GOVERNO DEI PUNTI NASCITA

Coerentemente a quanto definito nell'accordo Stato/Regioni del 16 dicembre 2010 sulla chiusura dei Punti Nascita con meno di 500 parti/anno e alla dgr n. X/2989 del 23.12.2014 che ne ribadisce in modo esplicito la necessità - ai fini della sicurezza delle donne e dei neonati - è richiesto alle ASL su cui insistono Punti Nascita con meno di 500 parti/anno (riferimento 2014) un preciso progetto di riorganizzazione, da definirsi in accordo con le AO, entro il 9 settembre con relativo cronoprogramma che preveda la cessazione della attività entro il 31.12.2015.

Il progetto dovrà contemplare l'adeguamento dei Punti Nascita limitrofi, la riorganizzazione della attività ambulatoriale con particolare attenzione alla continuità assistenziale Ospedale/Territorio.

Per le condizioni orograficamente disagiate si fa riferimento alla l. 189/2012 (conversione in legge del d.l. n. 158/2012).

Al fine di meglio contestualizzare le indicazioni operative per la definizione di strumenti per il governo clinico nell’area materno infantile si ritiene utile ribadire quanto segue:

 Con l’accordo Stato/Regioni del 16 dicembre 2010 “ Linee di Indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo” vengono poste delle regole per un sicuro, efficace ed efficiente funzionamento della rete dei punti Nascita. Si indica per esigenze di sicurezza ed efficacia la necessità della chiusura dei Punti Nascita con < 500 parti/anno e in prospettiva quelli con < 1000 parti/anno. Regione Lombardia, attraverso la rete dei Punti Nascita assicura che ciascun paziente – diade madre-neonato – riceva un trattamento adeguato alle necessità in modo omogeneo su tutto il territorio regionale, facilitando l’integrazione tra le strutture che erogano prestazioni di diverso livello.

 Regione Lombardia è determinata sull’obiettivo di miglioramento della qualità e sicurezza dei Punti Nascita e intende perseguirlo con la diffusione e implementazione di strumenti di governo

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sempre più raffinati ed evoluti condividendo con i professionisti - oltre alla numerosità dei parti - elementi per un precisa gestione dei Punti di Offerta della rete di assistenza per madre e neonato.

 È necessario proseguire con quanto avviato in Regione Lombardia, con le D.g.r. n. IX/ 3976 del 6 agosto 2012 e la D.g.r n. IX/4605/2012, la DGR X/1185/2013 e la DGR X/2989 del 23.12.2014 per quanto concerne la definizione degli strumenti di misura per la valutazione della qualità e sicurezza della rete dei Punti Nascita attraverso l’utilizzo dei dati dei flussi SDO e CEDAP al fine di definire elementi per il Governo Clinico con particolare attenzione ai criteri di accesso e utilizzo delle Unità di Terapia Intensiva Neonatale e la programmazione della rete di offerta.

 L’organizzazione a rete dei Punti Nascita, secondo un modello Hub e Spoke, necessita, per un appropriato funzionamento, della precisa definizione dei livelli di assistenza e dei ruoli giocati dai diverse livelli dei punti di offerta presenti nella rete come previsto anche dal Decreto 2 aprile 2015, n. 7 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera”.

 La poca specificità e ridotta capacità di classificazione del sistema DRG in ambito neonatale è cosa nota e riportata da tutta le letteratura in materia è necessario, quindi, arricchire la capacità descrittiva – tipologia, livello assistenziale, qualità e sicurezza - delle prestazioni erogate nei diversi Punti Nascita.

 Regione Lombardia con dgr. n. IX/3976 del 06/08/2012 “ Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per l’anno 2012 anche alla luce dei provvedimenti nazionali” ha già affrontato la problematica del miglioramento degli strumenti per la definizione di indicatori in ambito ostetrico e neonatale introducendo i seguenti elementi:

a) Numero neonati con APGAR < 5 A 5’

b) pH del cordone

c) Numero neonati rianimati

d) Numero tagli cesarei classi di Robson e) Numero parti indotti

f) Monitoraggio distribuzione dell’orario di nascita g) Numero donne con emorragie post-partum h) Numero applicazioni di ventosa

i) Numero parti operativi j) Mortalità materna

k) Ammissione in terapia intensiva delle madri

l) Numero neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale

m) Numero trasferimenti STAM e STEN (sistema di trasporto della madre e sistema di trasposto del neonato)

n) Rapporto tra parto-analgesie e parti vaginali

o) Tempo intercorso tra accettazione ed espletamento del parto (gravidanza fisiologica) p) Percentuale neonati dimessi con alimentazione esclusiva al seno.

Procedure

Alla luce di quanto premesso, al fine di migliorare la capacità descrittiva e di rappresentazione dell’attività effettuata presso i Punti Nascita nell’ottica anche di fornire elementi più precisi per la definizione di un cruscotto specifico per il percorso nascita si introduce, al fine di migliorare la capacità

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descrittiva del sistema e senza variazioni tariffarie, l’utilizzo delle seguenti codifiche ISTAT per la compilazione della SDO oltre a quelle già in uso inerenti alla clinica:

Procedure Neonatali Codice

(anche catetere centrale inserito per via percutanea)

38.9

Inserzione drenaggio intercostale a torace chiuso 34.04

Intubazione tracheale 96.04

Nutrizione parenterale totale 99.15

Pericardiocentesi 37.0

Terapia con Ossido Nitrico 00.12

Ventilazione meccanica < 96 ore 96.71

Ventilazione meccanica ≥ 96 ore 96.72

Endoscopia Bronco 33.22 Endoscopia Trachea 31.42

Toracentesi 34.91

Procedure ostetriche Codice

Altra estrazione mediante ventosa 7279

Induzione del travaglio mediante rottura artificiale

delle membrane 7301

Altra rottura artificiale delle membrane 7309

Altra induzione chirurgica del travaglio 731

Induzione medica del travaglio 734

Le procedure, Neonatologiche ed Ostetriche, sopra elencate sono tratte dall’elenco approvato dal Comitato Percorso Nascita regionale nella seduta del 14 luglio 2014.

Strumenti di controllo per le procedure.

Dovrà essere prodotta autocertificazione da parte delle Direzioni Sanitarie delle Aziende con Punti Nascita della perfetta coerenza tra procedure effettuate e codifiche riportate nella SDO nel 90% delle cartelle esaminate nei mesi di novembre e dicembre 2015 dei pazienti transitati in Terapia Intensiva Neonatale (cod. 73) e in Patologia Neonatale (cod. 62) su una base campionaria del 20% delle cartelle.

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Per le cartelle di Ostetricia l’autocertificazione di coerenza tra procedure effettuate e codifiche riportate nelle SDO deve essere del 90% delle cartelle esaminate nei mesi di novembre e dicembre 2015 su una base campionaria del 5% delle cartelle delle donne dimesse dalle u.o. di Ostetricia e Ginecologia.

Le codifiche aggiuntive NON produrranno variazioni tariffarie ma serviranno a migliorare la valutazione quali quantitativa della casistica trattata.

Indicazioni al ricovero in terapia intensiva neonatale

Al fine di rendere chiare le indicazioni al ricovero in Terapia Intensiva Neonatale e possibili quindi implementazioni di indicatori per una adeguata valutazione della casistica trattata in un assetto di cura tecnologicamente avanzato e costoso si introducono i necessari criteri per il ricovero in Terapia Intensiva Neonatale (cod. 73) Patologia Neonatale (cod. 62).

I seguenti criteri costituiscono le indicazioni per il ricovero in Terapia Intensiva Neonatale (TIN) sia per neonati inborn che per neonati outborn, il venir meno dei suddetti criteri determina il cessare delle condizioni per il ricovero in TIN e quindi la necessità di un trasferimento in Patologia Neonatale (Cod.

620) per il proseguimento delle cure in ambiente idoneo.

Strumenti di controllo per le indicazioni al ricovero in terapia intensiva neonatale

Le Direzioni Sanitarie delle AO con Terapie Intensive Neonatali dovranno autocertificare tramite valutazione delle cartelle cliniche dei neonati ricoverati in TIN che i criteri per il ricovero in Terapia Intensiva Neonatale (TIN) sia per neonati inborn che per neonati outborn, siano stati correttamente

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utilizzati e applicati e che il venir meno dei suddetti criteri determina il cessare delle condizioni per il ricovero in TIN.

Dovrà essere valutato un campione rappresentato dal 30% delle cartelle dei neonati dimessi dalle Terapie Intensive Neonatali dal 1 novembre al 31 dicembre 2015.