Nel paziente politraumatizzato il trauma toracico è solo una delle lesioni globali; dall’80 al 90% dei traumi toracici severi sono infatti presenti lesione associate.27 L’incidenza di
sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), complicanze infettive (polmonite), sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e sindrome da disfunzione multiorgano (MODS), è significativamente più elevata in pazienti politraumatizzati con trauma toracico severo associato.
Inoltre il trauma toracico severo è associato ad un aumento significativo della durata della ventilazione e del tempo di ricovero in regime di terapia intensiva.28
Si rende quindi necessaria una valutazione precoce della severità del trauma che possa avere un valore predittivo e decisionale sull’outcome di questi pazienti.
Il più antico sistema di scoring introdotto nella pratica clinica è l’Injury Severity Score (ISS) che risale al 1974 ed è un sistema di valutazione globale del paziente con lesioni multiple. 29 Nel 1981 viene introdotto il Revised Trauma Score30 e nel 1987 il Trauma and Injury Severity Score (TRISS)31.
Il calcolo dell’ISS si basa su sottocategorie anatomiche del trauma valutabili numericamente tramite l’Abbreviated Injury Scale (AIS). L’AIS assegna un punteggio variabile da 1 a 6 alle lesioni dei vari distretti corporei (testa, faccia, collo, torace, addome, spina dorsale, arti superiori, arti inferiori, altre regioni).
Le codifiche AIS e ISS sono riportate rispettivamente in Tabella 1 e Tabella 2.
Score ISS Gravità Trauma
1-8 Minore 9-15 Moderato 16-24 Serio 25-49 Severo 50-74 Critico 75 Non curabile
AIS score Trauma
1 Minore 2 Moderato 3 Serio 4 Severo 5 Critico 6 Non curabile
L’ISS è il risultato della somma dei quadrati dei tre punteggi più gravi considerando le seguenti regioni anatomiche:
- Testa & Collo - Faccia
- Torace - Addome - Estremità - Aree esterne
Uno degli studi più importanti per la validazione del AIStorace è stato condotto da Bayer et
Al. su un’ampia casistica di traumi toracici in Germania, usando come base il TraumaRegister DGUÒ. 32
Secondo Bayer et Al il punteggio AIStorace correla con il rischio di intubazione endotracheale
e con la durata della ventilazione e del ricovero in ICU (intensive care unit); la mortalità aumenta per AIStorace ³ 4 sebbene le morti a distanza di almeno tre giorni dalla dimissione
ospedaliera siano più comuni negli AIStorace £3.
Tutt’oggi l’ISS e l’AIS sono sistemi di comune utilizzo; tuttavia, sebbene l’AIStorace
provveda ad una valutazione standardizzata del trauma, esso non presenta un alto valore predittivo.
La necessità di stratificare il rischio dei pazienti con trauma toracico, data l’elevata mortalità associata, ha portato alla creazione di altri sistemi di “scoring” come ad esempio il CT- dependent Wagner-score 33 e il Pulmonary Contusion Score (PCS)34 che hanno permesso una miglior valutazione dei pazienti con contusioni polmonari.
Risale tuttavia al 2000 il lavoro di Pape et Al. che, coniugando parametri anatomici e fisiologici, ha introdotto nella pratica clinica il Thorax Trauma Severity Score (TTS score o TTSS). 35
Lo scopo del TTSS è di migliorare la valutazione clinica in un contesto di emergenza/urgenza per identificare i pazienti a maggior rischio di sviluppare complicanze polmonari, utilizzando parametri ricavati dalla valutazione primaria. Si tratta dunque di uno score applicabile sia in centri di primo che di secondo livello.
Il TTSS prende in considerazione cinque parametri, ad ognuno dei quali è assegnato un punteggio da 0 a 5, con 0 che rappresenta la normale funzione, l’assenza di danno ed età <30 anni e 5 che rappresenta età >70 anni o gravità delle lesioni e deterioramento severo della funzionalità respiratoria.
Lo score finale deriva dalla somma dei singoli punteggi; il numero così ottenuto varia da 0 a 25 e all’aumentare del valore aumenta la severità del trauma.
Lo score è riportato in Tabella 3
Grado PaO2/FiO2 Fratture Costali Contusioni polmonari Coinvolgimento pleurico Età Punti 0 >400 0 no no < 30 0 I >300-400 1-3 1 lobo unilat PNX 30-41 1
II >200-300 >3 unilat 2 lobi unilat HT/HPT unilat 42-54 2 III 150-200 >3 bilat 1 lobo bilat HT/HPT bilat 55-70 3
IV <150 Lembo
costale
³ 2 lobi bilat PNX iperteso >70 5
Tabella 3 – TTS score35 (abbreviazioni: PNX, pneumotorace; HT, emotorace; HPT, emopneumotorace, Unilat,
unilaterale, Bilat, bilaterale)
Il grande cambiamento rispetto ai criteri di scoring precedenti risiede nella rilevanza dei ritrovamenti radiologici in termini di correlazione con l’outcome.
Il TTSS considera infatti la presenza di un coinvolgimento parenchimale (contusione), di un coinvolgimento pleurico (PNX, emotorace, emopneumotorace o PNX iperteso) e di un coinvolgimento scheletrico (fratture costali), documentati con indagini radiologiche. L’età ed il rapporto PaO2/FiO2 completano lo score aggiungendo informazioni importanti
relativamente alla capacità di ossigenazione e ad eventuali comorbidità presunte in base all’età. L’età è stata infatti ampiamente categorizzata come fattore di rischio per complicanze post traumatiche e scarso outcome. 36
Analogamente all’età ma in senso opposto, il rapporto PaO2/FiO2 ridotto si associa ad una
Il TTSS è stato estensivamente validato per predire la mortalità38 nei pazienti con trauma
toracico ed il rischio di ARDS tardiva in pazienti con contusioni polmonari39.
In quest’ultima categoria di pazienti infatti, le contusioni tendono ad accrescersi nei giorni seguenti il trauma ed è quindi importante stratificare il rischio di insorgenza di ARDS, che tipicamente ha un picco a 72h dal trauma. In tal senso il vantaggio del TTS score, rispetto a score analoghi che si focalizzano sulle contusioni (PCS e Wagner) o rispetto a score che considerano parametri non disponibili con la sola valutazione primaria (Lung Organ Failure Score40 e il modello predittivo Watkins41), è di prendere in considerazione le lesioni associate e le caratteristiche demografiche, risultando così più sensibile e specifico.
Inoltre il TTSS correla con la durata del ricovero in regime di terapia intensiva e con la necessità di una ventilazione meccanica.27
La variabile TTS score “13-25” è risultata fattore indipendente associato allo sviluppo di ARDS.39
La valutazione precoce del rischio permette di intraprendere misure preventive come la ventilazione meccanica42, la restrizione del reintegro fluidico o in casi selezionati una
“damage control surgery”43.
Tuttavia esiste una zona grigia, con punteggio compreso tra 8 e 12, in cui il potere predittivo di sviluppo dell’ARDS cala; tale zona comprende peraltro circa il 50% della popolazione studiata. 39
In questa categoria di pazienti il rischio di ARDS non è trascurabile e dovrebbe dunque essere considerato l’utilizzo di misure preventive.
In conclusione, valori estremi di TTSS all’ammissione in pronto soccorso sono in grado di identificare correttamente i soggetti a rischio: 39
- TTSS ³ 13 rischio elevato di ARDS - TTSS £ 7 rischio basso di ARDS
Nel trauma toracico chiuso lieve esistono ancora pochi studi sull’applicabilità del TTSS. In questi casi la letteratura pone il valore 8 come cut off (sensibilità del 66% e specificità del 94% nel predire complicanze, laddove invece la sensibilità sale al 80% nel predire la mortalità).44
La validità del TTSS è stata indagata anche in studi di confronto con gli altri score ed il TTSS ha riportato numerosi vantaggi: 28
1. È l’unico fattore indipendente che predice la mortalità
2. La correlazione con la necessità di ventilazione, la durata del ricovero in terapia intensiva, il rischio di sviluppo di ARDS e MODS è più accurata.
5.5 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA NEL TRAUMA