti dagli innesti di blocchetti autogenici consistono in disponibilità di un’ampia documentazione scientifica e clinica, buone proprietà di manipolazione, stabilizzazione dell’area destinata alla rigenerazione grazie alla possibilità di assicurare gli innesti in loco tramite viti in metallo, caratteristiche biologiche ottimali. Tra gli svantaggi si ricordano la morbilità del sito donatore, procedure di raccolta tecnicamente difficili e l’impossibilità di usare l’innesto come vettore dei fattori di crescita.
Le procedure cliniche richiedono la raccolta dell’innesto, l’adattamento dell’area del difetto, il fissaggio delle viti, la copertura con una membrana e la chiusura primaria con un lembo di tessuto molle. Durante il secondo intervento chirurgico, trascorsi quattro-nove mesi di guarigione, sono visibili i risultati della procedura di incremento e si può così procedere al posizionamento implantare.
Come descritto in precedenza, casi clinici e studi di coorte singola recentemente hanno descritto l’uso di osso deproteinizzato di origine bovina abbinato a membrane bioriassorbibili in collagene, riscontrando il buon esito dell’incremento osseo in corrispondenza di difetti laterali della cresta[58,73,185]. In gran parte dei casi, durante il secondo intervento chirurgico era stato possibile inserire gli impianti in posizione ottimale dal punto di vista protesico.
Questi studi recenti indicano come l’incremento crestale senza l’uso di blocchetti d’innesto autogenico possa diventare una procedura standard, purché siano garantiti gli opportuni protocolli.
29
Difetti verticali (classe V)
Le indicazioni per l’incremento crestale verticale comprendono i casi in cui l’altezza ossea residua sia troppo limitata per l’opportuno ancoraggio degli impianti orali, quando il risultante rapporto corona: impianto sia sfavorevole e quando la mancanza di tessuti duri e molli residui configuri la possibilità di risultati estetici sfavorevoli.
Le procedure raccomandate per il trattamento del paziente sono le stesse descritte per i difetti di classe IV, fatto salvo che il blocchetto osseo viene parzialmente o totalmente posizionato sopra la cresta perché il recupero osseo avvenga in senso verticale. A parte questo, i materiali e le tecniche applicati sono identici a quelli usati per l’incremento osseo laterale attraverso innesti ossei. Ovviamente, l’adattamento del lembo è più difficoltoso, a causa del maggior volume destinato alla rigenerazione che il lembo stesso deve rivestire.
Sembra che, in base al tipo di protocollo di trattamento clinico, si possibile recuperare
quantità variabili di altezza ossea. Non sono stati chiariti i fattori fondamentali del successo o del fallimento del protocollo. Inoltre, attualmente non esistono dati disponibili che indichino se esista un limite massimo biologicamente limitato di recupero osseo e, in caso affermativo, quali siano i parametri che influiscono su tale massimo.
30
1.4 Sostituzione di un elemento singolo in zona estetica
1.4.1 Introduzione
In seguito alla perdita di denti mascellari anteriori quasi tutti i pazienti hanno una reazione emozionale ben diversa rispetto a quella suscitata dalla perdita di denti posteriori. Appare necessaria la sostituzione del dente e le considerazioni economiche diventano meno
importanti. Nella regione anteriore contrariamente a quanto avviene nelle regioni posteriori il clinico trova maggiore resistenza da parte del paziente all’idea di preparare gli elementi adiacenti per un restauro protesico fisso a ponte. Questo poiché il paziente ritiene questo tipo di restauro protesico non in grado di soddisfare il suo bisogno estetico.
Nei pazienti giovani con perdita di uno degli incisivi in seguito a trauma il genitore è ansioso di provvedere alla loro sostituzione e ritiene l’impianto singolo la migliore sostituzione possibile. A causa di questi fattori psicologici uno dei siti più comuni per un impianto per un dente singolo è rappresentato proprio dall’incisivo centrale o laterale superiore. Nel 1994 il numero degli impianti utilizzati negli Stati Uniti era in media meno di due per paziente[172]. Dal 1990 al 1994 il numero degli impianti utilizzati in media per paziente è aumentato fino a tre volte[187]. Mentre la sostituzione di un dente con un impianto singolo in regione non estetica è diventata una procedura semplice e di routine quella di sostituzione di un dente in zona estetica è tuttora una delle procedure più complicate di tutta la chirurgia implantare. La difficoltà di questo trattamento è dovuta alla necessità estetica di dover restaurare sia i tessuti duri (osso e denti) sia i tessuti molli. La festonatura dei tessuti molli è spesso la parte più complicata del trattamento. Le possibili cause di mancanza di un dente singolo anteriore superiore sono le seguenti:
- Agenesia - Trauma - Fallimento endodontico - Frattura - Riassorbimento - Carie
Come ho detto in precedenza la sostituzione di un dente singolo mascellare è una della ricostruzioni più complesse. Tuttavia la terapia implantare è divenuta il trattamento di scelta alla luce dei vantaggi che questa metodica comporta: mantenimento dell’osso, ridotte complicanze a carico dei denti pilastro e loro aumentata sopravvivenza.
31
1.4.2 Revisione della letteratura
Solo intorno alla metà degli anni ’90 sono stati pubblicati i primi studi a lungo termine sulla sostituzione di un dente singolo con impianto osteointegrato[81]. I risultati di questi studi indicavano una percentuale di successo che variava dal 96% al 98,6%[65,119]. In una revisione sistematica di Creugers et al.[42] veniva riportata una percentuale totale di successo a 4 anni del 97%, con l’83% con un mantenimento senza complicazioni. Lindhe et al.[107] hanno pubblicato una meta-analisi su impianti con 9 studi su impianti singoli, con un totale di 570 corone singole con un follow-up da 1 a 8 anni e una percentuale di sopravvivenza del 97,5%. L’impianto per un dente singolo mascellare anteriore ha la più alta percentuale di successo rispetto a qualsiasi altra opzione di trattamento per sostituire denti mancanti con un restauro implantare (cioè overdenture, FPR corte, FPD dell’intera arcata o impianto per un dente singolo).
Di recente, è emersa la tendenza verso lo stadio unico che prevede l’estrazione e l’immediato inserimento implantare. Questa procedura appare particolarmente interessante nella zona estetica poiché la festonatura del tessuto molle è ideale prima dell’estrazione e poiché il paziente è contento di avere subito una sostituzione fissa. Vari studi hanno supportato questa metodica riportando una percentuale di successo del 99%[93] utilizzando impianti a uno stadio unico e a due stadi o addirittura raccomandando in situazioni specifiche lo stadio unico e il carico immediato[37,67,90].
Oltre alle percentuali di sopravvivenza dei singoli impianti diventa importante anche la prognosi degli elementi adiacenti agli impianti che risulta molto migliorata rispetto alle altre opzioni. Una casistica a 10 anni[136] ha indicato che i denti adiacenti prossimi all’impianto hanno minori carie, rischio endodontico, sensibilità, ritenzione di placca e anche un’evidenza minore di perdita dei denti adiacenti. Supportato da numerose evidenze scientifiche l’impianto per un dente singolo mascellare anteriore è diventato il trattamento di scelta quando i
parametri di osso e di spazio sono sufficienti oppure possono essere ricreati.
1.4.3 Fattori limitanti che influenzano il trattamento
Le percentuali di successo implantare nelle regioni mascellari sono molto elevate. Tuttavia le grandi aspettative del pazienti, i requisiti estetici ottimali e la difficile gestione dei tessuti molli e duri rendono complesso il restauro dei denti anteriori. Una corona singola supportata da impianto rappresenta una difficile sfida per il protesista[118]. I fattori limitanti che possono influenzare il piano di trattamento per la sostituzione di un dente singolo anteriore superiore
32
devono essere inclusi nella valutazione prechirurgica e preprotesica. Questi sono correlati al paziente in generale oppure a considerazioni cliniche locali sui tessuti duri e molli dell’area da trattare. Le ragioni che portano il paziente alla rinuncia al trattamento implantare sono la paura delle procedure chirurgiche, la durata del trattamento, la paura delle conseguenze di un eventuale fallimento e il costo elevato delle cure.
Vediamo invece nel dettaglio i fattori che devono essere presi in considerazione dal clinico nella valutazione prechirurgica e preprotesica.