Valutazione della spermatogenesi

Una valutazione iniziale delle alterazioni della spermatogenesi comincia con anamnesi e esame obiettivo accurati.

La valutazione endocrina è in grado di fornire importanti informazioni diagnostiche. La biopsia testicolare, eseguita durante l’intervento di orchidopessi, consente di correlare le alterazioni istologiche al potenziale di fertilità futuro.

Infine, lo spermiogramma e la paternità costituirebbero i parametri più accurati per valutare la fertilità dell’individuo, ma non sono ovviamente eseguibili in età pediatrica.

4.4.2.1 Esami ormonali

La valutazione di determinati ormoni correlati alla patogenesi del criptorchidismo potrebbe avere un ruolo nella comprensione dei meccanismi fisiopatologici che ne sono alla base e fornire indicazioni sulla potenziale fertilità.151

↓ [FSH], ↓ [LH], ↓ [testosterone] Ipogonadismo ipogonadotropo ↑ [FSH], ↑ [LH], ↓ [testosterone] Ipogonadismo ipergonadotropo ↑ [LH], ↑ [testosterone] Androgeno-resistenza

Azoospermia con VN di ormoni Cause ostruttive

↑ [PRL] Prolattinoma

Incapacità ipofisaria di secernere il fattore inibente la prolattina (PIF)

In uno studio del 2012152, Thorup propone una valutazione combinata di valori ormonali (concentrazione di gonadotropine e inibina B) e risultati istopatologici (biopsie testicolari bilaterali durante l’orchidopessi) per classificare l’UDT e identificare i pazienti con criptorchidismo a rischio di infertilità.

I pazienti sono stati divisi in tre gruppi:

• Il gruppo 1 includeva pazienti con aumentati livelli di FSH. I livelli di FSH e LH sono diminuiti significativamente dopo la chirurgia. Nel 77% dei pazienti i livelli

49 di FSH si sono normalizzati. Di questi bambini, il 35% aveva una inibina B sierica postoperatoria bassa.

• Il gruppo 2 includeva pazienti con un numero diminuito di cellule germinali e/o inibina B sierica preoperatoria bassa, ma non FSH o LH aumentati. Non ci sono stati cambiamenti postoperatori significativi in FSH e LH. Di questi bambini, il 22% aveva inibina B postoperatoria bassa.

• Il gruppo 3 includeva pazienti con numero di cellule germinali normali, normali valori di inibina B preoperatoria e gonadotropine normali. Non ci sono stati cambiamenti postoperatori significativi in LH e FSH.

Le conclusioni che emergono dallo studio sono state152 che i bambini con livelli di gonadotropine aumentati potrebbero avere disgenesia testicolare ed alcuni potrebbero beneficiare di una chirurgia precoce. I bambini con livelli di gonadotropine normali e un numero di spermatogoni Ad ridotto hanno una ipofunzionalità ipotalamica transitoria e una potenziale prognostico di fertilità peggiore, mentre quelli con livelli di gonadotropine e numero di cellule germinali normali hanno una prognosi di fertilità favorevole dopo chirurgia.

4.4.2.2 Biopsia

Nelle ultime decadi, la biopsia testicolare pediatrica durante l’orchidopessi è stata introdotta come metodo per stabilire le potenziali conseguenze dell’UDT sulla fertilità.136,153

Nistal73 classifica le alterazioni istologiche del testicolo prepubere in:

• Tipo I: lieve ipoplasia germinativa, con lieve diminuzione del diametro tubulare; • Tipo II: diametro tubulare marcatamente ridotto, con ipoplasia lieve delle cellule

di Sertoli e ipoplasia severa delle cellule germinative;

• Tipo III: ipoplasia germinativa severa, diametro tubulare ridotto, cellule di Sertoli diminuite di numero, fibrosi interstiziale diffusa;

• Tipo IV: ipoplasia germinativa severa, diametro tubulare ridotto, cellule di Sertoli diminuite di numero e iperplastiche, fibrosi interstiziale diffusa;

Queste modificazioni si riscontrano nel 90% dei soggetti con testicolo ritenuto endoaddominale, nel 40% dei testicoli intracanalicolari e 20 % dei testicoli scrotali alti.151

50 Alterazioni istologiche, di grado diverso, sono presenti anche nel testicolo controlaterale, che presenta spesso un numero di cellule germinali superiori al testicolo non disceso ma certamente inferiore ad un testicolo normale della stessa età.

Per valutare il potenziale di fertilità è utile prendere in esame i seguenti parametri istologici73:

• Mean tubular diameter (MTD). Si selezionano 20 tubuli con forma circolare e si misura il diametro tubulare di ognuno usando un micrometro oculare (Olympus, Tokyo, Japan), si calcola così il diametro tubulare medio.

• Mean tubular fertility index (MTFI). Si calcola la percentuale di tubuli contenenti almeno una cellula germinale tra 50 tubuli scelti in maniera casuale in un campo ad alto potere risolutivo (×400).

• Germ cell count (germ cell count/tubule, GCC). Si calcola il numero medio delle cellule germinali per tubulo in un totale di 50 tubuli scelti casualmente.

• Sertoli cell index (SCI). Si misura il numero medio delle cellule di Sertoli per tubulo seminifero tra 50 tubuli scelti in maniera casuale in un campo ad alto potere risolutivo (×400).

• Interstitial fibrosis index (IFI). Si definisce il grado di fibrosi tissutale peri- tubulare: (0) 0%; (1) 1–25%; (2) 26–50%; e (3) >50%.

51 Figura 13Istologia testicolare in UDT.

Cross-sections the seminiferous cords from 9-month-old (A, C, and E) and 3-yr-old (B, D, and F) patients are shown after PAS staining. Areas shown with a higher magnification are marked with squares (A–F) and are depicted on the left and right sides of the panel (a–f). Germ cells with normal nuclei (white arrowheads) as well as multi-nuclei (black arrowheads) were observed in unilateral (A and B) and bilateral (C and D) testicular biopsies from 9-month-old and 3-yr-old patients, as well as intraabdominal cases of 9-month- old patients. Only a few germ cells were observed in intraabdominal cases of 3-yr-old boys (F).73,154

52

4.4.2.3 Analisi del liquido seminale

L’analisi del liquido seminale è fondamentale nel valutare la fertilità maschile in età adulta in una coppia sterile.

Oltre all’analisi convenzionale, possono essere eseguite analisi specializzate su indicazione clinica.

L’analisi del liquido seminale consiste in:

• Misura del volume e del pH dell’eiaculato; • Analisi microscopica per detriti e agglutinazione;

• Determinazione di concentrazione, motilità e morfologia; • Conta dei leucociti spermatici;

• Ricerca di cellule germinali immature.

Il campione dovrebbe essere raccolto dopo 2-7 giorni di astensione da attività sessuale, preferibilmente in ambito ospedaliero. Data la variabilità marcata delle analisi del liquido spermatico, è consigliabile raccogliere almeno due campioni a distanza di 1-2 settimane. L’analisi dovrebbe essere condotta usando metodi standardizzati, preferibilmente quelli raccomandati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Laboratory Manual for Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction).155 Inoltre il laboratorio dovrebbe impiegare misure di controllo di qualità interne e partecipare a programmi di controllo di qualità esterni.156–158

Valori di riferimento inferiori WHO159. I seguenti parametri rappresentano il 5° percentile generalmente accettato.

Volume 1.5 mL (95% CI 1.4-1.7)

Concentrazione di spermatozoi 15 milioni di spermatozoi/mL (95% CI 12-16) Numero totale di spermatozoi 39 milioni di spermatozoi per eiaculato (95% CI

33-46)

Morfologia 4 % forme normali (95% CI 3-4), usando il metodo di Tygerberg

Vitalità 58 % vivi (95% CI 55-63)

53 Motilità totale (progressiva +

non progressiva)

54