ENDOSCOPIA DIGESTIVA

A seguito del confronto attuato con le Società Scientifiche di riferimento per l’endoscopia digestiva (AIGO, SIED e SIGE), si propone di rivedere, con decorrenza dai dimessi dal 1° settembre 2015, le tariffe dei DRG medici di attribuzione per 6 procedure interventistiche effettuate in endoscopia, per le quali non è disponibile una valida alternativa terapeutica farmacologica.

L’approccio endoscopico per tali procedure infatti, come riportato in dettaglio di seguito, rappresenta ormai un’alternativa consolidata all’approccio chirurgico tradizionale, con evidenti vantaggi sul piano della durata delle degenze, dell’incidenza di complicanze post-operatorie, dei tempi di recupero dei pazienti nonché della gestione del dolore post-procedurale.

POEM (Per-Oral Endoscopic Miotomy)

L’acronimo POEM (Per-Oral Endoscopic Miotomy) fa riferimento ad una procedura endoscopica finalizzata al trattamento definitivo della acalasia.

La acalasia è una patologia dell’esofago caratterizzata dal fatto che lo sfintere posto tra l’esofago e lo stomaco, che normalmente si rilascia al passaggio del cibo deglutito, perde questa capacità determinando un ostacolo al cibo stesso. Tale ostacolo fa sì che il cibo si accumuli nell’esofago e determini col tempo uno sfiancamento irreversibile dell’organo e la conseguente perdita quasi totale della capacità di deglutizione.

Trattamento attuale: Il trattamento di tale patologia è chirurgico attraverso un intervento che viene eseguito per via laparoscopica. Il chirurgo incide la muscolatura dell’esofago a livello dello sfintere aprendo quindi nuovamente il passaggio al cibo. L’intervento chirurgico di miotomia deve essere necessariamente associato alla plastica anti-reflusso per impedire un reflusso gastroesofageo patologico secondario alla miotomia. Il tempo di degenza medio è 3 giorni.

La POEM è invece una procedura endoscopica di recente sviluppo che consente di fare per via endoscopica, ossia dall’interno dell’esofago, ciò che la chirurgia fa dall’interno dell’addome, ossia tagliare la muscolatura dell’esofago che non è più in grado di rilasciarsi. Tale intervento, eseguito comunque in sala operatoria ed in anestesia generale, richiede un consumo di materiale significativamente minore e tempi di recupero del paziente molto più brevi, a fronte di risultati clinici

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che i dati attualmente disponibili ci dicono simili. Non richiede la plastica anti-reflusso. Il tempo di degenza medio è 2 giorni.

Riferimento bibliografico:

- Patel K, Abbassi-Ghadi N, Markar S, Kumar S, Jethwa P, Zaninotto G. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of esophageal achalasia: systematic review and pooled analysis. Dis Esophagus. Jul 2015.

Terapia endoscopica del diverticolo di Zenker

Il diverticolo di Zenker è una estroflessione (un diverticolo) dovuto allo sfiancamento della parete nella zona di passaggio tra faringe ed esofago. Riempendosi di cibo si ingrandisce progressivamente sino a schiacciare l’esofago ed impedire il passaggio del cibo durante la deglutizione.

Il trattamento convenzionale è chirurgico. Il trattamento endoscopico viene eseguito attraverso la bocca, senza alcuna incisione chirurgica, in modo più semplice ed economico. I tempi di recupero del paziente sono estremamente rapidi e la procedura può essere eseguita con una sedazione profonda, senza necessità di intubazione ed anestesia generale. Tempo di degenza medio del ricovero chirurgico è 3 giorni. I dati clinici dimostrano che i risultati del trattamento endoscopico sono assolutamente paragonabili a quelli della chirurgia. Tempo di degenza medio per il trattamento endoscopico è 2 giorni.

Riferimento bibliografico:

- Huberty V, El Bacha S, Blero D, Le Moine O, Hassid S, Devière J. Endoscopic treatment for Zenker's diverticulum: long-term results (with video). Gastrointest Endosc. 2013 May;77(5):701-7.

Drenaggio di raccolte fluide addominali

Le raccolte fluide addominali, specialmente se pancreatiche, si formano come conseguenza di processi infiammatori severi come la pancreatite acuta.

In genere hanno la tendenza a riassorbirsi spontaneamente nel tempo, ma molto occasionalmente non si riducono e anzi talora incrementano progressivamente la loro dimensione; qualora provochino sintomi esse devono essere drenate. Storicamente il drenaggio di queste raccolte veniva effettuato per via chirurgica, ma più recentemente è stato descritto il loro trattamento mediante un approccio eco-endoscopico. Esso consiste nello svuotamento di tali raccolte mediante il posizionamento trans-gastrico o trans-duodenale di protesi metalliche dedicate. I dati attuali confermano che il drenaggio endoscopico rappresenta la prima opzione e quella più efficace e sicura nella gestione della malattia con risultati nettamente migliori sia rispetto al drenaggio radiologico che a quello chirurgico.

Con questo approccio si riducono la degenza ospedaliera, il rischio di eventi avversi correlati alla procedura ed i costi.

La procedura richiede una degenza ospedaliera ordinaria.

Riferimenti bibliografici:

- Ruiz-Clavijo D, de la Higuera BG, Vila JJ. Advances in the endoscopic management of pancreatic collections. World J Gastrointest Endosc. 2015 Apr 16;7(4):381-8.

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- Bang JY, Hawes R, Bartolucci A, Varadarajulu S. Efficacy of metal and plastic stents for transmural drainage of pancreatic fluid collections: a systematic review. Dig Endosc. 2015 May;27(4):486-98.

Coledocoscopia

La coledocoscopia è una procedura endoscopica finalizzata allo studio delle vie biliari. Essa consiste nella introduzione nella via biliare, nel corso di un esame endoscopico detto ERCP, di un ulteriore piccolo endoscopio, il coledocoscopio, che consente di visualizzare direttamente le vie biliari, di fare prelievi di tessuto (biopsie o brushing) ed eseguire procedure terapeutiche (frammentazione di grossi calcoli delle vie biliari – litotrissia). I vantaggi di tale tecnica sono enormi: nella diagnostica dei tumori delle vie biliari il prelievo di cellule eseguito alla cieca, ossia in corso di ERCP senza l’ausilio del coledocoscopio, ha una sensibilità molto bassa, intorno al 50-60%. Ciò significa che in quasi il 50% dei casi la ERCP ed il prelievo di cellule in via biliare deve essere ripetuto quando, in presenza di una lesione sospetta, l’esame citologico risulti negativo. Un altro vantaggio è nella gestione dei calcoli della via biliare quando, a causa delle grosse dimensioni o dell’elevato numero, non siano rimuovibili con una ERCP convenzionale. In questo caso la introduzione del coledocoscopio nella via biliare consente la frammentazione precisa e selettiva di tali calcoli, riducendo il ricorso ad esami endoscopici ripetuti o all’intervento chirurgico.

Alternative alla coledocoscopia. Non vi sono alternative chirurgiche per la parte diagnostica e la coledocoscopia rappresenta l’unica modalità operativa per ottenere biopsie su tessuto neoplastico dei dotti biliari e per caratterizzare in tempi rapidi e certi le stenosi dei dotti biliari. Per il trattamento dei grossi calcoli della via biliare l’intervento chirurgico prevede o la coledocotomia e l’estrazione dei calcoli da eseguire in genere per via laparotomica o la creazione di una anastomosi bilio-digestiva. Tempi medi di degenza 6-8 giorni.

Riferimento bibliografico:

- Navaneethan U, Hasan MK, Lourdusamy V, Njei B, Varadarajulu S, Hawes RH. Single-operator cholangioscopy and targeted biopsies in the diagnosis of indeterminate biliary strictures: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2015 Jun 9.

- Raijman I. Choledochoscopy/cholangioscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013 Apr;23(2):237-49.

Posizionamento di protesi metalliche autoespandibili a livello intestinale

Nella patologia maligna dell’intestino le protesi sono indispensabili: consentono infatti di ricanalizzare stenosi neoplastiche che altrimenti andrebbero sottoposte a chirurgia. Nel caso delle stenosi del colon, le protesi consentono inoltre, nella maggior parte dei casi, di risparmiare al paziente il confezionamento di una colostomia, in genere definitiva, o la necessità di eseguire un intervento in due tempi (un primo intervento per il trattamento della neoplasia con confezionamento di una colostomia di protezione; un secondo intervento per la chiusura della colostomia). I risultati clinici del trattamento endoscopico delle stenosi neoplastiche a vario livello con protesi sono sovrapponibili a quelli ottenibili con la chirurgia a fronte di un risparmio economico (minore durata del ricovero, minori complicanze) ed un minor fastidio per il paziente.

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Per quanto riguarda il trattamento della patologia benigna, le protesi metalliche vengono utilizzate per risolvere stenosi infiammatorie o post-chirurgiche in genere sulle vie biliari (complicanze di intervento di colecistectomia, esiti di trapianto epatico), o per favorire la chiusura di perforazioni spontanee o iatrogene a livello esofageo o intestinale. L’uso delle protesi è utile, in tal senso, per evitare interventi chirurgici palliativi (associati a tassi di mortalità e morbidità molto più alti dei trattamenti endoscopici) e consente un risparmio economico (legato anche all’abbattimento dei giorni di ricovero) e minori fastidi per il paziente.

Chiusura di fistole e perforazioni con Clips-over-the-scope

Le clips over the scope hanno lo scopo di chiudere per via endoscopica brecce nella parete di visceri determinate da patologie infiammatorie o da complicanze di chirurgia o di endoscopia. Tali clips hanno una elevata efficacia e consentono di risolvere problematiche altrimenti risolvibili solo chirurgicamente con costi nettamente maggiori e maggior rischio di complicanze.

Riferimento bibliografico:

- Haito-Chavez Y, Law JK, Kratt T, International multicenter experience with an over-the-scope clipping device for endoscopic management of GI defects. Gastrointest Endosc. 2014.

Si prevede quindi che i DRG di seguito individuati subiscano le rimodulazioni tariffarie indicate di seguito:

DRG TipTar_SDO MDC DesDRG TarOrd TarUno ValSoA TarSoA ValSoNC TarSoNC ValSoTG TarDH

182 06 Esofagite, gastroenterite e miscell. di malattie

dell'app. diger., età >17 aa con CC 1.768 168 10 153 4 1.072 - 168

182 E 06

Esofagite, gastroenterite e miscell. di malattie dell'app. diger., età >17 aa con CC (trattam.

endoscopico acalasia - POEM - o diverticolo di Zenker)

3.800 3.800 - - - -

183 06 Esofagite, gastroenterite e miscell. di malattie

dell'app. diger., età >17 aa senza CC 1.072 168 18 68 - - 4 168

183 E 06

Esofagite, gastroenterite e miscell. di malattie dell'app. diger., età >17 aa senza CC (trattam.

endoscopico acalasia - POEM - o diverticolo di Zenker)

3.800 3.800 - - - 3.800

204 07 Malattie del pancreas eccetto neopl. maligne 3.791 245 26 179 - - - 245

204 E 07

Mal. del pancreas eccetto neopl. maligne

(drenaggio eco-endoscopico - EUS - raccolte fluide addominali)

3.791 3.791 - - - 3.791

207 07 Malattie delle vie biliari, con CC 2.144 152 13 158 5 1.171 - 152

207 E 07

Malattie delle vie biliari, con CC (coledocoscopia diagnostico-operativa o trattam. endoscopico con protesi metalliche autoespandibili o con clips over the scope)

2.144 2.144 - - - -

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208 07 Malattie delle vie biliari, senza CC 1.171 152 19 56 - - 4 152

208 E 07

Malattie delle vie biliari, senza CC (coledocoscopia diagnostico-operativa o trattam. endoscopico con protesi metalliche autoespandibili o con clips over the scope)

1.500 1.500 - - - 1.500