6.1 Casistica clinica
In questo studio retrospettivo sono state raccolte 20 cartelle cliniche relative a casi di SCC del gatto trattato con ECT nel periodo da dicembre 2004 a giugno 2018. I pazienti provengono dalla banca dati della struttura “Ashleigh Vet Clinic” (Knaresborough, UK) del Dr. Ron Lowe (12 casi), dalla clinica veterinaria “Centro Veterinario Meranese” (Bolzano, Italia), del Dr. Raimondo Tornago (6 casi) e dall’Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato” (ODV) di San Piero a Grado dell’Università di Pisa, in collaborazione con l’ambulatorio veterinario “Massarosa” (Lucca, Italia) del dr. Daniele Giannotti (2 casi).
Diciannove animali erano a pelo corto (DSH, cioè domestic short hair) e 1 a pelo lungo (DLH, cioè domestic long hair). Alla palpazione durante l’esame clinico non era presente nessun coinvolgimento linfonodale, e neanche indagini radiologiche al torace segnalavano la presenza di localizzazioni metastatiche. Sedici gatti (16/20) erano interessati solo da SCC. Tre gatti (3/20) avevano un SCC e in contemporanea erano anche FIV+, 2 di essi erano affetti anche da CKD (cronic kidney disease: malattia renale cronica), ed uno era anche ipertiroideo. Un gatto (1/20) era sospettato di essere affetto da malattia di Bowen. Tutti quanti i gatti erano di razza domestico comune, ed avevano un’età mediana di 13 anni. L’80% della popolazione era composto da maschi castrati (16/20 pazienti), e solo il 20% era rappresentato da femmine castrate (4/20).
Queste informazioni sono riassunte nella tabella 1.
CASO SESSO ETÀ AL TRATTAMENTO
ACCESSO ALLO STUDIO
CASO SESSO ETÀ AL TRATTAMENTO ACCESSO ALLO STUDIO 1 MC 12 14/12/2004 11 MC 14 12/06/2006 2 MC 7 31/01/2006 12 MC 14 27/04/2016 3 FC 7 26/05/2006 13 FC 14 01/02/2016 4 MC 9 20/05/2009 14 MC 10 01/02/2016 5 MC 11 18/10/2007 15 MC 13 01/06/2018 6 MC 11 25/05/2007 16 FC 14 01/05/2017 7 MC 9 03/07/2007 17 MC 14 01/03/2018 8 MC 16 07/09/2009 18 MC 17 28/05/2018 9 MC 15 11/08/2005 19 MC 13 02/03/2013 10 FC 11 24/07/2006 20 MC 13 25/07/2018
La diagnosi di SCC è stata fatta con l’istologia e la citologia in 12 casi (struttura “Ashleigh Vet Clinic”), con la sola istologia in 5 casi (tra quelli della clinica “Centro Veterinario Meranese”) e con la sola citologia in 3 casi. Tutti i casi riguardavano tumori localizzati nella regione della testa, e 15 di essi erano localizzati sul piano nasale. I restanti erano equamente distribuiti con coinvolgimento del solo labbro superiore, della regione zigomatica e della regione temporale. Infine, 2 pazienti avevano uno un coinvolgimento del piano nasale e dei padiglioni auricolari, e l’altro del piano nasale e della regione facciale. Grafico in fig. 25.
Fig. 25: ripartizione delle regioni colpite da SCC
6.2 Procedura clinica
I casi trattati presso la struttura “Ashleigh Vet Clinic” non erano stati testati per FIV e FeLV, essendo animali che vivevano in casa e non avevano contatti con altri gatti. Gli altri casi erano invece gatti con accesso all’esterno, pertanto sono stati testati con dei test rapidi per FIV e FeLV denominati “Snap Feline Combo Plus” prodotti da “Idexx” (Westbrook, USA) presso le strutture “Centro Veterinario Meranese”, “Massarosa” e “ODV”.
Per il trattamento ECT, tutti i gatti sono stati sottoposti ad anestesia generale.
Per i casi trattati nella struttura “Ashleigh Vet Clinic”, è stato utilizzato il seguente protocollo anestesiologico: medetomidina cloridrato 1.0 mg/m (0,10-0,15 ml/kg) e butorfanolo 10 mg/ml (0.1-0,5 mg/Kg) con atipamezolo cloridrato 5 mg/ml (0.5 ml/Kg). Per i casi trattati nella struttura “Centro Veterinario Meranese”, il protocollo anestesiologico utilizzato era il seguente: medetomidina (1 mcgr/kg) associata con midazolam (0.2 mg/kg) e metadone cloridrato IM (0.2 mg/kg), induzione di propofol EV
piano nasale 75% labbro superiore 5% regione zigomatica 5% regione temporale 5% piano nasale + orecchie 5% piano nasare + regione facciale…
Regione colpita
piano nasale labbro superiore regione zigomatica
(4,5 mg/kg) e il mantenimento con isofluorano (100% p/p). Prima dell’elettroporazione è stato somministrato del fentanyl EV (2 mcg/Kg).
Per i casi trattati dall’ “ODV” in collaborazione con la struttura veterinaria “Massarosa”, il protocollo anestesiologico utilizzato era il seguente: premedicazione con dexmedetomidina IM (1 mcgr/kg), induzione con propofol EV (4,5 mg/kg), mantenimento con isofluorano (100% p/p). Per l’analgesia è stato impiegato il tramadolo (2-4 mg/kg).
Come farmaco antineoplastico è stata utilizzata la Bleomicina in tutti i casi, introdotta endovena 8 minuti prima di procedere con l’ECT a dosi diverse a seconda del peso e della superfice corporea del paziente: il dosaggio era di 2-10 mg/m² (0,3mg/Kg IV q24 H), ossia la dose standard prescritta dalla Farmacopea Europea 15.000 UI/m².
Per il trattamento sono stati usati 3 macchinari diversi. Per i 12 pazienti trattati presso la struttura “Ashleigh Vet Clinic” è stato impiegato il macchinario Cytopulse Oncovet (Cyto Pulse Sciences, Holliston, USA); per i 6 pazienti trattati nella clinica “Centro Veterinario Meranese” il macchinario Electrovet S13 (LEROY Biotech, St Oren de Gameville, France); per i 2 pazienti trattati presso l’ODV di San Piero a Grado il macchinario Cliniporator (IGEA S.p.A., Carpi (MO), Italia).
Ogni clinica ha usato un protocollo differente circa gli elettrodi utilizzati:
- per i casi della “Ashleigh Vet Clinic” sono stati impiegati elettrodi ad aghi di tipo II (38) organizzati in 2 file parallele distanziate di 6 mm, con 6 aghi per fila lunghi da 1 a 2,5 cm (la scelta della lunghezza è dipesa dalla dimensione del tumore caso per caso);
- per i casi del “Centro Veterinario Meranese” sono stati impiegati elettrodi a placche, il cui utilizzo in alcuni casi era preceduto da elettrodi ad aghi con le seguenti caratteristiche: 2 file parallele distanti 5,9 mm da 4 aghi ciascuna, lunghi 1,5 cm;
- per i casi dell’ODV trattati in collaborazione con la struttura “Massarosa” sono stati impiegati elettrodi ad aghi organizzati in 2 file parallele con 4 aghi per fila, lunghi 1,5 cm.
I parametri elettrici usati per il trattamento di ECT erano i seguenti:
la frequenza degli impulsi era di 1 Hz in 17/20 casi, mentre nei restanti 3/20 era di 5000 Hz. Voltaggio applicato era di 1200 V/cm (13/20 casi), di 1300 V/cm (6/20 casi) e di 1000 V/cm per 1 caso solo. Vedi tabella 2.
N. CASI APPARECCHIO ECT FREQUENZA IMPULSI (Hz) VOLTAGGIO/cm 9 Oncovet 1 1200 2 Oncovet 5000 1200 1 Oncovet 5000 1000 6 Electrovet S13 1 1300 2 Cliniporator 1 1200
Tab. 2: riepilogo degli apparecchi e delle impostazioni utilizzate.
A ciascun paziente è stata successivamente somministrata una copertura antibiotica (amoxicillina 10mg/Kg IV q12 H, clindamicina cloridrato 5-11 mg/Kg) per almeno 7 giorni e degli antinfiammatori per le successive 24 ore al trattamento di ECT (meloxicam 0,3mg/Kg IV, desametasone 0,3mg/Kg una sola somministrazione).
Il follow-up prevedeva delle visite di controllo ogni 2–5 giorni per le prime 2 settimane post trattamento. Dopodiché i pazienti venivano controllati una volta al mese per i 3 mesi successivi fino alla completa cicatrizzazione dell’area interessata. Il monitoraggio veniva continuato a intervalli regolari trimestrali fino a 2 anni per telefono o dal vivo. Ad ogni visita durante il periodo di monitoraggio venivano scattate delle fotografie dell’area interessata dal trattamento per registrare la progressione della risposta dei tessuti e per avere un termine comparativo rispetto alle visite precedenti.
6.3 Metrologia della casistica
Per ogni caso è stata effettuata una misurazione delle lesioni tumorali utilizzando un calibro.
I casi sono stati classificati in base all’outcome:
- remissione completa (CR), intesa come scomparsa delle lesioni trattate;
- risposta parziale (PR), intesa come riduzione di almeno il 30% del diametro della lesione trattata prendendo come riferimento le misurazioni effettuate prima del trattamento;
- malattia stabile (SD), intesa come assenza di riduzione della lesione o riduzione inferiore al 30%.
Quindi l’outcome, o risultato finale, è stato diviso a seconda che il gatto sia morto in seguito al tumore oppure sia deceduto per cause ad esse non connesse (o sia ancora vivo e senza tumore).
Per quanto riguarda la valutazione della tossicità registrata a livello locale, è stata impiegata la scala arbitraria sviluppata da Lowe et al. nello studio sul trattamento dei mastocitomi con ECT (44). Questa valuta la necrosi tissutale con punteggi da 0 a 5 (con
0 = nessuna tossicità, 1 = lieve tumefazione, 2 = tumefazione/necrosi < 1 cm, 3 = grave tumefazione, 4 = necrosi profonda e 5 = grave necrosi e perdita tissutale).
ANALISI DELLA CASISTICA
È stata svolta un’analisi osservazionale dei risultati ottenuti nei casi clinici inclusi nello studio.
Un gatto (il caso 8) è stato escluso dai risultati in quanto era deceduto 9 giorni dopo il trattamento per effetti avversi alla procedura. I risultati dei 19 gatti inclusi nei calcoli sono stati analizzati a seconda del tipo di trattamento effettuato:
- ECT solo (casi dall’1 al 12 più i casi 14, 15, 18, 19 e 20, escluso il caso 9, per un totale di 16 casi);
- ECT pre (caso 17); - ECT post (casi 13 e 16).
Per ogni gruppo sono state calcolate le mediane dell’età, dimensione lesioni rilevate, sopravvivenza e della tossicità.
Per il gruppo ECT solo sono stati calcolati i parametri relativi al tasso di risposta (CR, PR e SD). Sono stati anche analizzati i trattamenti di ECT ripetuti più volte in relazione alla tossicità del caso, oltre alla sua sopravvivenza.
È stato poi valutato l’outcome complessivo, ovvero la morte del gatto con o senza il tumore.