3.1. POPOLAZIONE DI STUDIO
Abbiamo arruolato tutti i 15 pazienti, sottoposti ad impianto di pacemaker senza fili Micra tra Maggio 2014 e Febbraio 2015.
I criteri di inclusione sono stati:
- pazienti con età superiore ai 18 anni (in modo da ottenere un adeguato consenso informato);
- pazienti in grado e con volontà di sottoporsi allo studio e stabili geograficamente lungo tutta la durata del follow-up;
- pazienti con indicazione di classe I e II per l’impianto di un pacemaker monocamerale totalmente contenuto nel ventricolo destro, con stimolazione di tipo VVIR.
I criteri di esclusione sono stati:
- pazienti completamente pacemaker dipendenti (con ritmo di scappamento < 30 bmp);
- pazienti portatori o che avevano già impiantato un pacemaker, un ICD, o un CRT;
- pazienti con angina pectoris instabile, oppure che hanno avuto un infarto acuto del miocardio nei 30 giorni precedenti alla valutazione dell’eleggibilità;
- pazienti con valvola tricuspide meccanica, filtri cavali, o dispositivo di assistenza ventricolare sinistro;
- pazienti obesi o comunque in cui non si ritenga che possa essere ottenuta una adeguata comunicazione telemetrica (<= 12.5 cm) con la testina di programmazione;
- pazienti in cui l’anatomia delle vene femorali è ritenuta inadeguata per contenere un introduttore di 23 French o per permettere l’impianto nel ventricolo destro;
- pazienti ritenuti intolleranti ad un eventuale sternotomia in urgenza; - pazienti con allergia conosciuta alla lega nichel-titanio;
- pazienti in cui è controindicata anche solo una dose di desametasone acetato 1.0 mg, oppure allergici all’eparina o al mezzo di contrasto; - pazienti con una aspettativa di vita < ai 12 mesi;
- donne in stato di gravidanza, potenzialmente in gravidanza o che non utilizzano metodi contraccettivi;
- soggetti che partecipano nello stesso momento o che hanno intenzione di partecipare ad altri studi (con altri dispositivi o con farmaci che possono interferire con il Micra), durante il nostro studio;
3.2. TECNICHE D’IMPIANTO DEL PACEMAKER LEADLESS MICRA Strumenti, componenti e accessori utilizzati per l’impianto
Per supportare la procedura d’impianto è necessario l’utilizzo di: un programmatore, un software ed un defibrillatore esterno.
Per eseguire la procedura d’impianto vengono utilizzati dei componenti e degli accessori sterili che sono: un sistema transcatetere di stimolazione, costituito dal pacemaker impiantabile e dal sistema trasportatore, una guaina sterile per la testina di programmazione (non è richiesta se la testina di programmazione è già sterilizzata o se essa non viene utilizzata all’interno del campo sterile) e un introduttore di diametro di 7.8 mm (23 French) della lunghezza di 56 cm o più.
Preparazione della sala e del paziente
L‘impianto deve essere eseguito solo in presenza di: adeguate strutture di emergenza per la cardioversione, la defibrillazione e la rianimazione cardiopolmonare; un’adeguata apparecchiatura per la fluoroscopia ad alta risoluzione inclusa la capacità di registrare e salvare le immagini, zoomare ed ottenere immagini in proiezione multipla.
Il paziente deve essere posizionato in maniera tale da non prendere contatto con strumenti elettrici con messa a terra che potrebbero generare una dispersione di corrente elettrica durante la procedura d’impianto; infatti, una dispersione di corrente potrebbe indurre l’insorgenza di tachiaritmie potenzialmente letali.
Durante lo svolgimento dei test sul dispositivo, sia in corso di procedura che durante i test post-impianto, possono verificarsi delle tachiaritmie spontanee, potenzialmente fatali, per questo motivo occorre avere a disposizione un defibrillatore esterno pronto all’uso in caso di emergenza.
Procedura d’impianto
La procedura viene eseguita con un’anestesia locale: vengono somministrati un sedativo e un farmaco per anestetizzare la regione inguinale.
L’impianto del pacemaker leadless Micra viene eseguito attraverso le seguenti sequenze:
- Realizzazione della procedura d’impianto (preparare il sistema trasportatore ed il pacemaker per l’impianto, inserire un introduttore percutaneo nella vena femorale del paziente, solitamente la destra, trasportare e posizionare il dispositivo all’interno del ventricolo destro); - Valutazione dell’ancoraggio del pacemaker (eseguire il test di trazione,
acquisire le prime misurazioni elettriche, riposizionare il dispositivo se necessario);
- Completamento della procedura d’impianto (ultimare la
programmazione del pacemaker);
- Valutazione delle performance del pacemaker.
La procedura d’impianto può essere suddivisa, pertanto, nelle seguenti operazioni: accesso venoso, posizionamento del dispositivo, test di performance del pacemaker, se i valori sono appropriati si conclude la procedura, diversamente, occorre ricatturare il dispositivo e riposizionarlo.
Accesso venoso: solitamente si utilizza la tecnica di Seldinger. Una volta individuata la vena femorale, si incide la cute sovrastante con il bisturi, con un ago appuntito cavo chiamato “trocar”; se necessario, è possibile utilizzare un supporto ecografico per stabilire il migliore orientamento per raggiungere il vaso. Un filo guida con punta arrotondata viene fatto avanzare attraverso il lume del trocar all’interno della vena, solo a questo punto il trocar viene ritirato. All’occorrenza può essere utile eseguire una venografia con mezzo di
contrasto per valutare dal punto di vista anatomico le vene, infatti, un importante tortuosità del decorso venoso femorale può rendere difficoltoso o impossibile l’impianto.
L’inserimento del filo guida può essere eseguito con tre tecniche diverse: - si inserisce un piccolo introduttore (5–10 French) in vena femorale, poi
si introduce un filo guida flessibile per eseguire l’accesso e successivamente si sostituisce il filo guida flessibile con una guida rigida, una volta fatto ciò, si può estrarre il piccolo introduttore.
- si inserisce un filo guida flessibile e si fa avanzare fino all’atrio destro, a questo punto si fa avanzare un catetere pig tail, si sostituisce il filo guida flessibile con uno rigido mediante l’introduttore ed in ultimo si rimuove il catetere pig tail.
- si inizia introducendo un filo guida rigido e se si trova resistenza durante l’avanzamento lo si rimuove e si utilizza una delle due tecniche descritte precedentemente.
Per inserire il sistema di stimolazione Micra all’interno della vena femorale occorre utilizzare un introduttore di 7.8 mm (23 French) lungo 56 cm o più. Il lume dell’introduttore e del sistema di trasporto contengono aria, di conseguenza occorre aspirare correttamente l’aria all’interno dell’introduttore prima dell’inserimento del sistema di trasporto al suo interno, utilizzando un’appropriata tecnica di aspirazione prima e durante l’uso, per ridurre il rischio di embolia; infatti, il volume dell’introduttore è circa 34 cc. dunque bisogna aspirare con una siringa di 35 cc. o più grande, oppure si possono eseguire aspirazioni multiple con delle siringe più piccole. Si inserisce l’introduttore percutaneo e si fa avanzare con un dilatatore seguendo il filo guida rigido; si può eseguire una lieve rotazione dell’introduttore e del dilatatore che può migliorare l’avanzamento del sistema all’interno del vaso. E’ importante assicurarsi sempre che il filo guida preceda il dilatatore. Non bisogna retrarre gli arpioncini all’interno della capsula del dispositivo, fin
quando non si è pronti ad introdurre il delivery catheter system all’interno dell’introduttore; a differenza degli elettrodi dell’elica di un catetere a fissazione attiva (Nanostim), gli arpioncini del Micra non necessitano di nessun esercizio pre-impianto. Infatti, retraendo eccessivamente gli arpioncini all’interno della capsula del dispositivo, si può venire a creare un deficit della loro capacità di fissazione. Per ritirare il pacemaker all’interno del delivery system, occorre premere e far scorrere in avanti il pulsante di deposizione presente nell’impugnatura. Prima di inserire il delivery system in vena femorale occorre: far avanzare l’introduttore con il dilatatore al suo interno lungo il filo guida fino a raggiungere l’atrio di destra, monitorando di continuo l’estremità dell’introduttore con la fluoroscopia, a questo punto occorre rimuovere il dilatatore ed il filo guida e collegare un’infusione lenta e continua di soluzione salina eparinizzata alla flush port dell’introduttore, utilizzando una siringa di 30 cc di volume o più, per prevenire la formazione di coaguli. Inoltre, occorre verificare che la capsula distale sia riempita di soluzione salina, in modo da ridurre ulteriormente il rischio di embolizzazione. Posizionamento del dispositivo: durante l’inserimento dell’asta flessibile all’interno dell’introduttore, si fa scorre l’asta flessibile del sistema direttamente dietro alla capsula del dispositivo, questo procedimento è importante per evitare di causare danni al delivery system. Occorre far avanzare il sistema all’interno dell’introduttore fino all’atrio di destra, bisogna assicurarsi che l’estremità distale sia libera, quindi che non sia a contatto con il tetto dell’atrio e, fatto ciò, si può ritirare l’introduttore fuori dall’atrio destro in vena cava inferiore. Una volta verificato che l’introduttore sia sufficientemente retratto in vena cava inferiore, occorre orientare il delivery system, facendo scorrere indietro l’apposito tasto (curve deflection) presente sull’impugnatura, evitando di applicare un’eccessiva pressione sul cuore, dal momento che si potrebbero causare dei danni al tessuto cardiaco, al delivery system, o ad entrambi. Qualora si dovesse percepire una resistenza
durante questa manovra è opportuno, prima di procedere, acquisire delle immagini fluoroscopiche per valutare lo stato dei tessuti e del delivery system . Dopo aver verificato che il filo di sicurezza sia bloccato, è possibile far avanzare il delivery system attraverso la valvola tricuspide, fino a raggiungere la zona di impianto all’apice del ventricolo destro, confermando la posizione mediante immagini fluoroscopiche (AP, LAO e RAO). A questo punto si procede alla rimozione del retainer pin del filo di sicurezza dall’impugnatura del delivery system, e si sblocca il tasto del filo di sicurezza (se questo non viene sbloccato, il dispositivo, una volta posizionato, potrebbe dislocarsi quando si cerca di retrarre il delivery system). Esercitando un’adeguata pressione all’estremità del delivery system, bisogna far retrarre parzialmente la capsula del dispositivo, e tenendo premuto e facendo scorrere indietro il pulsante del posizionamento sull’impugnatura, è possibile posizionare definitivamente il dispositivo all’apice del ventricolo destro (Figura 20). Prima di effettuare il test di trazione, per verificare l’adeguato ancoraggio del pacemaker, ritraiamo il delivery system quanto basta, per essere certi che non interferisca con il posizionamento del dispositivo, poiché, se ci fossero interferenze tra i due, il test di trazione risulterebbe alterato.
Figura 20. L’immagine mostra il corretto ancoraggio del pacemaker Micra nell’area d’impianto, a livello dell’apice del ventricolo di destra.
I test di performance del dispositivo
Una volta posizionato il pacemaker all’apice del ventricolo destro, occorre verificare l’adeguato ancoraggio del pacemaker all’endocardio. Queste verifiche si eseguono effettuando il test di trazione e rilevando le misure elettriche iniziali. Il test di trazione è un valido aiuto per la valutazione dell’ancoraggio del dispositivo insieme alla fluoroscopia, attraverso la quale è possibile ingrandire le immagini del dispositivo e registrare un filmato per visualizzare l’ancoraggio degli arpioncini.
Il test di trazione consiste nel tirare delicatamente il filo di sicurezza del delivery system osservando contemporaneamente le immagini fluoroscopiche ingrandite ed esaminando l’ancoraggio degli arpioncini del pacemaker all’endocardio. Gli arpioncini appaiono curvati verso il pacemaker quando quest’ultimo è stato posizionato nell’area d’impianto. Durante il test di trazione, quando si esercita una certa pressione al pacemaker, se gli arpioncini appaiono curvati verso l’esterno ciò sta ad indicare che essi si sono ancorati correttamente nell’endocardio, se uno o più arpioncini appaiono curvati verso il pacemaker ciò indica un non ancoraggio all’endocardio. Se 2 o più dei 4 arpioncini si sono ancorati adeguatamente all’endocardio, il posizionamento può essere considerato corretto. Invece, se 1 o nessuno degli arpioncini è
agganciato all’endocardio, occorre riposizionare il pacemaker.
Se all’immagine fluoroscopica risulta impossibile visualizzare tutti e 4 gli arpioncini, occorre acquisire qualche altra immagine cambiando proiezione, in modo da valutarli tutti. Successivamente, una volta costatato l’adeguato posizionamento del dispositivo, si esegue il test delle misure elettriche, che ci permettono di valutare se i valori di sensing, di impedenza dell’elettrodo e di soglia di stimolazione sono soddisfacenti per considerare concluso l’impianto. Una testina di programmazione viene posizionata sul torace del paziente, in sede precordiale, in modo da stabilire una comunicazione telemetrica tra il pacemaker e il programmatore. A questo punto si programma il pacemaker dalla modalità OFF alla modalità VVI o VVIR, monitorando il tracciato del paziente , per essere sicuri della stabilità del suo ritmo cardiaco. Prima di eseguire il test delle misure elettriche, è importante verificare di aver retratto adeguatamente il delivery system rispetto al pacemaker, infatti, in caso contrario le misure potrebbero risultare alterate. Il programmatore esegue in sequenza i test selezionati iniziando con quello di sensing, successivamente quello per l’impedenza ed alla fine quello sulla soglia di stimolazione.
Infine, occorre verificare che i valori ottenuti dal test delle misure elettriche siano soddisfacenti, quindi che rientrino nel range dei valori raccomandati all’impianto.
I valori raccomandati all’impianto sono: - R-ware >= 5mV
- Impedenza 400-1500 Ohm - Soglia <= 1.00 V
La soglia di stimolazione elettrica del cuore è il valore minimo di uno stimolo elettrico pulsante applicato direttamente sul cuore, che occorre per ottenere una risposta dell’organo. La soglia di stimolazione elettrica del cuore può essere definita anche come la minima corrente elettrica Is necessaria per far
contrarre il miocardio o la minima differenza di potenziale atta a far circolare la corrente Is di soglia. Successivamente al posizionamento degli
elettrocateteri, vengono registrate le soglie di pacing e di sensing, che devono corrispondere a valori adeguati; questi però possono modificarsi nel tempo, per questo motivo è necessario mantenere dei margini di sicurezza. Riveste un ruolo importante la comprensione della curva potenza-durata, la quale mette in relazione l’ampiezza e la durata dell’impulso necessaria per la stimolazione cardiaca. Un aumento della durata dell’impulso oltre i 0.6 ms solitamente non riduce la soglia in termini di ampiezza. Solitamente la soglia aumenta nelle 2- 4 settimane che seguono l’impianto, raggiunge un picco e poi si riduce, stabilizzandosi dopo 6 - 8 settimane. Questo andamento è causato dal processo fibrotico che si sviluppa attorno all’elettrodo, dovuto ad una risposta infiammatoria da corpo estraneo. Invece, quando si utilizzano elettrocateteri a rilascio di steroidi, l’aumento della soglia dopo 2- 4 settimane è più contenuto e anche il valore di soglia stabilizzato è più basso40. L’impedenza
dell’elettrocatetere è la resistenza offerta al passaggio di corrente dal generatore al tessuto miocardico. Anche se normalmente esiste una grande
variabilità di impedenza nei diversi elettrocateteri (250 – 1200 Ohm), è importante che questo valore non si modifichi durante il follow-up. Le cause di variazione del valore di impedenza possono essere: la frattura di un elettrocatetere che ne comporta un notevole aumento oppure le soluzioni di continuità del rivestimento isolante che ne determinano una riduzione, entrambi possono essere fenomeni intermittenti. Proprio per questo motivo, è bene ricordare che valori normali di impedenza, di soglia di stimolazione e di
sensing non permettono di escludere eventuali danni al sistema40.
Invece, il pacemaker Micra presenta un rischio di alterazione dei suoi valori di impedenza ridotto, in quanto non presenta elettrocateteri e quindi nemmeno il loro materiale isolante di rivestimento. Infatti, durante il suo impianto, una volta eseguito il suo posizionamento, se le misure elettriche non sono soddisfacenti, occorre riposizionare il dispositivo in ventricolo destro e successivamente ripetere il test di trazione e il test delle misure elettriche . Se nonostante ciò le misure elettriche non dovessero essere soddisfacenti, è necessario verificare l’eventuale formazione di coaguli sugli elettrodi del dispositivo; in questi casi, occorre rimuovere il dispositivo e iniettare la
soluzione salina eparinizzata sul delivery system e sul dispositivo. Se le misure elettriche del dispositivo sono soddisfacenti, si può completare la
procedura di impianto.
Recupero del dispositivo e riposizionamento
Quando è richiesto il riposizionamento del pacemaker, per ottenere un ancoraggio adeguato o delle misure elettriche soddisfacenti, occorre posizionare il dispositivo in un sito diverso del ventricolo destro. Una volta riportato il pacemaker alla modalità OFF, si estende completamente il cono di ricattura fuori dal delivery system. Si esercita una adeguata tensione al filo di sicurezza mentre si fa avanzare il delivery system fino a far combaciare correttamente il cono di ricattura con l’estremità prossimale del pacemaker
verificando, mediante acquisizioni multiple di immagini fluoroscopiche, che il delivery system sia assialmente allineato con il pacemaker. Una volta fatto ciò, si sbocca il tasto per il filo di sicurezza e si retrae il pacemaker all’interno della capsula, tenendo pigiato e facendo scorrere in avanti l’apposito tasto. E’ importante controllare, mediante le immagini radiografiche, che sia il dispositivo che i suoi arpioncini si trovino completamente all’interno della capsula. Se si incontra resistenza nel far avanzare o nel portare indietro il tasto di posizionamento, occorre fermarsi e valutarne il motivo, talvolta, del tessuto cardiaco potrebbe essere rimasto tra la capsula e il dispositivo, o la capsula e il dispositivo potrebbero non combaciare perfettamente. Così, se il pacemaker si trova interamente all’interno della capsula, è possibile far avanzare il delivery system verso la nuova sede d’impianto, si sbocca il tasto del filo di sicurezza, si esercita una appropriata pressione all’estremità del delivery system e, pigiando e facendo scorrere indietro il tasto di posizionamento, si posiziona definitivamente il dispositivo nella nuova area di impianto; successivamente, occorre eseguire di nuovo i test di trazione ed elettrici.
Conclusioni della procedura di impianto del pacemaker Micra Se i risultati dei test sono stati soddisfacenti, occorre completare la procedura di impianto e programmare i parametri del pacemaker. Si procede iniettando una soluzione salina eparinizzata nel lume del delivery system, prima di rimuovere il filo di sicurezza, per eliminare possibili coaguli ematici che si sono formati sul filo di sicurezza e che potrebbero sganciare il pacemaker mentre si ritira il filo. Occorre verificare che il delivery system sia dentro al ventricolo di destra, successivamente si taglia l’estremità prossimale del filo di sicurezza e lo si ritira delicatamente, portandolo fuori dal delivery system, verificando contemporaneamente mediante immagini fluoroscopiche che non venga esercitata una forza eccessiva sul dispositivo impiantato. Se si dovesse riscontrare resistenza mentre si ritira il filo, occorre far avanzare il cono di
ricattura più vicino possibile al pacemaker, per evitarne il distacco. Infine, si può rimuovere il delivery system dall’introduttore, poi si può rimuovere l’introduttore dalla vena femorale, concludendo applicando una pressione adeguata sul sito di accesso venoso, per assicurarci un’emostasi ottimale.
Infine, occorre programmare il pacemaker per i parametri di sensing e di stimolazione più adeguati per il paziente. Inoltre, in rari casi in cui è necessario, è possibile recuperare il dispositivo una volta rilasciato interamente nell’endocardio, mediante dei piccoli cappi che legano l’estremità prossimale del dispositivo.
Verifica della programmazione
E’ necessario controllare che i parametri di pacing siano programmati su valori appropriati per il paziente e verificare che l’ampiezza dei parametri programmati dia un adeguato margine di sicurezza oltre la soglia di stimolazione del paziente.
Valutazione delle performance del pacemaker
Prima della dimissione del paziente dal nosocomio, occorre verificare le performance del dispositivo, questo perché la dislocazione del dispositivo è più frequente nel periodo immediatamente al post-operatorio, occorre anche monitorare l’ECG del paziente fino alla dimissione e controllare i valori di pacing e sensing. Prima della dimissione è importante acquisire 2 radiogrammi del torace (RAO e LAO) (Figure 21, 22, 23, 24) ed effettuare il test del cammino (short exercise test) per l’ottimizzazione della funzione rate- responsive del dispositivo. Successivamente il paziente ritornerà in ospedale per sottoporsi al follow–up a 1 – 3 - 6 – 12 – 18 – 24 mesi.
Figura 21. Immagine radiografica in proiezione antero-posteriore del torace in ortostatismo che mostra il pacemaker nell’area d’impianto.
Figura 22. Immagine radiografica in proiezione LAO del torace in ortostatismo che mostra il dispositivo nell’area d’impianto.
Figura 23. Immagine radiografica in proiezione RAO del torace in ortostatismo che mostra il dispositivo nell’area d’impianto.
Figura 24. Immagine radiografica in proiezione latero-laterale del torace in ortostatismo che mostra il dispositivo nell’area d’impianto.
Potenziali eventi avversi
Gli eventi avversi potenzialmente associati all’impianto del pacemaker Micra sono: embolismo gassoso; sanguinamento ed ematomi; Traumi cardiaci o vascolari, come perforazione cardiaca, dissezione, rottura o strappi, che