8.1 Analisi generale sulla popolazione in esame
Nel nostro studio la popolazione era composta da 16 maschi (80%) e 4 femmine (20%). Altri lavori in veterinaria sull’ECT nel gatto, come quello di Tozon et al., hanno mostrato una proporzione tra maschi e femmine più equa, con un 45% di maschi e 55% di femmine (15), mentre un altro studio di Spugnini et al. sul SCC della testa e del collo del gatto (11) riporta il 64% di femmine e il 36% di maschi, dato opposto al nostro. Per quanto riguarda l’incidenza del SCC del gatto negli approcci chirurgici, secondo il lavoro di Fidel et al., i maschi sono il 52% e le femmine il 48%, quindi molto più omogenei rispetto al nostro studio (45). Naturalmente in ambito chirurgico le regioni interessate sono svariate e ci sono quindi molti cofattori che contribuiscono a variare questo dato epidemiologico. La proporzione rilevata dal nostro lavoro risulta sovrapponibile con studi effettuati in medicina umana, dove si evince che la patologia di SCC è più frequente nei maschi piuttosto che nelle femmine (46).
La mediana dell’età della popolazione oggetto del nostro studio era di 13 anni, quindi l’insorgenza si verificava in periodo senile. Il lavoro sull’ECT nel gatto di Tozon et al. riporta una mediana di 12 anni (15), quindi sovrapponibile a quella riscontrata durante il nostro lavoro, ed un valore simile, 11 anni, è stato rilevato come età mediana nello studio di Spugnini et al. (11). Anche rispetto agli studi in chirurgia del SCC del gatto i valori sono gli stessi: Fidel et al. confermano che l’insorgenza di queste patologie si ha spesso in senilità (mediana 12 anni) (45). Nello studio di umana preso a confronto, la mediana si attestava a 60 anni, un’età adulta ma probabilmente proporzionalmente più bassa rispetto a quella riscontrata nei gatti (46).
Nel nostro studio la localizzazione delle lesioni era prevalentemente sul piano nasale (70%), mentre altri lavori in veterinaria sul trattamento di SCC nel gatto riportano le lesioni in questa sede in misura più ridotta (10%), con una maggioranza spiccata (68%) di casi riguardanti il padiglione auricolare(8). C’è da dire che questa discrepanza di proporzione riguardo la regione delle lesioni in veterinaria è verosimilmente dovuta al trattamento riservato al nostro gruppo: l’ECT è spesso impiegata per trattare regioni non ben aggredibili chirurgicamente, pertanto è normale avere pochi casi di SCC auricolare nel nostro studio, essendo una zona dalla facile escissione. Questo risultato potrebbe quindi essere artefattuale, dovuto alla selezione del gruppo funzionalmente al trattamento effettuato. A conferma della differenza di localizzazione dipendente dal trattamento proposto, lo studio di Fidel et al. sull’SCC nel gatto mostra come siti più rappresentati siano la mandibola (32%) e la lingua (29%). In umana invece questa lesione sembra svilupparsi soprattutto nella laringe (46%) (46).
Analizzando l’outcome globale di tutti i casi inclusi nel nostro studio, osserviamo una CR del 68%. Per quanto riguarda il raffronto con altri dati circa l’ECT nell’SCC del gatto presenti in letteratura veterinaria, il nostro risultato è leggermente inferiore a quello ottenuto da Tozon et al., con un 73% di CR (15), anche se va detto che la casistica era
ridotta a 11 gatti, pertanto la precisione della proporzione percentuale potrebbe non essere eccellente. Il nostro outcome è risultato inferiore anche rispetto allo studio di Spugnini et al. preso a confronto (11), con un 81% di CR, 7,5% PR e 11,5 SD. Va puntualizzato che sebbene la nostra percentuale di CR sia risultata inferiore, noi non abbiamo registrato SD in nessun caso. Paragonando invece il nostro lavoro con quello prettamente chirurgico di Fidel et al. si nota una considerevole differenza, poiché questo faceva registrare una CR del 52%. Va pur detto che le regioni dove questi tumori erano presenti nei gruppi chirurgici presentavano spesso lesioni più aggressive e con minor probabilità di remissione. Il nostro risultato è stato poi comparato a quello ottenuto da uno studio in umana di Gargiulo et al., condotto in collaborazione tra Italia ed Inghilterra. Ebbene, la somiglianza dei dati è notevole (anche il numero dei pazienti esaminati è molto simile, si tratta di 21 casi), con una CR del 71% (47). Il farmaco impiegato era lo stesso, la bleomicina, ed anche il suo dosaggio: 15.000 UI/m². L’unico parametro leggermente difforme era il voltaggio, che nel nostro caso era nel 63% dei casi di 1200 V/cm e nello studio di Gargiulo et al. era di 1000 V/cm (47). Alla luce di questo, è davvero notevole la somiglianza tra i risultati ottenuti, confermando l’ECT come un’ottima tecnica sia in veterinaria che in umana.
Per quanto riguarda la valutazione della tossicità, è stata utilizzata per la prima volta in assoluto nel gatto la scala proposta da Lowe et al. (48). Questa è stata costituita per stadiare la tossicità dell’ECT nel trattamento del mastocitoma canino, e visto che è considerato un ottimo criterio di giudizio è stato impiegato in questa tesi. Del 26% dei casi totali che hanno mostrato tossicità da elevata a grave, solo il 25% ha registrato CR, con un 75% di PR: sembrerebbe quindi che ci sia una correlazione diretta tra la tossicità elevata e l’outcome non totalmente soddisfacente. Ad avvalorare questo legame c’è la rilevazione circa i casi con tossicità nulla (13%): questi hanno sempre esitato in CR.
8.2 Analisi sui gruppi ricavati dalla popolazione esaminata
Per quanto riguarda la trattazione particolare, passeremo ora ad analizzare i gruppi divisi a seconda del tipo di trattamento ricevuto: ECT solo, ECT pre ed ECT post. In seguito, saranno discussi i casi che erano FIV+ come un quarto gruppo a parte trasversale ai precedenti.
8.2.1 Analisi sul gruppo ECT solo
Il gruppo ECT solo ha mostrato un outcome soddisfacente (CR) nel 75% dei casi, sostanzialmente un parametro in linea con la bibliografia: uno studio di Tozon et al. aveva stabilito una CR del 73% (15).
I risultati in CR sono stati quasi totalmente trattati con una sola seduta di ECT (91%): questi valori fanno supporre che spesso le lesioni che rispondono positivamente, lo fanno al primo trattamento.
La maggior parte dei casi in PR (75%) invece, ha subito 2 o più trattamenti, il che suggerisce che quando non si ha risposta al primo trattamento ECT è difficile eliminare la malattia nonostante la ripetizione delle sedute. In ogni caso vale la pena tentare l’approccio elettrochemioterapico, naturalmente anche alla luce dei benefici cosmetici e ridotti costi di questa terapia rispetto all’aggressione chirurgica.
Potrebbe poi sembrare ragionevole pensare che l’outcome dipenda dall’estensione della lesione, ma osservando i dati desumiamo che non è così: lesioni di dimensioni considerevoli (pari o superiori a 3 cm) si riscontrano in entrambi i gruppi sia CR e sia PR. Va tenuto ben presente che la dimensione della lesione è una grandezza molto relativa, poiché non tutti i proprietari presentano il gatto in clinica appena rilevano l’anomalia, anzi spesso passa del tempo anche a causa del coordinamento inefficace con il veterinario di fiducia. È altresì da dire che non sempre una lesione estesa è molto aggressiva, questo dipende anche dalla zona che è stata colpita.
Per quanto riguarda la sopravvivenza media, non sono stati rilevati caratteri comuni significativi per i più longevi né per i meno longevi. Questo è probabilmente il risultato dell’elevata età del gruppo, inevitabile dato che questi tumori si manifestano in senilità (15). La sopravvivenza post trattamento è necessariamente influenzata dalla naturale mortalità a cui un animale anziano va in contro, dalle patologie concomitanti che spesso sono presenti e dalla volontà del proprietario di proseguire le cure per qualsiasi motivo.
8.2.2 Analisi sul gruppo ECT pre
L’esigua casistica circa questo gruppo, ridotta ad un solo caso, rende le valutazioni relative a questo sottogruppo di scarso valore. In medicina veterinaria non ci sono lavori da confrontare per questo sottogruppo. Tuttavia, è possibile notare che l’outcome CR del nostro caso sia in linea con uno studio in medicina umana di Bujko et al., con un outcome CR del 70% (49).
8.2.3 Analisi sul gruppo ECT post
Per quanto riguarda questo sottogruppo, vale la stessa premessa fatta per il precedente. I 2 casi si distribuiscono con 50% di CR e 50% di CR. L’unico studio con cui è possibile discutere i nostri risultati è stato condotto da Lowe et al. (44)(44), e riguarda il mastocitoma nel cane. I 14 casi trattati con ECT post hanno avuto il 93 % di CR e solo il 7% di PR. Questo risultato è senz’altro buono ma non relazionabile al nostro studio, in quanto oltre che essere riferito ad una specie differente, esamina un altro tipo di tumore.
8.2.4 Analisi sul gruppo FIV+
È stata anche messa in relazione la risposta all’ECT in base alla positività FIV dei casi, alla luce del principio di riattivazione immunitaria indotto dall’ECT.
Osservando i risultati si constata che i 3 casi FIV+ trattati con ECT non hanno avuto una CR. Sebbene si tratti di un esiguo campione, possiamo fare alcune considerazioni al riguardo, non essendoci neanche letteratura connessa al fenomeno.
Uno dei principi del funzionamento dell’ECT è il ruolo complementare del sistema immunitario del paziente (30). Viene quindi logico pensare che gatti affetti da immunodeficienza felina rispondano meno a questa terapia per la mancanza di questo passaggio, che è evidentemente cruciale. A tal proposito, potrebbe essere utile condurre alcuni studi tentando di indurre immunità sistemica ed up regulation antigenica con un trattamento aggiuntivo con modificatori di risposta biologica (ad es. interleuchine, fattori stimolanti i granulociti e le colonie macrofagiche, TNF alfa). Questo tipo di trattamento adiuvante viene impiegato con discreto successo in gatti non affetti da FIV (30) e se effettuato contemporaneamente ai trattamenti di ECT potrebbe essere utile per migliorare l’outcome medio nei soggetti FIV+.
Inoltre, è assolutamente plausibile anche un altro cofattore: l’insorgenza di malattie secondarie che aggrava il quadro generale. I soggetti colpiti dal virus FIV sono più suscettibili a patologie secondarie, e se è vero che questo non è direttamente collegato alla guarigione dal tumore, è vero anche che la comparsa di malattie addizionali come infezioni può rendere assolutamente più complicato un eventuale processo di remissione.
Un'altra considerazione d’obbligo è che in corso di FIV l’incidenza media dei tumori è più alta in generale: con la depressione della risposta immunitaria, vengono meno anche fattori di riparazione naturale come il TNF, naturale inibitore della carcinogenesi oltre che della sepsi (50).
8.3 Limiti dello studio
Lo studio condotto ha dei limiti, in quanto retrospettivo e riferito ad un ampio periodo di osservazione. Inoltre, la popolazione aveva caratteristiche variabili tra di loro, pertanto i risultati non possono essere utilizzati con valutazioni statistiche. Inoltre, gli apparecchi impiegati per l’elettroporazione erano diversi fra di loro, come diversi erano i protocolli impiegati: nel caso dei pazienti trattati presso il “Centro Veterinario Meranese”, ad esempio, venivano svolte almeno 2 sedute di ECT a distanza di un mese, a prescindere dall’outcome ottenuto dopo il primo trattamento. Quindi non è stato possibile fare valutazioni di carattere statistico.
Va aggiunto che mancava anche un gruppo di controllo (es. un gruppo trattato con la sola chirurgia o con la chemioterapia) per eseguire un raffronto delle casistiche.