Questo studio, trattando l’impianto del pacemaker cardiaco senza fili Micra, si propone di valutare l’affidabilità a medio termine di questo dispositivo in una coorte di pazienti sottoposti a questo impianto, con indicazione alla stimolazione monocamerale del ventricolo destro.
A livello mondiale, il sistema Micra TPS è attualmente disponibile esclusivamente per uso sperimentale. L’unico ospedale pubblico italiano attualmente coinvolto nello studio Micra Transcatheter Pacing Study è l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. I nostri pazienti rientrano in questo studio clinico multicentrico e internazionale.
L’endpoint primario di questa analisi è stato la valutazione dell’outcome in termini di efficacia e sicurezza a medio termine dell’impianto di pacemaker senza fili Micra su una serie consecutiva di pazienti. Il follow-up medio è stato di 5 mesi. I risultati di questo lavoro sono che la procedura di impianto di questo nuovo pacemaker senza fili, il più piccolo al mondo attualmente in fase di sperimentazione, è stata completata con successo nel 100 % dei pazienti, senza alcuna complicanza perioperatoria, intraospedaliera ed a medio termine, presentando una buona performance dei parametri elettrici misurati nella fase di impianto, in pre-dimissione, ad 1 mese, a 3 mesi ed a 6 mesi e senza alcuna complicanza a medio termine. Nei nostri pazienti, il pacemaker senza fili è stato impiantato senza particolari difficoltà da parte dell’operatore, ed è stato posizionato prevalentemente a livello del setto interventricolare del ventricolo destro, sede particolarmente idonea in quanto meno soggetta a perforazioni in seguito alla fissazione del dispositivo. Questo problema si è evidenziato con l’uso di un altro pacemaker senza fili, il predecessore del pacemaker Micra, il Nanostim64, il suo impianto in alcuni pazienti ha causato la perforazione del ventricolo destro. Per tale motivo,
l’utilizzo del pacemaker Nanostim attualmente in commercio, è stato sospeso temporaneamente.
Il differente meccanismo di fissazione dei due pacemaker senza fili, l’ancoraggio con arpioncini per il Micra e la vite non retrattile per il Nanostim, potrebbero spiegare il motivo per cui sembrerebbe che con il nuovo pacemaker Micra sia più rara la possibilità di perforazione. Inoltre, la presenza dell’elettrodo lontano dai meccanismi di fissazione attiva potrebbe assicurare delle soglie di stimolazione stabili nel tempo, questo perché la fibrosi che si sviluppa attorno agli arpioncini di ancoraggio del pacemaker Micra, come risposta alla presenza di un corpo estraneo, è comunque lontana dall’elettrodo, mentre nel pacemaker senza fili Nanostim l’elettrodo si trova al centro dell’elica di fissazione attiva.
Figura 25. Immagine che mostra lo sviluppo di fibrosi (tessuti in blu), come reazione da corpo estraneo, attorno all’elica di ancoraggio del pacemaker a fissazione attiva (Nanostim).
Figura 26. Immagine che mostra lo sviluppo di fibrosi (tessuti in blu), come reazione da corpo estraneo, attorno agli arpioncini di ancoraggio del pacemaker Micra.
La durata media della procedura è stata di 77,53 minuti questo spiega come mai l’operatore ha valutato mediamente semplice la procedura. Anche se la durata media della procedura non risulta più breve di quella che mediamente si raggiunge con l’impianto di un pacemaker tradizionale con elettrocateteri, occorre considerare che l’impianto del pacemaker Micra prevede una curva di apprendimento nell’utilizzo dei nuovi materiali e nella sua preparazione. Con questo sistema si prevede di poter raggiungere un tempo di impianto che possa avvicinarsi con la pratica intorno ai 30’, tempo ancora non raggiunto in nessun paziente della nostra casistica. I benefici attesi dal sistema di elettrostimolazione impiantabile miniaturizzato e senza elettrocateteri sono: un minor rischio di complicanze, come la riduzione delle infezioni connesse all’elettrocatetere o l’ostruzione venosa, tempi di intervento più brevi, riduzione della degenza ospedaliera, ridotta esposizione alla fluoroscopia per paziente ed operatori, così come l’assenza di protuberanze e cicatrici, miglioramenti nello stile di vita e nella qualità della vita in generale, vantaggi nel follow-up clinico connessi al mancato impegno dei vasi venosi e alla mancanza della tasca toracica, tutto questo potrebbe anche determinare un beneficio in termini di economia sanitaria.
Il tempo medio di ricovero dopo la procedura nella nostra casistica di 15 pazienti è stato di circa 24 ore, invece con un pacemaker tradizionale il tempo medio di ricovero è generalmente maggiore. Infatti, dopo l’impianto di un pacemaker tradizionale si tende ad immobilizzare il paziente a letto per le prime 24 ore, per poi dimetterlo dopo altre 24 ore di osservazione, in modo da non sollecitare il movimento dell’elettrocatetere appena impiantato. Inoltre, nessun paziente ha avuto bisogno di una revisione del pacemaker dal momento dell’impianto, e già in fase di impianto i valori delle misurazioni elettriche hanno mostrato un adeguato margine di sicurezza (ampiezza dell’onda R >5mV, impedenza 400-1500 Ohm e soglia di stimolazione <1V/0,24 ms), tendendo a migliorare in fase di dimissione e nei successivi controlli ad 1 mese, a 3 mesi ed a 6 mesi. In particolare abbiamo osservato che i valori di sensing tendevano a migliorare significativamente dall’impianto alla dimissione fino al primo mese. Anche l’assenza di complicanze in fase operatoria, in pre-dimissione e nei successivi controlli (1 mese, 3 mesi, 6 mesi) dimostrano la sicurezza e l’efficacia di questo dispositivo, almeno a medio termine, seppur in un piccolo numero di pazienti.
Uno dei due endpoint secondari di questo lavoro è stato la valutazione della compliance dei pazienti sottoposti ad impianto di pacemaker senza fili Micra.
A tale scopo abbiamo valutato e confrontato i questionari EQ5D compilati dai pazienti prima dell’impianto del pacemaker senza fili ed a 3 mesi dalla data di impianto. Solo 10 pazienti su 15 hanno compilato il questionario a 3 mesi, perché gli altri 5 impianti sono relativamente recenti e non ancora nella finestra per il controllo a 3 mesi; per tale motivo pur notando un certo miglioramento dello stato di salute dei pazienti che si sono sottoposti ad impianto di pacemaker Micra, non è possibile verificare se tale miglioramento era significativo.
L’ultimo endpoint dello studio è stato il confronto dell’outcome dei pazienti sottoposti ad impianto di pacemaker Micra con una popolazione di controllo di pazienti sottoposti ad impianto tradizionale di pacemaker monocamerale. Abbiamo confrontato la performance elettrica dei pazienti sottoposti ad impianto di un pacemaker senza fili (Medtronic Micra) e dei pazienti sopposti ad impianto del pacemaker monocamerale tradizionale, valutando i valori medi all’impianto, al momento del controllo in pre-dimissione, e in occasione dei controlli ambulatoriali a 1 mese. Dal confronto è emerso che i valori delle misurazioni elettriche hanno dimostrato un adeguato margine di sicurezza (onda R di ampiezza > 5mV, soglia di stimolazione < 1V ed impedenza 400- 1500 Ohm) già dal momento dell’impianto, che poi si è mantenuto, tendendo in genere a migliorare in fase di dimissione e nei successivi controlli, sia nei pazienti con pacemaker monocamerale tradizionale che nei pazienti con pacemaker senza fili Micra, nei pazienti con pacemaker Micra inoltre rispetto a quelli tradizionali abbiamo osservato dei valori di impedenza significativamente maggiori sia in pre-dimissione che a 1 mese. Tali valori potrebbero consentire una maggior durata della batteria rispetto al pacemaker tradizionale a parità di energia utilizzata per stimolare il cuore.
Nei pazienti sottoposti ad impianto di pacemaker Micra non sono state registrate complicanze né durante la fase di impianto, né durante la degenza ospedaliera del post-intervento e nemmeno nei successivi mesi in cui i pazienti si sono sottoposti regolarmente ai controlli ambulatoriali. Da notare che tra i pazienti sottoposti ad impianto di pacemaker monocamerale tradizionale 3 di essi avevano presentato un’infezione della tasca di alloggiamento del pacemaker e per tale motivo erano stati trattati mediante rimozione transvenosa dell’apparato di elettrostimolazione, ed una volta risolta l’infezione con trattamento antibiotico mirato, erano stati reimpiantati
in sede controlaterale con pacemaker monocamerale tradizionale definitivo. In presenza di un’infezione della tasca il problema cruciale riguarda la
contaminazione degli elettrocateteri, sia per le loro caratteristiche sia perché, mentre il generatore è facilmente sostituibile, essi rappresentano la parte fissa del sistema, che è più difficile da estrarre. La presenza di un lume cavo e la porosità dell’isolante ben si prestano alla colonizzazione batterica e sono anche una concausa dell’inefficacia della terapia antibiotica e conservativa; gli elettrocateteri possono inoltre veicolare l’infezione dalla tasca sottocutanea al torrente ematico ed al cuore, favorendo lo sviluppo di endocardite, endoplastite e sepsi. Quindi l’elettrocatetere transvenoso è l’elemento essenziale dei pacemaker cardiaci ma è anche l’anello debole della catena67. Anche il malfunzionamento dei cateteri è collegato spesso ad esiti
clinici avversi, rappresentando una delle cause più comuni di revisione chirurgica del sistema di stimolazione cardiaca68 69. In un ampio studio,
comprendente più di 28.000 pazienti, le complicanze più comuni che richiedevano un reintervento entro 3 mesi dalla data di impianto del pacemaker erano legate ad un problema dell’elettrocatetere (3,6 %)70. Un
pacemaker senza elettrocateteri, completamente autonomo ed intracardiaco, non presentando i cavi come condotti per il trasferimento di energia può presentare diversi vantaggi riducendo significativamente il rischio di infezioni connesse all’elettrocatetere, l’ostruzione venosa, i danni o un peggioramento di un’insufficienza della valvola tricuspide71 72. Grazie all’avanzamento
tecnologico la stimolazione cardiaca senza elettrocateteri intravascolari è stata sperimentata con successo nei sistemi di defibrillazione cardiaca, con l’utilizzo dell’ICD completamente sottocutaneo73 74 50, 75, 76. L’assenza del
generatore sottocutaneo azzera sia il rischio di erosione, sia quello di formazione di un ematoma nella sede di alloggiamento del pacemaker, azzerando anche il rischio di infezione locale che portano a lunghi periodi di degenza ospedaliera ed a possibili reinterventi, che possono incidere sulla prognosi del paziente77. In tal senso questo nuovo pacemaker potrebbe quindi
l’assenza di un generatore di impulsi sottocutaneo permette di evitare una restrizione obbligatoria a breve termine del movimento e degli sforzi del braccio omolaterale della sede di impianto, condizione considerata necessaria nel post-intervento dei pazienti con impianto di pacemaker tradizionale per evitare un dislocamento dell’elettrocatetere. Infine, nel pacemaker Micra le 2 componenti (pacemaker ed elettrocatetere) si trovano all’interno del dispositivo e ciò elimina la possibilità di problemi di connessione manuale del sistema a livello delle viti di fissaggio, che rappresenta una causa non infrequente di malfunzionamento dell’apparato di stimolazione cardiaca.
Figura n.27 La tabella descrive tutti i rischi ed i benefici mettendo a confronto il pacemaker Micra con i pacemaker tradizionali.
Dagli studi condotti finora, possiamo dire che il pacemaker senza fili Micra è un sistema di stimolazione cardiaca all’avanguardia, caratterizzato da evidenti vantaggi rispetto al pacemaker transvenoso tradizionale ma con alcuni limiti di impiego. Infatti, il pacemaker leadless Micra è disponibile solo in modalità VVIR quindi non è adatto ai pazienti che necessitano di sensing e pacing
non elevata. Ciò nonostante, si è visto che negli Stati Uniti e in Europa rispettivamente quasi il 20% e il 30% dei nuovi impianti di pacemaker sono sistemi VVIR, e nei paesi in via di sviluppo questa percentuale è ancora più alta, essendo spesso superiore rispetto al numero di pacemaker bicamerali impiantati78. Inoltre, con i pacemaker senza fili vi è la possibilità di insorgenza di complicanze non osservate con i sistemi convenzionali di stimolazione; infatti, sebbene non osservato nella nostra casistica, non possiamo escludere la possibilità di dislocazione del dispositivo e migrazione nel sistema vascolare polmonare, con effetti ancora da chiarire. Un altro limite è dato dalle dimensioni infatti, il pacemaker senza fili Micra ha un diametro più largo degli elettrocateteri di stimolazione tradizionale, suggerendo una più alta probabilità di aritmie meccanicamente indotte. Il sistema Micra TPS richiede poi l’utilizzo di un introduttore di ampio calibro in vena femorale che, sebbene non registrato nella nostra casistica, potrebbe associarsi a complicanze locali significative, quali trombosi, infezioni, ematomi; sistemi venosi tortuosi e varianti anatomiche possono costituire ulteriori ostacoli per l’impianto. Il pacemaker leadless Micra, presentando un diametro di 6,67mm, maggiore rispetto agli elettrocateteri dei pacemaker tradizionali, potrebbe essere associato allo sviluppo di fibrosi attorno al dispositivo, come reazione da corpo estraneo. Essendo un nuovo dispositivo, il limite legato al pacemaker Micra ad oggi è l’assenza di trials clinici a lungo termine e la mancanza di dati non permette di prevedere il grado di fibrosi che potrebbe svilupparsi dopo 10 anni; in più, occorre considerare la variabilità individuale di risposta ai corpi estranei, che può generare un grado di fibrosi variabile da paziente a paziente. Essendo un dispositivo ancora in fase sperimentale e non avendo dati a lungo termine, rimane il dubbio se in fase di esaurimento di batteria, ci saranno le condizioni per un’estrazione/rimozione e la sostituzione con un nuovo pacemaker, o se sarà possibile soltanto il posizionamento del nuovo dispositivo accanto al precedente, diventato
irremovibile. Comunque, se si dovesse presentare la seconda ipotesi, sarà sempre possibile mettere in modalità OFF il dispositivo preesistente, in modo che quest’ultimo non interferisca con l’attività del nuovo pacemaker leadless Micra posizionato. L’ultima considerazione da fare è che l’impianto nella nostra coorte di pazienti è stato eseguito da operatori notevolmente esperti in ambito di cardiostimolazione ed elettrofisiologia; per questo motivo i dati riportati nel nostro lavoro potrebbero non essere traslabili nel mondo reale.