DISCUSSIONE

Alla nascita i bambini con criptochidismo presentano una diminuzione del numero di cellule germinali nei testicoli, comparati con la popolazione normale. Se alla biopsia testicolare al momento dell’intervento chirurgico è riscontrato un numero insufficiente di cellule germinali, il rischio di successiva infertilità è del 85-100% del criptorchidismo bilaterale e del 33% nel criptorchidismo unilaterale.220

L’inibina B può riflettere lo stato istologico dei tubuli seminiferi e del pool di cellule di Sertoli. Una diminuzione dei livelli di inibina B può predire un alto rischio di infertilità successiva.172,221

La prognosi di scarsa fertilità è correlata alla riduzione del numero di cellule germinali con livelli ancora normali di gonadotropine, che riflettono uno stato di ipofunzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo. Fawzy et al.222 _{suggeriscono che i parametri da}

valutare per predire il potenziale di fertilità futura dopo orchidopessi sono il numero di spermatogoni Ad e gonociti placental-like phosphatase positive (come suggerito anche da Thorup223) sul prelievo istologico realizzato durante orchidopessi. Inoltre un livello normale di gonadotropine e inibina B e un numero di cellule germinali nei valori della normalità potrebbero indicare una buona fertilità futura. La paternità e lo spermiogramma sono ovviamente parametri ottimali per stabilire la fertilità del soggetto criptorchide in studi retrospettivi di conferma. 222

Secondo gli studi di Hadziselimovic213_{, il movente fisiopatologico dell’infertilità nel}

criptorchidismo è la mancata trasformazione dei gonociti in spermatogoni Ad. Pertanto, ad oggi, solo la biopsia testicolare può determinare quali pazienti possono trarre beneficio dalla terapia ormonale. Dà quindi un valore sia diagnostico che terapeutico alla biopsia, dal momento che la terapia ormonale con LHRHa può essere una soluzione per questo problema andrologico191. In bambini con alto rischio di sviluppare azoospermia, un trattamento adeguato con basse dosi di LHRHa ha consentito all’86% dei soggetti di raggiungere una conta spermatica normale. Inoltre la biopsia testicolare è giustificata per

75 la possibilità di una individuazione precoce di un carcinoma in situ, riscontrato nello 0.6% dei bambini criptorchidi224,225. L’Autore afferma infine che è stato dimostrato in maniera conclusiva come la biopsia testicolare prepuberale non causi danni allo sviluppo della gonade.226

Faure conferma il ruolo diagnostico e potenzialmente terapeutico della biopsia testicolare.212

A causa delle piccole dimensioni dei testicoli prepuberali, la biopsia testicolare potrebbe essere considerata troppo invasiva dal momento che il restante tessuto testicolare immaturo potrebbe essere danneggiato dalla procedura di prelievo. Alcuni studi hanno investigato l’effetto della biopsia testicolare eseguita prima della pubertà. 226–230 _Uno

studio prospettivo multicentrico ha valutato gli outcome chirurgici in 1,874 adulti sottoposti a biopsia testicolare e ha riportato un tasso di complicanze del 2.8% (principalmente infezioni della ferita), con necessità di rioperare lo 0.6% dei pazienti.231 Era stato ipotizzato che la biopsia testicolare pediatrica conducesse alla formazione di anticorpi anti-sperma (ASA), dal momento che le suture chirurgiche potevano causare l’interruzione della barriera emato-testicolare, causando lo sviluppo di autoimmunità. Tali anticorpi avrebbero messo a rischio la futura fertilità.230 Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che la biopsia testicolare realizzata su testicoli prepuberali durante l’orchidopessi non è associata alla formazione di ASA.226,232 _{Il motivo potrebbe essere la}

differenza tra l’architettura del testicolo adulto e prepuberale: gli spermatidi, che sono potenzialmente antigenici, non compaiono fino ai 10 anni di età. I testicoli vanno incontro a uno sviluppo dinamico e un rimodellamento significativo avviene in utero e fino alla pubertà. Una volta che gli spermatozoi si sono formati, sono protetti dalla barriera emato- testicolare, costituita da tight junctions tra le cellule di Sertoli.212 _{Cheng et al.}233 _hanno

dimostrato che nei topi, queste specializzazioni giunzionali tra cellule di Sertoli non sono assemblate fino all’inizio della pubertà. Le tight junctions inter-Sertoli sono stabilite negli umani quando gli spermatogoni maturano in spermatozoi durante la pubertà.234 Questo processo è regolato dal testosterone.235 Basandoci su queste considerazioni, le suture sui testicoli prepuberali non interferiscono con la barriera emato-testicolare, che protegge le cellule staminali adulte.

76 È stato inoltre ipotizzato che la biopsia testicolare inducesse cambiamenti parenchimali ecografici con un aumentato rischio di formazione di microlitiasi in adulti e bambini.226,227,231 Tuttavia, Patel et al.226 hanno dimostrato che il rischio di microlitiasi testicolare non era più alto nei bambini sottoposti a biopsia durante orchidopessi bilaterale rispetto alla popolazione generale.

L’istologia testicolare ha un valore considerevole nel predire il potenziale di fertilità negli individui con UDT.212 In base ai risultati ottenuti, Faure raccomanda che la biopsia testicolare, con analisi morfologica e immunoistochimica, venga effettuata durante l’orchidopessi in pazienti con UDT addominale a prescindere dall’età e in pazienti con UDT inguinale sopra i 13 anni. In individui la cui prognosi di fertilità è ridotta, si raccomandano spermiogramma e preservazione dello sperma precoci dopo la pubertà. In futuro, come tentativo di preservare la futura fertilità, la criopreservazione del tessuto testicolare immaturo di bambini prepuberali criptorchidi ad alto rischio di infertilità potrebbe essere un’opzione, come hanno dimostrato alcuni studi sperimentali su animali.236–238

Un reperto frequente nelle biopsie di pazienti infertili e/o con storia di infertilità è l’atrofia mista testicolare (MAT)214. La lesione è definita dalla presenza sincrona di tubuli seminiferi contenenti cellule germinali e tubuli con solo cellule di Sertoli, in proporzioni variabili. Nei tubuli contenenti cellule germinali, sono osservabili deversi gradi di alterazione della spermatogenesi. La presenza di spermatidi adulti nella biopsia, anche se in numero ridotto, correla con un successo maggiore delle tecniche di fecondazione assistita in vitro. Infatti la prognosi di fertilità è peggiore nei casi che mostrano spermatogenesi incompleta, come nell’arresto di maturazione degli spermatogoni e nella sindrome Sertoli cell-only.239–242

Nella MAT, a causa della distribuzione eterogenea dei tubuli con spermatogenesi completa nella lesione, c’è poca correlazione tra il numero di spermatidi adulti e lo

77 spermiogramma,241,243,244 per cui, l’analisi quantitativa della biopsia testicolare è uno strumento indispensabile nel work-up clinico dell’infertilità.214

Lo studio di Nistal214 _{analizza le biopsie di adulti precedentemente affetti da}

criptorchidismo, comparandole con le biopsie effettuate dagli stessi pazienti in età prepuberale. Nelle biopsie prepuberali, le anomalie del parenchima testicolare vengono classificate in: tipo I (lievi alterazioni), tipo II (ipoplasia germinale marcata) e tipo III (ipoplasia germinale severa). Nelle biopsie postpuberali, viene stimata la percentuale di tubuli contenenti cellule germinali e tubuli contenenti solo cellule di Sertoli, così come la presenza di spermatogenesi completa. Dalla comparazione tra biopsie prepuberali e postpuberali si evince che la maggior parte dei reperti sviluppatesi da lesioni di tipo III si presentano con spermatogenesi incompleta (P<0.0001), sviluppo di meno del 50% dei tubuli con spermatogenesi completa, lesioni del compartimento basale dei tubuli seminiferi e testicoli con il 100% dei tubuli con solo cellule di Sertoli. Le lesioni di tipo III, quindi, sono correlate con caratteristiche della MAT, che conferiscono una peggior prognosi per la fecondazione in vitro. Per cui, attraverso la valutazione delle lesioni istologiche si può predire in età prepuberale la presenza di caratteristiche MAT, consentendo così di formulare una prognosi della fertilità.214

La letteratura scientifica riporta l’importanza di prendere in esame i seguenti esami istologici per valutare il potenziale di fertilità73:

• Mean tubular diameter (MTD). Si selezionano 20 tubuli con forma circolare e si misura il diametro tubulare di ognuno usando un micrometro oculare (Olympus, Tokyo, Japan), si calcola così il diametro tubulare medio.

• Mean tubular fertility index (MTFI). Si calcola la percentuale di tubuli contenenti almeno una cellula germinale tra 50 tubuli scelti in maniera casuale in un campo ad alto potere risolutivo (×400).

• Germ cell count (germ cell count/tubule, GCC). Si calcola il numero medio delle cellule germinali per tubulo in un totale di 50 tubuli scelti casualmente.

78 • Sertoli cell index (SCI). Si misura il numero medio delle cellule di Sertoli per tubulo seminifero tra 50 tubuli scelti in maniera casuale in un campo ad alto potere risolutivo (×400).

• Interstitial fibrosis index (IFI). Si definisce il grado di fibrosi tissutale peri- tubulare: (0) 0%; (1) 1–25%; (2) 26–50%; e (3) 51% o maggiore.

In uno studio del 2012152, Thorup propone una valutazione combinata di valori ormonali (concentrazione di gonadotropine e inibina B) e risultati istopatologici (biopsie testicolari bilaterali durante l’orchidopessi) per classificare l’UDT e identificare i pazienti con criptorchidismo a rischio di infertilità.

I pazienti sono stati divisi in tre gruppi:

• Il gruppo 1 includeva pazienti con aumentati livelli di FSH. I livelli di FSH e LH sono diminuiti significativamente dopo la chirurgia. Nel 77% dei pazienti i livelli di FSH si sono normalizzati. Di questi bambini, il 35% aveva una inibina B sierica postoperatoria bassa.

• Il gruppo 2 includeva pazienti con un numero diminuito di cellule germinali e/o inibina B sierica preoperatoria bassa, ma non FSH o LH aumentati. Non ci sono stati cambiamenti postoperatori significativi in FSH e LH. Di questi bambini, il 22% aveva inibina B postoperatoria bassa.

• Il gruppo 3 includeva pazienti con numero di cellule germinali normali, normali valori di inibina B preoperatoria e gonadotropine normali. Non ci sono stati cambiamenti postoperatori significativi in LH e FSH.

Le conclusioni che emergono dallo studio sono state152 che i bambini con livelli di gonadotropine aumentati potrebbero avere disgenesia testicolare ed alcuni potrebbero beneficiare di una chirurgia precoce. I bambini con livelli di gonadotropine normali e un numero di spermatogoni Ad ridotto hanno una ipofunzionalità ipotalamica transitoria e una potenziale prognostico di fertilità peggiore, mentre quelli con livelli di gonadotropine e numero di cellule germinali normali hanno una prognosi di fertilità favorevole dopo chirurgia.

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