Responsabilità professionale in ambito ortopedico e contenzioso in tema di chirurgia ortopedica.
VII. Il “thigh pain” o “dolore di coscia” conseguente all’innesto protesico può insorge generalmente in corrispondenza del terzo
medio della coscia nell’arto che è stato protesizzato e manifestarsi durante il carico o nalla deambulazione. Col passare del tempo tende gradatamente ad attenuarsi fino a scomparire del tutto a distanza di un anno e mezzo due anni dall’intervento. L’origine di tale disturbo sembra sia dovuta a dei micromovimenti della protesi, che una volta raggiunta la fissazione biologica tendono a scomparire. 4445 46 Altri studi mettono in correlazione tale disturbo
59 con la differente elasticità dello stelo e della diafisi femorale per questo in sede di intervento viene fissurato l’osso a diapason per ridurne la rigidezza, nonostante ciò il dolore insorge ugualmente seppur in un percentuale bassa di casi trattati. Ad oggi la frequenza di tale complicanza è del 2%, mentre qualche anno fa quasi il 50% dei pazienti sottoposti a PTA andava incontro a tale disturbo. 47 Questa notevole riduzione si è avuta in quanto sono state apportate importanti modifiche agli steli come anche l’utilizzo di materiali a più basso modulo di elasticità hanno consentito un drastico decremento di tale complicanza.
Uno dei punti critici della moderna chirurgia ortopedica, messo in luce da alcuni recenti studi , è rappresentato dal fatto che esista un sorprendente tasso di variabilità nella pratica clinica per quanto riguarda le indicazioni all’intervento e la selezione degli impianti protesici fattore quest’ultimo importantissimo dal punto di vista medico – legale in quanto spesso origine di contenzioso di difficile risoluzione. Mancano inoltre criteri e linee guida universalmente riconosciute per stabilire se vi sia o meno l’indicazione al trattamento chirurgico e il grado di priorità in lista di attesa, mentre la selezione degli impianti è affidata a considerazioni che si possono definire benevolmente empiriche.
Un altro campanello d’allarme riguarda l’elevata variabilità di comportamenti clinici in questo settore; l’applicazione della tecnica epidemiologica delle small area variation,introdotta da John Wennberg nei primi anni ’70, ha evidenziato marcate differenze nel ricorso alla chirurgia protesica articolare sia in contesti geografici circoscritti sia nel confronto a livello nazionale e internazionale 48 49 50 . Tali differenze si sono dimostrate legate a fattori culturali (sesso, razza, stato socio- economico dei pazienti) e di formazione (specialità, grado di
60 aggiornamento degli operatori). Appare evidente anche in questo caso la necessità di una maggiore consapevolezza da parte degli operatori sanitari della variabilità della pratica clinica rilevata e l’esigenza di informazioni da studi clinici di buona qualità che analizzino l’appropriatezza di scelte tanto diverse.
Un ulteriore punto critico individuato riguarda gli impianti protesici, la storia della chirurgia protesica dell’anca è stata in passato funestata dal fallimento di alcuni sistemi introdotti sul mercato senza un adeguato protocollo di sperimentazione e causa di insuccessi legati a difetti di progettazione e fabbricazione 51. Oggi l’aderenza a protocolli di sperimentazione in vitro e in vivo e metodiche di sorveglianza post- marketing, in particolare l’istituzione di registri degli impianti, rappresentano le strategie più appropriate per evitare analoghi problemi in futuro 52 53 54. Da notare infine come siano presenti sul mercato in un numero eccessivo di dispositivi protesici, con caratteristiche differenti per quanto riguarda disegno, tipo di fissazione, materiali e tecnica chirurgica, a dispetto di relativamente scarse evidenze a favore dell’una o dell’altra tipologia e con studi longitudinali, quando disponibili, brevi o mal condotti.
Uno studio condotto in Inghilterra a metà degli anni ’90 contava oltre 60 modelli di protesi primarie dell’anca 55
, mentre dati più recenti raccolti nel nostro paese per una revisione sistematica condotta nell’ambito del Programma Nazionale Linee Guida (PNLG) del Ministero della Salute contano sul mercato nazionale oltre 150 modelli di steli protesici e perlomeno altrettanti impianti acetabolari.
L’origine del contenzioso è quindi da attribuire a uno o più fattori quali l’inquadramento diagnostico,la scelta terapeutica e/o protesica ed alla loro messa in atto, che in concreto portano a un danno o ad una
61 situazione di disaggio intollerabile per il paziente. Di fatto l’insorgenza di una o più complicanze su descritte può dar luogo alla sussistenza di una previsione di legge sia in ambito penale ( lesioni personali di cui agli art. 582, 583 C.P. o l’omicidio colposo art. 589 c.p.) che in abito civile, qualora dalla condotta attiva od omissiva del sanitario scaturisca una riduzione dell’integrità psico – fisica del paziente, la morte o una ridotta qualità ed aspettativa di vita.
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CONCLUSIONI
La presente trattazione ha preso in esame gli aspetti maggiormente dibattuti in tema di protesi d’anca, sia in ambito ortopedico che medico – legale e giurisprudenziale. Sono state esaminate le principali problematiche di natura medico legale inerenti il complesso iter diagnostico – terapeutico che portano alla protesizzazione d’anca.
Occorre sottolineare l’aumento significativo del contenzioso verificatosi in questo settore negli ultimi anni che può essere correlato alle molteplici protesi esistenti sul marcato ed al fatto che la scelta e le tipologie di impianto sono demandate, in assenza di linee guida, esclusivamente all’esperienza dell’operatore. Spetta quindi al medico – legale individuare dove sussistano le criticità nell’operato del chirurgo ortopedico ed accertare se il danno derivato sia da attribuire a colpa professionale o a semplice “accident”.
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INDICE DELLE FIGURE
Figura 1: Recente Articolo FMCEO. ... 2
Figura 2: Sorveglianza Interventi Protesi D’Anca della Regione Toscana. ... 4
Figura 3 Metodi di Rilevazione Utilizzati... 4
Figura 4 Risultati Statistici Regionali Toscana Ottenuti Analizzando Le SDO. ... 5
Figura 5 Profilassi Pre – Operatoria. ... 5
Figura 6 Elenco Completo con Percentuali di utilizzo delle Protesi d’Anca in Toscana. ... 6
Figura 7 Artroprotesi d’Anca su base Nazionale. ... 6
Figura 8 Anatomia dell’Anca. ... 10
Figura 9 Articolazione Coxo – Femorale alla sezione Sagittale. ... 11
Figura 10 Scala Valutativa WOMAC ... 14
Figura 11 Finalità della WOMAC ... 15
Figura 12 Scala Hip Score... 15
Figura 13 Finalità della Hip Score Scale ... 16
Figura 14: Rxgrafie di un’Anca Priva di Alterazioni
Figura 15: Rxgrafie con Alterazioni Patologiche ... 16
Figura 16: Es. di Immagini Tac dell’Anca
Figura 17: Es. di Immagini alla RMN dell’Anca ... 17
Figura 18: Es. Principali Vie D’Accesso
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Figura 20: Es. di posizionamento della protesi
Figura 21 Adattamento della protesi ... 28
Figura 22: Es. di Protesi Inserita
65
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