VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA ED INVASIVA
Su 47 pazienti ricoverati nella UO Anestesia e Rianimazione PS, 31 pazienti sono stati sottoposti ad una ventilazione meccanica invasiva previa intubazione endotracheale, laddove invece 6 pazienti hanno usufruito della ventilazione meccanica non invasiva. I restanti pazienti hanno effettuato solo ossigeno terapia in respiro spontaneo.
La durata media della NIV è stata di 2,33 ± 0,81 giorni, mentre la durata media della INV è stata di 14 ± 10,5 giorni (Tabella 32).
Totale pz n° NIV Durata media NIV n° INV Durata media INV UO Anestesia e Rianimazione PS 47 6 2,33 31 14
Tabella 32 – Distribuzione della ventilazione in UO Anestesia e Rianimazione PS
Su 116 pazienti ricoverati in UO Medicina D’Urgenza e PS, 36 pazienti sono stati sottoposti a ricovero in regime di terapia subintensiva e di questi solo 3 hanno effettuato una Ventilazione Meccanica Non Invasiva. Dei restanti, 7 pazienti hanno beneficiato della maschera di Venturi e gli altri hanno effettuato ossigeno terapia ad alti flussi in respiro spontaneo (Tabella 33).
Totale pz n° Subintensiva n° NIV n° VM n° O2 alti flussi UO Medicina
D’Urgenza e PS
116 36 3 7 80
Analizzando i dati della ventilazione nel campione dei pazienti sottoposti al calcolo del Thorax Trauma Severity Score, emerge che 9 pazienti hanno beneficiato della ventilazione invasiva e 2 pazienti hanno effettuato la ventilazione meccanica non invasiva.
Dei 9 pazienti sottoposti a INV, 2 pazienti (22,22%) presentavano uno score TTS < 5 ed i restanti 7 (77,78%) presentavano uno score TTS ³ 7.
Il tempo medio totale di ventilazione meccanica invasiva è di 10,33 ± 18,5 giorni. La durata media della INV nei pazienti TTS ³ 7 è stata di 12,28 ± 18 giorni, laddove invece la durata media della INV nei pazienti TTS < 7 è stata di 3,5 ± 5 giorni. Tale differenza è risultata statisticamente significativa con p < 0,05 (Tabella 34).
Durata Media INV IQR p value
TTS <7 3,5 5 < 0,05
TTS ³ 7 12,28 18 < 0,05
8. DISCUSSIONE
Il numero di traumi toracici afferenti al DEA dell’AOUP nel corso dell’anno 2017 ammonta al 1,23% del totale degli accessi. La popolazione, in prevalenza maschile, presenta una età media di 60 anni con una elevata deviazione standard che testimonia la variabilità, in termini di età, del campione.
La distribuzione per età rispecchia in parte la dinamica dell’evento. La dinamica dell’evento “incidente in strada” è statisticamente più rappresentata nella fascia di popolazione £ 65 anni (70,31%). Al contrario la dinamica “incidente domestico” è statisticamente più rappresentata nella fascia di popolazione >65 anni (77,05%).
Chiaramente la gestione del trauma nel paziente con età media più elevata è più complessa giacché sovente si sovrappongono patologie di base che riducono le capacità di compenso e di recupero e che rendono il paziente più suscettibile a determinate conseguenze del trauma. Il 54,22% dei traumi toracici è secondario ad una dinamica di politrauma ed il 53,33% dei casi accede con codice rosso.
La gravità del trauma è stata valutata mediante analisi della scheda anamnestica e delle valutazioni primarie e secondarie, in accordo con i criteri ATLS. Lo studio si è poi concentrato sulla lettura dei referti radiologici inerenti al trauma toracico; sono state analizzate TC torace, RX torace ed RX scheletro costale, annotando la frequenza e la tipologia di contusioni polmonari, pneumotorace e fratture costali. Successivamente sono stati raccolti i dati dell’Emogas-analisi arteriosa e dei parametri vitali all’ingresso del PS, nonché i dati relativi agli esami ematochimici effettuati in prima linea.
Un dato interessante è il numero di contusioni polmonari in assenza di fratture costali, che ammonta a 24 casi (10,6%) e che si concentra nella popolazione più giovane con età media 37. Confrontando questi dati con l’età media dei pazienti che riportavano sia contusioni che fratture costali emerge una differenza statisticamente significativa. Tale dato è in accordo con la letteratura e con l’ipotesi che l’elasticità ossea sia maggiore negli individui più giovani, permettendo così un danno al parenchima sottostante in assenza di un danno osseo. Dall’analisi dei parametri vitali sono risultate delle differenze tra il gruppo con contusioni polmonari e quello senza. In particolare emerge una differenza significativa nei valori di PAS che risulta in media più bassa nel gruppo con contusioni. L’ipotensione collegata al
processo contusivo è un processo noto in letteratura ed è importante tenerne conto nell’attuare una rianimazione fluidica. In tal caso, infatti, l’eccessiva somministrazione di liquidi alimenterebbe la contusione polmonare peggiorando dunque gli scambi gassosi; in presenza di contusioni polmonari è quindi sempre opportuno mantenere un’ipotensione permissiva.
Dall’analisi dei punteggi del Thorax Trauma Severity Score è emerso che gli indici di rabdomiolisi sono elevati solo nei gruppi TTS8, TTS9 e TTS10; gli indici di danno miocardico sono risultati elevati solo nei gruppi TTS7, TTS8, TTS9, TTS10.
È emersa inoltre una differenza significativa dei livelli di Hb nei vari gruppi TTS; tale risultato è probabilmente legato alle ingenti perdite ematiche di un paziente con grave trauma toracico giacché esso è spesso secondario ad una dinamica di politrauma e spesso in grado di determinare versamenti pleurici ematici e importanti focolai contusivi.
Nel campione preso in analisi non sono presenti casi di decesso durante il ricovero, pertanto non è stato possibile dimostrare l’associazione e la correlazione del punteggio TTS con la mortalità.
Il tempo di ricovero è stato analizzato per punteggio TTS ponendo come cut off il valore 8. Nonostante la notevole differenza nei tempi medi di ricovero (TTS < 8 e TTS ³ 8) non sia risultata significativa (verosimilmente per la numerosità del campione), essa ha evidenziato che il punteggio TTS è un buon parametro in grado di discernere il tempo di degenza medio. Dall’analisi dei parametri EGA è emerso inoltre che i valori di pH ed i valori dei lattati correlano con il tempo di ricovero: al diminuire dei valori di pH aumenta il tempo di ricovero medio, laddove invece all’aumentare dei lattati aumenta il tempo di ricovero medio. I valori di pH e lattati, che sono profondamente legati, correlano infatti con il grado di acidosi che un paziente traumatizzato può sviluppare. Nel caso specifico del trauma toracico l’acidosi può essere respiratoria o metabolica o più spesso mista. Essa può insorgere a fronte di un grave danno a carico dello scheletro toracico che influisce sulla meccanica ventilatoria causando un’ipoventilazione con accumulo di CO2, ma può anche essere legata al grado di
ipossia tissutale che determina un aumento dei lattati.
Questi risultati sottolineano dunque l’importanza della valutazione emogasanalitica nella prognosi del paziente con trauma toracico.
Confrontando il tempo di ricovero dei pazienti con contusioni polmonari e quello dei pazienti senza contusioni polmonari emerge una differenza significativa; analogamente il tempo di ricovero dei pazienti con fratture costali è significativamente diverso da quello dei pazienti senza fratture. Tale differenza non sussiste tuttavia nel caso del PNX; in tal caso infatti se la falda di PNX è di dimensioni ridotte essa tende all’autorisoluzione, in caso contrario spesso il drenaggio risolve prontamente il quadro. L’impatto delle fratture costali e delle contusioni è maggiore giacché è maggiore il tempo necessario alla loro guarigione. Esse pertanto influiscono di più sul tempo di ricovero del paziente.
Il tempo di ricovero è inoltre influenzato dall’età del paziente e tende ad essere maggiore nei pazienti con età superiore a 50 anni.
Analizzando i dati della ventilazione meccanica in regime di Terapia Intensiva e Subintensiva, risulta nettamente più adoperata la ventilazione invasiva previa intubazione endotracheale, rispetto alla ventilazione meccanica non invasiva.
Questo approccio terapeutico è in linea con la letteratura che sconsiglia l’utilizzo della NIV nei pazienti che sviluppano ARDS. Il ricorso alla NIV nel trauma toracico resta dunque un’opzione valida, ma da adoperare in un contesto di gestione primaria in Pronto Soccorso e nei pazienti a rischio di sviluppare complicanze tardive. La NIV è quindi da intendersi come uno strumento preventivo in un pool selezionato di pazienti.
In tal senso lo score TTS è di grande utilità decisionale, permettendo una distinzione accurata e sensibile dei pazienti più a rischio.
Il TTS, nella nostra casistica, si è rivelato inoltre in grado di predire la durata della ventilazione invasiva, qualora essa sia necessaria. Il cut off che segna la differenza significativa nei tempi è risultato TTS = 7. I pazienti con TTS < 7 presentavano una durata della INV nettamente inferiore rispetto ai TTS ³ 7.
9. CONCLUSIONI
Il trauma toracico è una condizione a mortalità potenzialmente elevata che necessita di una gestione tempestiva, standardizzata e sistematica.
Dallo studio condotto emergono alcune caratteristiche della popolazione coinvolta già descritte in letteratura, come la relazione tra i valori pressori e la presenza di contusioni polmonari o la relazione tra la dinamica dell’evento e l’età del paziente.
I principali determinanti del tempo di ricovero in caso di trauma toracico sono rappresentati dalla presenza di contusioni polmonari, dalla presenza di fratture costali e dai valori di pH e lattati riscontrati mediante emogasanalisi arteriosa.
La complessa gestione del trauma e la necessità di individuare i fattori di rischio che incidono maggiormente sull’outcome, hanno portato alla creazione di numerosi sistemi di scoring che si propongono l’obiettivo di valutare e stratificare il rischio del paziente personalizzando dunque l’approccio al trauma. Il più efficace, tra questi sistemi, è il Thorax Trauma Severity Score che integra referti radiologici con i valori EGA e con l’età del paziente. Sebbene dai dati raccolti non sia possibile correlare lo score con la mortalità, esso si è rivelato un valido strumento prognostico in grado di discernere i tempi di ricovero, la durata della ventilazione meccanica invasiva ed il rischio di complicanze tardive. Si propone dunque un suo utilizzo sistematico all’interno del DEA dell’AOUP.
In accordo con la letteratura rimane invece controverso il ruolo della ventilazione meccanica non invasiva (NIVM) nel contesto del trauma toracico, che potrebbe essere utile in fase iniziale per i traumi a rischio di sviluppo ARDS ma non nelle fasi di ARDS conclamata.
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