MATERIALI E METOD

In questo studio di coorte prospettico monocentrico sono stati considerati eleggibili tutti quei pazienti che avevano bisogno di terapia exodontica di un singolo elemento dentario nel settore anteriore del mascellare superiore (premaxilla), che avevano una completa o parziale (>5 mm) carenza di osso a livello vestibolare e a cui era stato programmato un restauro protesico a supporto implantare.

Non sono stati inclusi nello studio, pazienti che presentassero almeno uno dei seguenti criteri di esclusione:

- Storia di malattie sistemiche che potrebbero controindicare il trattamento chirurgico in sede orale;

- Radioterapia nella zona della testa e del collo;

- Uso prolungato per più di 6 mesi continuativi di terapia farmacologica anti- infiammatoria non steroidea;

- Terapia endovenosa o orale di amino-bifosfonati; - Assenza di denti adiacenti;

- Dente situato in zona non estetica;

- Alveolo estrattivo con corticale ossea vestibolare intatta; - Presenza di malattia parodontale grave non trattata; - Mancanza di volontà di tornare per il follow - up.

- Fumatori (più di 10 sigarette al giorno). Ai soggetti che hanno dichiarato di fumare meno di 10 sigarette al giorno è stato chiesto di smettere di fumare prima e dopo l'intervento chirurgico, tuttavia, la loro compliance non è stata controllata.

I pazienti sono stati reclutati dalla clinica presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale Versilia, Università di Pisa, da Agosto 2010 a Gennaio 2011. Questo studio è stato condotto nel pieno rispetto dei principi etici, tra cui la Dichiarazione di Helsinki (come rivisto, modificato e precisato nella sua versione del 2008). Inoltre, il protocollo di questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca dell'Ospedale Versilia nel giugno 2010. Tutti i pazienti hanno ricevuto spiegazioni approfondite e hanno dovuto compilare un modulo di consenso informato scritto prima di essere arruolati nello studio. I pazienti che sono stati

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inclusi nello studio sono stati accuratamente valutati esaminando gli aspetti clinici e attraverso radiografie periapicali/OPT, inoltre, sono stati raccolti per ogni paziente dati come età, sesso, abitudine al fumo, indicazioni all'estrazione del dente sulla base sia dell’esame clinico sia dell’esame radiografico, posizione del dente e la presenza/assenza dei denti adiacenti. Dopo la firma del consenso informato, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad almeno una seduta

d’igiene orale prima delle procedure di estrazione per fornire un ambiente orale più favorevole alla guarigione della ferita. Sono state prese le impronte del mascellare per lo studio del caso ed è stato costruito uno splint per le misurazioni cliniche. Tutti i pazienti si sono sottoposti all'estrazione di un elemento dentario, alle successive misurazioni cliniche e alle procedure di conservazione cresta; 5 mesi dopo l’estrazione sono state rivalutate le misurazioni cliniche e sono stati inseriti gli impianti.

Tutti i pazienti hanno ricevuto terapia profilattica antibiotica (2 g di amoxicillina o 600 mg di clindamicina - in caso di allergia alle penicilline) un’ora prima della procedura di estrazione e hanno continuato a prendere l'antibiotico nel periodo postoperatorio (1 g di amoxicillina o 300 mg di clindamicina) tre volte al giorno per quattro giorni. Tutti i pazienti hanno eseguito risciacqui per 1 minuto con collutorio alla clorexidina allo 0,2% prima dell'intervento (e per due volte al giorno per le successive 3 settimane), e sono stati operati sotto anestesia locale effettuata con lidocaina e adrenalina 1:50.000. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite da un chirurgo (AB). Tutti i pazienti sono stati trattati con la stessa tecnica chirurgica (la periotomia è stata effettuata intorno ad ogni singolo dente selezionato), inoltre, quando necessario, è stata effettuata chirurgia ossea a ultrasuoni (Piezosurgery, Mectron, Genova, Italia) durante l'estrazione del dente per evitare movimenti vestibolo-linguale, così da prevenire danni o frattura complete della parete ossea facciale (figure 2.1 e 2.2).

L’alveolo postestrattivo è stato accuratamente curettato e irrigato con soluzione salina sterile. Membrane di plasma ricco di fibrina (PRF) sono state preparate secondo un protocollo specifico[38], sono state inserite sotto al lembo e utilizzate per separare i tessuti gengivali buccali dall’innesto. Successivamente, gli alveoli postestrattivi sono stati sovrariempiti e pressati delicatamente con un mix di osso suino cortico-spongioso collagenato (MP3, OsteoBiol - Tecnoss, Coazze, Italia). Una membrana di collagene opportunamente tagliata (Evolution, OsteoBiol - Tecnoss, Coazze, Italia) è stata utilizzata per ricoprire completamente l’alveolo (figura 2.3); i tessuti molli sono solo stati indeboliti con incisioni per via smussa e non sono state eseguite incisioni di scarico. La membrana di collagene è stata lasciata intenzionalmente esposta alla cavità orale e stabilizzata tramite alcune suture.

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Figura 2.1 - Visione vestibolare della regione anteriore del mascellare. Immagine preoperatoria.

Figura 2.2 - Visione clinica occlusale dell’alveolo postestrattivo. E’ evidente una severa deiscenza della parete ossea vestibolare.

Figura 2.3 - Visione clinica occlusale dell’alveolo postestrattivo sovrariempito con materiale da innesto.

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Tutti i pazienti sono stati istruiti a continuare la terapia antibiotica profilattica; è stato prescritto sodio naprossene 550 mg in compresse come farmaco anti -infiammatorio da prendere due volte al giorno per tutto il tempo necessario. Il restauro protesico temporaneo è stato attaccato ai denti adiacenti con un composito fotopolimerizzabile che è stato, poi, accuratamente lucidato. Il profilo del provvisorio è stato adattato allo spazio edentulo con un profilo che fosse piatto nel sito buccale e in quelli prossimali.

Questo profilo intermedio modificato fa sì che sostenga i tessuti molli entrando in contatto con essi, dando così una forma più naturale alla gengiva e alle papille; i punti di sutura sono stati rimossi dopo sette giorni. Dopo un periodo di guarigione di cinque mesi (figure 2.4a e 2.4b), la procedura chirurgica di rientro è stata eseguita utilizzando un lembo triangolare con una sola incisione verticale di rilascio e una lunga incisione intrasulculare; sono state

rivalutate le misurazioni e sono stati inseriti gli impianti (Intralock ®, Boca - Raton, Florida, USA) (figura 2.5).

Figura 2.4a - Visione clinica occlusale dell’alveolo a 5 mesi dall’estrazione. Notare la presenza di tessuto di granulazione interposto tra i margini della ferita.

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Figura 2.4b - Visione clinica ravvicinata del segmento superiore anteriore a 5 mesi dall’estrazione. I tessuti sono sani e la guarigione dell’alveolo è ultimata.

Figura 2.5 - Visione clinica occlusale intraoperatoria. Dopo aver scollato un lembo triangolare è stato posizionato un impianto.

Dopo il posizionamento implantare è stata valutata la presenza di eventuali difetti ossei peri- implantari; sono state considerate necessarie procedure di incremento del livello osseo per il trattamento di difetti ossei peri-implantari residui e/o per migliorare il profilo estetico. L’aumento del profilo è stato eseguito con l'uso di osso suino cortico - spongioso (Mp3, OsteoBiol - Tecnoss, Coazze, Italia), seguito da un doppio strato di membrana PRF (figure 2.6 e 2.7). Il materiale da innesto è stato poi ricoperto da una membrana di collagene suino (Evolution, OsteoBiol - Tecnoss, Coazze, Italia) ed è stato scollato un lembo privo di tensioni al fine di ottenere una chiusura dei tessuti molli per prima intenzione. I pazienti hanno

ricevuto lo stesso regime farmacologico prescritto dopo l'intervento iniziale. È stata applicata la stessa protesi temporanea utilizzata nella prima fase chirurgica.

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Figura 2.6 - Visione clinica occlusale intraoperatoria. E’ stato posizionato sul difetto vestibolare particolato osseo suino cortico-spongioso.

Figura 2.7 - Visione clinica ravvicinata del segmento superiore anteriore. E’ stato inserito a copertura dell’innesto un doppio strato di membrana PRF.

La procedura chirurgica di riapertura è stata eseguita quattro/cinque mesi dopo il

posizionamento implantare (figura 2.8); è stato eseguito il restauro protesico definitivo e infine è stata effettuata una valutazione a raggi x (figure 2.9 e 2.10).

I pazienti sono stati successivamente arruolati in un programma d’igiene orale con una visita di richiamo ogni tre mesi.

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Figura 2.8 - Visione clinica ravvicinata del segmento superiore anteriore. L’immagine mostra il restauro finale a distanza di 1 anno.

Figura 2.9 - La radiografia periapicale mostra la fixture all’interno dell’osso alveolare a 5 mesi dall’inserimento. Si rivelano condizioni stabili dell’interfaccia osteointegrata.

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Figura 2.10 - La radiografia periapicale mostra la stabilità dei tessuti duri perimplantari a 1 anno di distanza.

Le misure di outcome valutate per il presente studio sono state le seguenti:

- L’ampiezza della mucosa cheratinizzata è stata misurata dal sito centro vestibolare del margine gengivale alla giunzione mucogengivale del dente da estrarre (baseline) o dal

restauro supportato dall’impianto (1 anno dopo il restauro), o dalla parte superiore della cresta edentula alla giunzione mucogengivale dell'area edentula (5 mesi dopo l'estrazione del dente) prima del posizionamento dell'impianto.

- E’ stato valutato il livello dei tessuti molli facciali (baseline, a 5 mesi dall’estrazione e a 1 anno dalla riabilitazione protesica) misurando la distanza che intercorreva tra il livello dei tessuti molli gengivali a livello del sito centro vestibolare e una linea di riferimento che collegava il livello dei tessuti molli facciali dei denti adiacenti.

- Cambiamenti ossei verticali sono stati valutati (baseline e a 5 mesi dall’estrazione) a livello dei siti mesiale, distale, linguale / palatale attraverso l'uso di uno splint di riferimento e sono state calcolate le differenze con i livelli precedenti.

- Diametro e lunghezza degli impianti posizionati dopo la procedura di conservazione della cresta.

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- Necessità della procedura di aumento al momento del posizionamento degli impianti per il trattamento di difetti ossei peri-implantari o per migliorare il profilo estetico.

Il successo implantare è stato valutato agli esami di follow – up. Gli impianti sono stati esaminati per verificare l'integrazione tissutale secondo i rigidi parametri definiti da Buser et al.[28]:

- Eventuali complicazioni biologiche.

- Livelli d’osso marginale peri - implantare sono stati valutati tramite radiografie intra – orali eseguite un anno dopo la riabilitazione protesica finale.

Radiografie digitali intraorali periapicali sono state ottenute (70 KVp, 7 mA) utilizzando la tecnica del cono lungo (a raggi paralleli) con un sensore digitale (Schick Technologies, Long Island City, NY, USA). Un centratore e un bite individuale, fatto con materiale da impronta in polivinil siloxano (Flexitime, Heraeus/Kulzer, Hanau, Germany), sono stati utilizzati per la standardizzazione geometrica dei raggi x. La perdita ossea è stata misurata sulle radiografie eseguite dodici mesi dopo l’attivazione funzionale dell’impianto. L’altezza del margine osseo (MBL) è stata impostata come la distanza tra il punto di riferimento e il punto più apicale del livello osseo marginale. Il punto di riferimento è l'interfaccia fixture – abutment. La

calibrazione è stata effettuata utilizzando il passo delle spire degli impianti (passo = 1,0 mm). Valori precedentemente noti, come il diametro e lunghezza della fixture, sono stati utilizzati per la calibrazione quando le spire non erano chiaramente visibili sulle radiografie. Le misure sono state prese con un'approssimazione di 0,1 mm con software per computer (UTHSCSA Image Tool, Version 3.00, University of Texas Health Science, San Antonio, TX). La perdita ossea è stata misurata sui siti peri-implantari mesiale e distale, e sono stati utilizzati i loro valori medi. Tutte le misure sono state prese da un esaminatore imparziale che non era coinvolto nel trattamento chirurgico.

Questo studio rappresenta una relazione intermedia 1 anno dopo la riabilitazione protesica, e fa parte di uno studio in corso. Tutte le analisi dei dati sono state effettuate secondo un piano prestabilito. Per le analisi statistiche è stato considerato un sito per paziente. Un test di Saphiro-Wilk è stato applicato per verificare la normale distribuzione del campione; non è stata verificata per tutti i gruppi così, per comparare le misurazioni cliniche a intervalli di tempo differenti, è stato applicato il test dei segni per ranghi di Wilcoxon per dati appaiati. Tutte le misurazioni nel testo e nelle tabelle sono accompagnate dalla deviazione standard,

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percentile). Le analisi statistiche sono state effettuate usando un pacchetto di strumenti statistici (Statistics Toolbox, MatLab 7.0.1, The MathWorks, Natick, MA) e tutti i confronti statistici sono stati condotti con un livello di significatività del 5%.

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3. RISULTATI

Trentanove pazienti sono stati inizialmente sottoposti a procedure di screening per valutarne l’idoneità; tuttavia, sei pazienti non sono stati inclusi nello studio per i seguenti motivi: un paziente non aveva denti adiacenti, tre pazienti hanno mostrato integrità della corticale ossea buccale subito dopo l’estrazione; un paziente ha rifiutato di essere arruolato in uno studio prospettico. Trentatré pazienti (17 maschi e 16 femmine, età media 38 ± 11,6 anni) sono stati considerati ammissibili e sono stati consecutivamente arruolati e trattati. Nessun paziente ha abbandonato lo studio e i dati di tutti i pazienti sono stati valutati nell'analisi statistica. Le ragioni per cui sono stati estratti i denti erano varie. Undici denti (33%) sono stati rimossi con punte piezoelettriche per ridurre il rischio di frattura della corticale buccale e riducendo così il rischio di un’ulteriore perdita ossea (vedi tabella 3.1).

Dati

demografici Età (media; SD)

Sesso Fumatori Cause

dell’estrazione Piezo 38±11.6 anni (range 25- 57 anni) M 60% 20% 63% frattura 20% carie 10% fallimento endodonzia 7% altre cause 33% rimossi con Piezosurgery

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Dopo la procedura di conservazione di cresta la guarigione è progredita senza complicazioni in tutti i siti senza che fossero osservati segni di infiammazione in tutto il periodo dello studio (vedi tabella 3.1).

Tutti i siti trattati hanno consentito l'inserimento di impianti: l’84,37 % (27 siti su 32) dei siti hanno ricevuto impianti da 4 mm di diametro, mentre il 15,63 % degli impianti avevano diametro di 3,4 mm. Al momento del sollevamento del lembo, in tutti i siti, il tessuto neoformato mostrava una buona vascolarizzazione, il particolato osseo suino presente appariva ben integrato nei siti rigenerati e tutti gli impianti erano stabili dopo il

posizionamento. Inoltre, sedici impianti hanno richiesto un ulteriore aumento osseo sul fronte buccale per trattare i difetti ossei residui peri-implantari e per migliorare il profilo estetico. L’ampiezza della mucosa cheratinizzata in tempi diversi è mostrata sul grafico 3.1. E’ stato osservato un aumento di 2,3 mm a cinque mesi dalla procedura di preservazione della cresta. Un anno dopo la riabilitazione protesica sono stati misurati 3,2 mm di tessuto cheratinizzato.

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Il valore medio del livello dei tessuti molli facciali è riportati nella tabella 3.2 e nel grafico 3.2.

Il livello medio dei tessuti molli ha mostrato un significativo incremento se confrontato con i livelli iniziali. Il risultato è un guadagno di 1,3 mm di tessuto molle a livello centrovestibolare dopo la procedura di preservazione di cresta. Il valore finale a un anno dal posizionamento implantare era di 0.15±0.5 mm dimostrando un significativo miglioramento rispetto ai valori iniziali. Nella valutazione a un anno solo 2 siti su 23 mostravano una recessione di 1 mm.

Grafico 2 - Livello dei tessuti molli nel tempo.

I cambiamenti ossei verticali sono stati valutati (baseline e a cinque mesi) a livello mesiale, distale, e sui siti linguale /palatale con l'uso di uno splint di riferimento. E’ stato osservato un incremento osseo. In particolare il livello osseo mostrava un incremento di 0,8 ± 0,1 mm a livello mesiale, e di 0,7 ± 0,1 mm a livello distale, se comparato con le misurazioni iniziali. Il test Saphiro-Wilk ha indicato che i cambiamenti a livello della gengiva cheratinizzata, del livello tessuti molli facciali e dei livelli ossei sono stati significativi.

Non è stato registrato nessun fallimento implantare, indicando quindi un tasso di

sopravvivenza degli impianti del 100% a un anno. Il livello osseo medio dopo un anno era di 0,36 ± 0,48 mm.

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Variabili Valori delle variabili a: p-values del test di Wilcoxon

pre-

estrazione 5 mesi 12 mesi

pre- estrazione

pre-

estrazione 5 mesi

vs vs vs

5 mesi 12 mesi 12 mesi Ampiezza tessuto cheratinizzato (mm) 2.60.6 3(1) 4.90.6 5(0.25) 3.10.7 3(1) < .00001 .0011 < .00001 Livello tessuti molli facciali (mm) -0.70.8 -1(1) 1.90.6 2(0.25) 0.20.5 0(0) < .00001 .00005 < .00001

Tabella 3.2 - La descrizione dei dati è affidata alla media e alle deviazioni standard, m_{±std e}

alla mediana e allo scarto interquartile, m~ (IQR), rispettivamente nella riga superiore e inferiore; l’analisi della significatività statistica dei dati confronta i livelli dei tessuti molli o i

tessuti molli facciali, e l’ampiezza della gengiva cheratinizzata, nel tempo. I confronti sono stati effettuati con il test Wilcoxon dei ranghi con segno per dati appaiati: I p-values sono

56 Pre-estrazione Media±SD; Mediana 5 mesi Media±SD; Mediana 12 mesi Media±SD; Mediana Ampiezza Tessuti cheratinizzati (mm) 2.6±0.6; 3 4.9 ±0.6; 5 3.1±0.7; 3

Livello dei tessuti molli facciali (mm) -0.7±0.8; -1 1.9 ±0.5; 2 0.2±0.5; 0

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4. DISCUSSIONE

Il successo estetico dei restauri protesici a supporto implantare può essere influenzato da numerosi fattori attribuibili al paziente oppure dipendenti dall’operatore. Tra i primi

ritroviamo la qualità e la quantità dei tessuti duri e molli[91]. Questi assumono un’importanza superiore nel momento in cui ci si trovi ad affrontare il restauro a livello della regione

mascellare anteriore a causa della forte componente estetica. Il paziente attribuisce, infatti, ai denti anteriori un valore notevolmente più importante di quello che egli stesso attribuisce ai posteriori poiché attraverso questi si relaziona con gli altri. Il difetto che viene maggiormente riscontrato a seguito di restauro in area estetica è la recessione dei tessuti molli dovuta a uno scarso spessore della corticale ossea buccale[21]. E’ importante quindi, al momento della programmazione del restauro, inquadrare il soggetto dal punto di vista del tipo di sorriso andando a verificare l’altezza del labbro superiore, in relazione alla regione cervicale dei denti adiacenti, per capire se ci troviamo di fronte a un caso in cui siamo costretti a un risultato ottimale oppure se è possibile optare per un compromesso senza invalidare il risultato estetico.

La difficoltà superiore di questi restauri è sicuramente data dal fatto che assumono maggior valore eventuali difetti che si dovessero presentare a livello dei tessuti molli dopo il restauro. L’aspetto dei tessuti molli attorno all’impianto dipende, ovviamente, sia dalla topografia dell’osso sottostante sia dalla morfologia e dal volume osseo della parete buccale[41,138]

. A seguito dell’estrazione di un elemento dentario si assiste a una serie di modificazioni architetturali all’interno dell’alveolo che coinvolgono in maniera importante sia i tessuti duri sia quelli molli[4,6,84,145]. Numerosi studi hanno indagato questo fenomeno mettendo in

evidenza come la componente vestibolare dell’alveolo sia soggetta a un rimaneggiamento più importante rispetto alla controparte linguale[4,6,145]. Ciò è dovuto al fatto che la componente vestibolare è costituita per un’altissima percentuale da osso alveolare fibroso (funzionale) che ha motivo di esistere solo se è presente l’elemento dentario. In seguito alla perdita

dell’elemento questa porzione di tessuto non viene più sollecitata dalle forze masticatorie e per questo motivo i fenomeni di riassorbimento sovrastano quelli di neoapposizione.

L’alveolo postestrattivo segue quindi un tipico riassorbimento obliquo dove è la componente vestibolare a essere fortemente riassorbita mentre quella linguale/palatale ne risente solo in maniera minima. La riduzione in ampiezza della cresta alveolare è più evidente rispetto alla

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riduzione in altezza e la perdita ossea maggiore si stabilisce durante il primo mese dall’estrazione dentaria, fase in cui l’osso alveolare propriamente detto (lamina dura) è riassorbito e sostituito da osso non-lamellare. Il riassorbimento si stabilizza dopo circa sei mesi in un intervallo che va da 3 a 5 mm circa. Questo riassorbimento è stato quantificato in termini percentuali in una perdita di quasi il 50% dello spessore nei primi 3 mesi e ciò rende improbabile il successo estetico a seguito di inserimento implantare ritardato se non vengono eseguite metodiche di conservazione della cresta[85,145]. Se l’alveolo mostra al momento dell’estrazione dell’elemento un deficit iniziale è evidente che il rimodellamento sarà ancora maggiore.

Per contrastare il rimodellamento a cui va incontro l’alveolo postestrattivo sono state nel tempo proposte numerose tecniche di conservazione della cresta. Questa ha lo scopo di ridurre il fisiologico riassorbimento a cui va incontro la parete buccale e allo stesso tempo incentivare la neoformazione di tessuto osseo all’interno dell’alveolo. La metodica di ridge preservation è stata negli anni studiata da vari autori con metodi e materiali molto diversi tra loro.

I materiali utilizzati per la ridge preservation sono gli stessi utilizzati nella rigenerazione ossea guidata (GBR) e nella rigenerazione tissutale guidata (GTR). Quelli più utilizzati sono l’osso omologo demineralizzato liofilizzato (DFDBA) e l’osso minerale bovino deproteinizzato (DBBM), mentre una frequenza di utilizzo minore è stata riscontrata per materiali come osso autologo, idrossiapatite e solfato di calcio (CMC/CaS). Per ciò che riguarda l’utilizzo delle membrane a livello del sito chirurgico, il politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE)[20,157] e il collagene[31] sono considerati i materiali di elezione mentre un gradino sotto troviamo membrane di acido polilattico, membrane di acido poliglicolico[105,156] e le membrane in titanio[94,135]. Sempre per quel che riguarda i materiali alcuni autori hanno proposto il riempimento degli alveoli postestrattivi con spugne di collagene o di acido

polilattico/poliglicolico[147] con l’obiettivo di preservare la cresta alveolare. Il collagene sembrerebbe avere l’efficacia maggiore in virtù della sua azione di carrier della proteina 2 morfogenetica ossea umana ricombinante (rhBMP-2)[55] e del peptide sintetico P-15[124], entrambi attivi nel favorire la differenziazione degli osteoblasti e quindi nella formazione di tessuto osseo.

Tra le metodiche più utilizzate[47] ritroviamo l’inserimento del biomateriale all’interno del sito postestrattivo, la sua copertura con una membrana e infine la chiusura dell’alveolo attraverso lo scivolamento di un lembo affinché avvenga una guarigione per prima intenzione[19,157]. Un’altra metodica descritta in letteratura è rappresentata dall’inserimento di un innesto senza

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utilizzo di nessuna membrana. Tra le metodiche meno utilizzate ritroviamo invece l’utilizzo