INTRODUZIONE
La displasia cerebellare (DC) è causata da anomalie della struttura cerebellare, in
particolare è determinata da difetti della foliazione e fissurazione degli emisferi
cerebellari, dell’arborizzazione della sostanza bianca e della giunzione della sostanza grigio-bianca (figura 12).
Figura 12: Displasia cerebellare. L'immagine di RMN T2-assiale di una ragazza di 17 anni con anomalie della
foliazione e fissurazione cerebellare con la perdita della normale architettura della materia bianca nella parte inferiore degli emisferi cerebellari (Poretti et al. 2016)
La displasia può coinvolgere globalmente il cervelletto o interessare soltanto un
emisfero cerebellare. L’eziologia è eterogenea e l’esatta patogenesi sia delle cause
genetiche che acquisite nella maggior parte dei casi restano sconosciute. La DC
può essere associata a cisti corticali/subcorticali che sono probabilmente il
risultato di un difetto della migrazione/organizzazione corticale e della
distruzione della membrana della pia madre. Le cisti cerebellari sono limitate alle
79
cerebellari (Boltshauser et al. 2015). Inoltre, la DC può essere presente in
associazione con difetti sopratentoriali quali polimicrogiria, agenesia parziale del
corpo calloso e dismorfismi dei gangli basali, caratteristiche che indirizzano verso
una corretta diagnosi.
La DC globale è stata riportata in alcune malformazioni della fossa cranica
posteriore, tra cui la sindrome di Chudley-McCullough (Doherty et al. 2012), α-
distroglicanopatie (Clement et al. 2008), polimicrogiria GPR56-correlata (Bahi-
Buisson et al. 2010), la sindrome di Poretti-Boltshauser (PBS) (Aldinger et al.
2014; Poretti et al. 2014) e tubulinopatie (Oegema et al. 2015)(Tabella 6). La
sindrome di Chudley-McCullough è determinata da una disorganizzazione della
foliazione degli emisferi cerebellari, mentre le α-distroglicanopatie, la polimicrogiria GPR56-correlata (Figura 13) e la sindrome di Poretti-Boltshauser
sono tipicamente associate a cisti cerebellari.
Tabella 6: Caratteristiche cliniche della RMN delle displasie cerebellari con cause genetiche note.
PMG:polimicrogiria (Poretti et al. 2016)
SINDROME GENI PATTERN DISPLASICO CARATTERISTICHE PRINCIPALI SINDORME CHUDLEY- MCCULLOUGH GPSM2 Displasia inferiore degli emisferi
Sordità, PMG frontale, eterotopia, agenesia parziale del corpo calloso
ALFA-
DISTROGLICANOPATIE >18 geni
Displasia cerebellare globale
con cisti multiple
Cervello Cobblestone, coinvolgimento occhio e muscoli,
aumento della creatinina chinasi
DISPLASIA CEREBELLARE GPR56-CORRELATA GPR56 Displasia cerebellare globale
con cisti multiple
PMG bifrontale SINDROME PORETTI- BOLTSHAUSER LAMA1 Displasia cerebellare globale
con cisti multiple
Alterazioni retiniche, miopia elevate TUBULINOPATIE TUBA1A TUBA8 TUBB2B TUBB3 TUBB5 Displasia cerebellare Folia diagonali
Gangli basali dismorfici, malformazioni corticali (da PMG
a lissencefalia), disgenesia del corpo calloso
80
Infine, la DC può essere secondaria ad un danno acquisito, come ad esempio una
lesione ischemica o emorragica vascolare o a un’infezione in epoca prenatale; il danno è localizzato nella regione cerebellare coinvolta. Il riconoscimento del
danno acquisito e la sua conseguente differenziazione dalle malformazioni
genetiche cerebellari è fondamentale ai fini della diagnosi, prognosi e follow-up
dei pazienti (Poretti et al. 2008).
Basi cliniche e genetiche delle DC
I meccanismi alla base della DC possono variare da alterazioni dei precursori della
divisione cellulare a difetti della migrazione neuronale. In particolare, le α- distroglicanopatie, la PBS e la displasia cerebellare GPR56-correlata sono causate
da difetti della membrana basale che provocano un’alterazione della corretta
migrazione neuronale, mentre la sindrome di Chudley-McCullough è causata da
difetti della trasduzione del segnale extracellulare fondamentale per il corretto
orientamento delle cellule staminali durante la divisione.
In alcuni pazienti, la DC può essere focale, ed interessare uno soltanto degli
emisferi che risulta di dimensioni ridotte (Poretti et al. 2008), come si può
osservare nelle forme prenatali acquisite (distruttive). La presentazione clinica è
estremamente variabile e dipende dall’espressione fenotipica del paziente, ad esempio la DC isolata può essere diagnosticata per un “incidental finding” oppure può essere la causa di gravi danni neurologici. Le cisti cerebellari sono dei reperti
neuroradiologici che possono essere presenti sia in forme malformative che
81
La sindrome di Chudley-McCullough è determinata da mutazioni recessive nel
gene GPSM2, caratterizzata da sordità neurosensoriale grave ad esordio precoce,
lieve ritardo dello sviluppo e specifiche anomalie cerebrali quali agenesia/ipolasia
del corpo calloso, cisterna magna allargata con displasia cerebellare focale ed
eterotopia paraventricolare (figura 14). Lo sviluppo mentale può essere normale
o associato ad un ritardo di grado variabile (Chudley et al. 1997; Alrashdi et al.
2011). Tutte le varianti patogenetiche descritte nel gene GPSM2 sono nonsenso,
di splicing o frameshift e causano una perdita di funzione della proteina. Dalla
letteretura emergono in particolare due varianti ricorrenti c.742delC e
c.1473delG, di origini antiche che sembrano avere un’effetto fondatore ed essere
una causa frequente della sindrome (Almomani et al. 2013). Ad oggi, il fenotipo
ed il decorso clinico, così come l’eziologia genetica risultano ancora solo in parte
determinate. L’associazione tra anomalie (ipoplasia/agenesia) del corpo calloso e la sordità neurosensoriale grave rappresentano aspetti distintivi della sindrome e
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Figura 13: Cisti cerebellari. Immagini di RMN (A) Mediosagittali e (B-C) Assiali-T2 di un ragazzo di 3 anni e
mezzo con mutazioni nel gene GPR56 mostrano multiple cisti lungo le fessure cerebellari, displasia del verme cerebellare e della parte posteriore degli emisferi cerebellari, anomalie bilaterali di migrazione, segnale iperintenso della sostanza bianca periventricolare e lieve ventricolomegalia. Immagini di RMN (D) mediosagittali-T1, (E) Assiali-T2 e (F) e coronali-T2 di una ragazza di 1 anno e con le mutazioni nel gene LAMA1 rivelano un quarto ventricolo ingrandito e allungato, displasia, multiple cisti corticali-subcorticali nel verme cerebellare ed in entrambi gli emisferi, e peduncoli cerebellari superiori allargati (frecce). (Poretti et al. 2016)
Figura 14: RMN di pazienti con sindrome Chudley-McCullough. Immagini (A) Sagittale-T2 mostrano corpo
calloso displastico (freccia bianca) e verme cerebellare ipoplasico (freccia nera) ed è associata cisterna magna allargata. Immagini (B) Assiali e (C) Coronali-T2 mostrano molteplici focolai di sostanza grigia sottocorticale eterotopica negli emisferi cerebrali mediani (frecce) con pattern ripiegamento anomalo della corteccia sovrastante (testa della freccia, A). Immagine (D) Coronale-T2 mostra verme inferiore ipoplasico al centro con displasia degli emisferi inferiori cerebellari adiacenti (freccia nera). (Alrashdi(Alrashdi et al. 2011)
Mutazioni recessive nel gene GPR56 sono associate a polimicrogiria bilaterale
(frontoparietale o perisilviana), anomalia cerebellari e della sostanza bianca. Il
gene ha un ruolo chiave durante lo sviluppo corticale (Paavola et al. 2011) ed è
83
neuronale (Piao and Walsh 2004). Studi funzionali, infatti, hanno dimostrato che
l’attivazione dei pattern di GPR56 da parte di più promotori può influenzare la proliferazione delle cellule staminali, la formazione dei giri corticale e
l’evoluzione della neocorteccia (Bae et al. 2014). Oltre la polimicrogiria, Bahi- Buisson e collaboratori hanno ampliato lo spettro fenotipico aggiungendo
ulteriori caratteristiche neuroradiologiche specifiche quali la displasia cerebellare
con o senza cisti, localizzate principalmente nella parte superiore del verme ed
ipomielinizzazione severa che evolve in dismielinizzazione (Bahi-Buisson et al.
2010). Precedentemente era stato segnalato come segno neuroadiologico
aggiuntivo soltanto l’ipoplasia cerebellare (Piao et al. 2005), mentre nello studio di Bahi-Buisson sono stati identificati un elevato numero di pazienti con displasia
cerebellare diffusa, che coinvolge sia il verme che gli emisferi, e microcisti. Tutti
i pazienti erano portatori di mutazioni patogenetiche in GPR56. Segni clinici
aggiuntivi associati alla DC GPR56-correlata sono ritardo psicomotorio severo,
nistagmo o strabismo ed epilessia (Bahi-Buisson et al. 2010). La DC con cisti è
un dato che in RMN assume un’importanza rilevante nell’ambito della polimicrogiria bilaterale in quanto soprattutto in età neonatale può essere più
facilmente individuabile rispetto alla polimicrogiria stessa e consente
l’indirizzamento verso una corretta diagnosi molecolare per la ricerca di mutazioni in omozigosi nel gene GPR56.
Le α-distroglicanopatie sono un gruppo clinicamente e geneticamente eterogeneo di distrofie muscolari autosomiche recessive che patologicamente condividono
84
come caratteristica comune l’ipoglicosilazione dell’α-distroglicano (Muntoni et al., 2002). Ques’ultima è una proteina periferica di membrana altamente
glicosilata, che lega diverse molecole (laminina, agrina, perlecani, neurexina,
biglicani) e che interagisce con la porzione extracellulare del β-distroglicano. Alterazioni a carico di tale molecola determinano una riduzione della capacità di
legame ai ligandi extracellulari, compromettendo la funzione del complesso
distrofina-glicoproteina e di altre proteine associate all’α-distroglicano (Barresi
and Campbell 2006). Le α-distroglicanopatie sono clinicamente eterogenee,
coinvolgono più organi e determinano gravi malformazioni cerebrali. Godfrey e
collaboratori hanno classificato fenotipicamente tali disturbi in sette sottogruppi
che variano da forme severe come distrofia muscolare congenita con
malformazioni cerebrali (Malattia di Fukuyama), sindrome di Walker Warburg e
malattia muscolo-occhio-cervello, a forme come la distrofia muscolare dei cingoli
ad esordio più tardivo con un fenotipo meno grave (Godfrey et al. 2007). Ad oggi
sono noti 18 geni responsabili dell’O-glicosilazione o dell’N-glicosilazione dell’
α-distroglicano, ma l’esistenza di pazienti con difetti di glicosilazione ed assenza di mutazioni note sottolinea l’ulteriore eterogeneità genetica di questa condizione (Carss et al. 2013). Mutazioni recessive nei geni associati causano fenotipi
sovrapposti caratterizzati da difetti a carico di muscoli (debolezza, ipotonia),
cervello (disabilità intellettiva, convulsioni e spasticità) e occhio (microftalmia,
ipoplasia del nervo ottico, coloboma corioretinico, cataratta, glaucoma o miopia).
85
segni caratteristici quali: lissencefalia, idrocefalo, anomalie del corpo calloso,
pachigiria, polimicrogiria e ipoplasia/displasia cerebellare con o senza cisti
(Godfrey et al. 2007; Mercuri et al. 2009). Ai fini diagnostici sono fondamentali
il dosaggio della creatininchinasi, il cui innalzamento è più di cinque volte elevato
rispetto alla norma e la biopsia muscolo-scheletrica, che evidenzia uno spettro
distrofico delle fibre con immunocolorazione anomala dell’α-distroglicano
ipoglicosilato. Tali dati in associazione con le immagini di RMN indirizzano alla
corretta alla diagnosi clinica e genetica.
Un tipo di displasia cerebellare con cisti (CDC) è stato descritto in pazienti in età
pediatrica con atassia, disabilità intellettiva, compromissione del linguaggio,
movimenti oculari anomali ma senza coinvolgimento neuromuscolare. Tali
caratteristiche fenotipiche definiscono la PBS (Poretti et al. 2014). La mancanza
di anomalie sopratentoriali e di deficit muscolari distingue la PBS dalle α-
distroglicanopatie e dalla polimicrogiria bilaterale GPR56-correlata. Aldinger e
collaboratori hanno identificato, mediante studi di homozygosity mapping e WES,
mutazioni bialleliche nel gene LAMA1, individuando il determinante genetico
della sindrome. I pazienti presentavano inoltre una grave miopia e distrofia
retinica, due dei quali, con mutazioni loss-of-function, non presentavano cisti
cerebellari indicando che tale caratteristica non è un aspetto fondamentale della
86 Tubulinopatie
Le tubulinopatie sono un gruppo molto ampio di malformazioni cerebrali causate
da mutazioni a carico dei geni coinvolti nella formazione e nella funzione del
microtubulo (TUBA1A, TUBA8, TUBB2B, TUBB3 e TUBB5) (Bahi-Buisson et al.
2014). Le tubuline mediante la loro polimerizzazione e depolimerizzazione
favoriscono l’adattamento strutturale e la flessibilità della cellula durante i processi di divisione, migrazione e differenziamento. La loro funzione è
particolarmente importante nelle cellule neuronali, dove sono necessarie durante
lo sviluppo del cervello e dove partecipano all’attività neurosecretoria. La maggior parte delle varianti patogenetiche identificate sono de novo, raramente
sono state riportate forme a trasmissione autosomica recessiva o di mosaicismo
germinale. La presentazione clinica delle tubulinopatie è ampia e comprende
disabilità intellettiva, la paralisi cerebrale tetraspastica, la microcefalia postnatale
ed epilessia farmaco-resistente (Cushion et al. 2013). Le malformazioni corticali
comprendono lissencefalia e polimicrogiria (generalizzata, asimmetrica con
preponderanza a sinistra o solo in la regione perisilvia). Sono stati descritti anche
ventricolomegalia e agenesia/disgenesia del corpo calloso, mentre il
coinvolgimento della fossa cranica posteriore comprende l’ipoplasia
pontocerebellare di grado variabile e la displasia cerebellare della parte superiore
del verme con folia diagonali (folia che attraversano la linea mediana ad un angolo
obliquo) (Oegema et al. 2015). Quest’ultima caratteristica neuroradiologica è
87
cui sono state identificate mutazioni eterozigoti nei geni della tubulina con
assenza di evidenti malformazioni dello sviluppo corticale, sostenendo che
anomalie cerebellari sono un riscontro frequente nelle tubulinopatie (Oegema et
88
RISULTATI E DISCUSSIONE
Come parte del progetto di dottorato, pazienti con classificazione
neuroradiologica di “Shrunken” cerebellum e di (ipo)displasia cerebellare sono stati analizzati mediante il pannello di 44 geni causativi di varie forme di NPCA
Studio mutazionale dei pazienti con PBS (Micalizzi et al. 2016b)
Nel presente studio, pubblicato nella rivista European Journal Of Human
Genetics (Paper Allegato) il gene LAMA1 è stato sequenziato in 15 probandi con
PBS e in 27 pazienti con displasa cerebellari che non corrispondono ai criteri
diagnostici della PBS (n=5) o con NPCA con ipoplasia cerebellare e allargamento
degli spazi inerfoliari (n=22). Sono stati utilizzati criteri d’inlusione e di esclusione nella selezione dei pazienti. I criteri d’inclusione sono stati: 1) un fenotipo clinico compatibile con PBS incluso NPCA, aprassia oculo motoria,
disabilità intellettiva, miopia e/o distrofia retinica e 2) displasia cerebellare con o
senza cisti (Poretti et al. 2014). I criteri di esclusione sono stati: 1) sospetto o
conferma genetica di α-distroglicanopatie (con coinvolgimento muscolare e CK elevati e/o malformazioni dello sviluppo corticale come il cervello cobblestone);
2) sospetto o conferma genetica di polimicrogiria GPR56-correlata; 3) sospetto o
conferma genetica di tubulinopatie (gangli basali dismorfici); e 4) displasia
cerebellare unilaterale che suggerisce una eziologia acquisita. Dei 15 probandi
con PBS, 12 sono risultati portatori di mutazioni bialleliche in LAMA1, mentre in
2 è stata identificata una singola mutazione eterozigote (paziente 10 e 14) (figura
89
Figura 15. Neuroimmagini tipiche ed atipiche dei pazienti con PBS. A-D, neuroimmagini tipiche di 16 pazienti
con PBS. Immagini di RMN A, Mediosagittale T1-, B e C assiali T2- e D, coronali T2- del paziente 10 all'età di 1 anno e 5 mesi mostrano il quarto ventricolo ingrandito, allungato ed a forma quadrata (asterisco), displasia e cisti multiple corticali-subcorticali all'interno del verme cerebellare e di entrambi gli emisferi cerebellari e dei peduncoli cerebellari superiori (frecce). E-H, neuroimmagini atipiche di 2 pazienti con PBS. Immagini di RMN E, Mediosagittale e F, coronali T2 del paziente 7 all'età di 8 anni e 4 mesi mostrano una lieve displasia cerebellare che coinvolge le parti inferiori del cervelletto, piccole cisti all'interno dell'emisfero cerebellare destro (freccia) e del verme ( freccia) ed una normale forma triangolare del quarto ventricolo. Immagini di RMN G, Axial e H, coronali T2 del paziente 18 all'età di 14 anni mostrano una displasia cerebellare globale senza cisti, e una fessura, isointensa al liquido cerebrospinale, localizzata all'interno degli emisferi cerebellari lateralmente ai peduncoli cerebellari medi (frecce). Inoltre, i pedunni cerebellari superiori leggermente allargato.
In questi ultimi, l'analisi comparativa degli ampliconi nel gene LAMA1 ha rivelato
una copertura significativamente ridotta in alcuni di essi, suggerendo la presenza
di una delezione multiesonica in eterozigosi, confermata in entrambi in casi
mediante qRT-PCR su DNA genomico (figura 16). In un solo probando con PBS
con fenotipo neuroradiologico atipico, non sono state evidenziati mutazioni
90
Figura 16. Real time PCR quantitative su genomico: A) patiente 10 (famiglia CCM538, esoni 31-32), e B) patiente
14 (famaiglia CCM504, exoni 62-63).
Riassumento, 14 su 15 probandi sono risultati portatori di mutazioni in omozigosi
o eterozigosi composta nel gene LAMA1 (93%) (figura 17). Sedici di tali varianti
non sono state mai riportate in letteratura e sono localizzate lungo tutta la regione
codificatrice del gene, senza punti di hotspot.
Figura 17: Struttura schematica di a) gene LAMA1 e b) proteina LAMA1. Le mutazioni sopra e sotto indicano
rispettivamente quelle individuate in questo lavoro e in quello di Aldinger et al. Le barre orizzontale grigie indicano delezioni mult iesoniche (in a) o le delezioni amminoacidiche (in b)
In 6 su 14 famiglie mutate, tutte provenienti dal bacino del Mediterraneo, che
condividevano la stessa mutazione c.[2935delA], sono stati ricostruiti gli aplotipi
nel locus del gene LAMA1, con microsatelliti e SNP intragenici informativi.
L'analisi dell'aplotipo ha individuato una piccola regione di circa 55 Kb condivisa
91
unasua origine ancestrale. Non sono invece state evidenziate mutazioni nei
pazienti con malformazioni cerebellari diverse dalla PBS (figura 17).
Figura 17: Aplotipi condivisi sono evidenziati in arancione, la mutazione è evidenziata in verde. ~ posizione
92
Tabella 6: caratteristiche cliniche dei 18 pazienti con PBS
Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4* Patient 5* Patient 6* Patient 7* Patient 8 Patient 9
Gender male female male female female male male male female
Country of origin Switzerland Albania Germany Bosnia Bosnia Bosnia Bosnia Germany Kosovo
Parental consanguinity no no no no no no no no no
Siblings/affected siblings 1/0 1/0 1/0 8/3 8/3 8/3 8/3 1/0 2/0
Age at first symptom (m) 4 5 3 3-6 3-6 3-6 3-6 2 4
First symptom Str OMA DD DD DD DD D Ny poor fixation
Age at last follow-up (y) 12.3 7.3 6.5 14.0 8.7 7.5 11.0 8.7 4.0
Ataxia yes yes yes yes yes yes yes yes yes
OMA yes yes yes yes no no no yes yes
Other ocular movement
disorders str no str, ny no no no str ny no
Cognitive development IQ 70 DQ 60 delay + delay + delay + delay + delay + IQ 99 delay +
peech/ language delay + ++ + + + + + + +
Other neurological findings no no no no no no no no no
Myopia ++ (-9dpt) no ++ (-13dpt) no no no no ++ (-14dpt) ++ (-13dpt)
Retinal dystrophy no no no no no no no yes yes
Other eye findings no hypermetr
(+4 dpt) no no no no no no no
Other clinical findings no no no no no no no no no
cDNA variants c.[8556+ 1G>A] hom c.[2935delA] hom c.[4676delA]; c.[7180C>T] c.[2935delA] hom c.[2935del A] hom c.[2935delA] hom c.[2935delA ] hom c.[1774_1775i nsTTCATAA T]; c.[6348dupT] c.[2935delA ] hom
Protein alterations Splice p.(R979Gfs
*45) p.(E1559Gf*3); p.(R2394*) p.(R979Gfs *45) p.(R979Gfs *45) p.(R979Gfs *45) p.(R979Gfs *45) p.(S592Ffs*9); p.(K2117*) p.(R979Gfs *45) LOVD screening ID 0000054726 0000054731 0000054732 0000054735 0000056348 0000056349 0000056350 0000054737 0000054738 LOVD Individual ID 00054778 00054783 00054784 00054787 00056388 00056389 00056390 00054789 00054790
93
Patient 10 Patient 11 Patient 12 Patient 13 Patient 14 Patient 15 Patient 16 Patient 17 Patient 18
Gender female male female male female female male male female
Country of origin Russia Spain Italy Turkey Italy-
England Italy Turkey Albania Italy
Parental consanguinity no yes no no no no no no no
Siblings/affected siblings 3/0 1/0 0/0 0/0 1/0 0/0 2/0 0/0 0/0
Age at first symptom (m) 3-4 3-4 3-4 3-4 2-3 2-3 4-5 4-5 3-4
First symptom DD DD DD DD DD, poor
fixation DD DD DD DD
Age at last follow-up (y) 5.5 3.5 12.0 2.0 1.5 9.5 7.5 16.0 14
Ataxia yes yes yes yes n.a. yes yes yes yes
OMA yes yes yes no yes yes yes yes yes
Other ocular movement
disorders no no Str, Ny Str Ny Ny Str Str Str
Cognitive development delay + delay ++ delay + delay + delay + IQ 118 delay + delay ++ delay +
Speech/ language delay ++ + + + + no + + +
Other neurological findings ballismus no no no no no no no no
Myopia +++ (-17dpt) ++ (-11dpt) no no no ++ ++ (-6dpt) ++ (-6dpt) no
Retinal dystrophy no yes no no no yes no no no
Other eye findings no no no no hypermetr no no no hypermetr
Other clinical findings no no no no no no no no kyphoscol
cDNA variants c.[470C>G]; g.[6999443_6999 910del] c.[2935delA] hom c.[4663+1G>C]; c.[1404_1405delAG] c.[2935delA]; c.[2616delG] c.[8761C>T]; g.[6942238_6 943401del] c.[164A>T]; c.[2108C>T] c.[3919C>T]
hom c.[2935delA] hom no
Protein alterations p.(S157*); p.(F1462Lfs*1) p.(R979Gfs *45) Splice / p.(G469Afs*5) p.(R979Gfs*45) ;p.(K872Nfs*23 ) p.(R2921*); p.(V2929Sfs?) p.(H55L); p.(A703V) p.(R1307*) p.(R979Gfs *45) no LOVD screening ID 0000054740 0000054741 0000054742 0000054743 0000054745 0000054748 0000054749 0000054750 no LOVD Individual ID 00054791 00054792 00054793 00054794 00054796 00054799 00054800 00054801 no
DD (Developmental Delay) ritardo dello sviluppo; DQ (Developmental Duotient), quoziente intellettivo; hom, omozigote; hypermetr, ipermetropia; kyphoscol, cifoscoliosi; m, mesi; n.a. (not available), non disponibile; Ny, nistagmus; OMA (ocular motor apraxia), aprassia oculomotoria; Str, strabismo; y (years), anni; *, fratelli; +, lieve; ++, moderato; +++, grave. La variante founder è in grassetto. Codici del gene: sequenza genomica di LAMA1 umano: NG_034251.1; sequenza dell’mRNA di LAMA1 umana: NM_005559.3; sequenza proteica di LAMA1umanae: NP_005550.
94
Il fenotipo dei pazienti mutati LAMA1 è risultato essere abbastanza omogeneo e
ben riconoscibile. E’ stata osservata soltanto una variabilità intrafamiliare inaspettata in una famiglia con quattro fratelli affetti (pazienti da 4 a 7) in cui un
probando presentava un quadro neuroradiologico differente rispetto agli altri
fratelli, in particolare erano evidenziabili poche cisti di piccole dimensioni, forma
e struttura normale del quarto ventricolo con morfologia normale del sistema
cerebrale (Tabella 6). Tale osservazione suggerisce l'esistenza di varianti
modificatrici ancora sconosciuti in grado di modulare l'espressione fenotipica
anche nei pazienti che presentano le stesse varianti geniche, come mostrato in
altre malformazioni cerebellari come la SJ.
Questo studio dimostra l’elevata sensibilità e specificità dell’analisi molecolare del gene LAMA1 nei pazienti con PBS. Dal momento che la PBS sembra essere
una condizione geneticamente omogenea e date le notevoli dimensioni del gene
(63 esoni) mancante di una regione di hotspot, l’analisi della mutazione founder
c.[2935delA] è indicata come primo passo diagnostico, in quanto tale variante è
probabilmente responsabile di almeno il 40% dei casi PBS provenienti dall'area
mediterranea. Nei restanti pazienti, il sequenziamento NGS di LAMA1 sarebbe
preferibile rispetto al sequenziamento Sanger, in quanto permette l'identificazione
di eventuali delezioni in eterozigoti.
Studio mutazionale in pazienti con diasplasia cerebellare tubulina-correlata (Romaniello et al. 2017)
In collaborazione con il gruppo di Neuropsichiatria and Neurororiabilitazione
95
pubblicato sulla rivista European Radiology, su 28 pazienti portatori in
eterozigosi di varianti patogenetiche o potenzialmente patogeniche de novo in
geni che codificano per la tubulina (TUBA1A, TUBB2 o TUBB3), con l'obiettivo
di caratterizzare e classificare il pattern di neuroimmagini della displasia
cerebellare e di altre anomalie morfologiche della fossa cranica posteriore
associate a mutazioni nei geni della tubulina, al fine di determinare correlazioni
genotipo-fenotipo. Oegema e collaboratori hanno identificato mutazioni
eterozigoti nei geni della tubulina in sei pazienti con ipoplasia superiore del verme
ed emisferi cerebellari normali o moderatamente ipoplastici, con assenza di
evidenti malformazioni dello sviluppo corticale, sostenendo che anomalie
cerebellari sono un riscontro frequente nelle tubulinopatie (Oegema et al. 2015).
Nella nostra casistica, l’86% (24/28) dei pazienti analizzati presentavano
anomalie cerebellari. In particolare il 68% (19/28) mostravano DC. Nella maggior
parte dei pazienti sono state rilevate malformazioni sopratentoriali che
coinvolgono i gangli basali e/o il corpo calloso, indipendentemente dalla presenza
o dall'assenza di displasia cerebellare corticale. In 14/28 pazienti (50%) sono state
osservate malformazioni dello sviluppo corticale tra cui polimicrogiria
perisilviana, multifocale o generalizzata (PMG), schizencefalia, eterotopie
periventricolari ed eterotopia lineare subcorticale. Un confronto dettagliato delle