Il presente studio è un’analisi retrospettiva dei traumi toracici giunti al Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA) di II livello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana durante un periodo compreso tra il 1° Gennaio 2017 ed il 31 Dicembre 2017.
L’obiettivo è di effettuare un’indagine statistica che delinei:
- le caratteristiche epidemiologiche, anamnestiche ed obiettive dei pazienti in esame
Lo studio cerca inoltre di:
- validare il Thorax Trauma Severity Score (TTSS) nella casistica pisana, delineandone il profilo di efficacia nella valutazione secondaria del trauma toracico come utile strumento prognostico
- correlare il punteggio TTSS con l’efficacia della Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIMV) in un contesto di Terapia Intensiva o Subintensiva.
- individuare altri fattori predittivi di outcome avverso che possano migliorare la gestione del paziente con trauma toracico
Selezione dei casi di Trauma toracico
I pazienti che costituiscono la popolazione dello studio in esame sono stati selezionati secondo i criteri riportati di seguito:
- Età ³16 anni
- Diagnosi di dimissione dal DEA corrispondente ad una delle seguenti: • Politrauma
• Contusione del polmone, con ferita aperta nel torace • Contusione polmonare
• Frattura chiusa costale • Frattura esposta costale
• Pneumotorace con ferita aperta nel torace • Pneumotorace traumatico
- Esito: • Deceduto in P.S. • Dimissione a domicilio • Dimissione volontaria • Giunto cadavere • Rifiuta ricovero • Ricoverato
• Trasferimento ad altro istituto
Nella diagnosi di dimissione è stato incluso il Politrauma giacché il trauma toracico è una complicanza frequente nel soggetto politraumatizzato. Del totale di 1109 pazienti così ottenuti è stato selezionato il sottogruppo dei pazienti ricoverati. Lo studio intende infatti concentrarsi sul trauma toracico che necessita di una gestione ospedaliera in regime di ricovero. All’interno di questo sottogruppo l’unico criterio di esclusione è stato il trauma cranico severo (GCS£8) in quanto fattore confondente importante che avrebbe potuto influire negativamente sulla correlazione con l’outcome.
In Figura 5 è riportato il disegno dello studio, comprensivo dei criteri di inclusione, di esclusione e degli endpoint primari e secondari.
Figura 5 – Disegno dello studio
Pazienti con trauma toracico severo o lieve Periodo 01/01/2017 – 31/12/2017 CRITERI DI INCLUSIONE • Pazienti che accedono in PS per trauma toracico isolato o politrauma • Età ³ 16 anni • Esito dell’accesso: Ricoverato CRITERI DI ESCLUSIONE • GCS £ 8 ENDPOINT PRIMARI: - Applicazione score TTS - Mortalità durante il ricovero - Durata del ricovero SECONDARI - Terapia con NIMV e correlazione con lo score TTS
Per la selezione e la visualizzazione delle cartelle cliniche è stato utilizzato il sistema di gestione degli accessi in Pronto Soccorso First AidÒ .
La selezione dei casi di trauma toracico è stata effettuata analizzando singolarmente ogni cartella. La revisione è stata condotta da una commissione formata da uno studente all’ultimo anno del corso di laurea in Medicina e Chirurgia e due Medici d’Urgenza, operanti nell’Unità Operativa di Medicina di Urgenza e Pronto Soccorso, che hanno valutato le singole schede in maniera individuale eliminando dallo studio i casi che non rispettavano i criteri di inclusione.
I dati relativi alla Ventilazione Meccanica Non Invasiva effettuata in regime di ricovero sono stati estrapolati dalle cartelle cliniche e si limitano al contesto della UO Medicina di Urgenza e PS e alla UO Anestesia e Rianimazione PS.
Raccolta dati
Dalle cartelle cliniche sono stati raccolti: - Dati anagrafici
- il codice colore di accesso - la diagnosi dell’esito
- elementi anamnestici ed obiettivi - la dinamica dell’evento
- le procedure diagnostiche strumentali effettuate - i risultati delle analisi di laboratorio
- l’esito
- il reparto di ricovero.
È stato inoltre consultato il database delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana da cui sono state tratte le informazioni riguardanti il tempo di ricovero e l’esito del ricovero.
Cartella clinica di Pronto Soccorso
I dati anagrafici presi in considerazione sono età, sesso e data di nascita. Il codice colore comprende, in ordine di gravità:
• Rosso: Soggetto in condizioni di emergenza (con compromissione delle funzioni vitali)
• Giallo: Soggetto in condizioni di emergenza (affetto da forma morbosa grave) • Verde: Soggetto in condizioni di urgenza differibile (affetto da forma
morbosa di grado lieve)
• Azzurro: Soggetto che presenta urgenza soggettiva
• Bianco: Soggetto che non presenta condizioni di urgenza (non necessita di intervento di urgenza)
Per quanto riguarda i parametri vitali sono stati considerati: la saturazione di ossigeno (SO2), la frequenza cardiaca (FC) e la pressione arteriosa sistolica (PAS). Per standardizzare la valutazione dei parametri vitali sono stati raccolti esclusivamente quelli all’ingresso.
Dalla cartella clinica sono stati ricavati anche i dati relativi alla eventuale centralizzazione del paziente da altri ospedali ed alla dinamica dell’evento, indicata come segue:
- Incidente sportivo - Incidente domestico - Incidente in strada - Incidente in itinere - Incidente sul lavoro
- Incidente in altri luoghi chiusi - Incidente scolastico
- Incidente balneare - Aggressione
La cartella clinica è stata utilizzata per raccogliere i rilievi anamnestici ed obiettivi, in particolare con attenzione alla valutazione primaria e alla valutazione secondaria del trauma, in accordo con i criteri ATLS. Questo passaggio è stato fondamentale per la valutazione del Glasgow Coma Scale (GCS) ai fini dei criteri di inclusione nello studio.
Sono stati inoltre analizzati i dati riguardanti le indagini diagnostiche, in particolare sono state analizzate TC torace, RX torace, RX scheletro costale ed i dati relativi all’Emogas analisi arteriosa (EGA).
I parametri dell’EGA sono rilevanti ai fini del calcolo del punteggio TTS, per il quale è stata considerata anche la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) nel cui contesto veniva effettuata
l’EGA.
Sono stati infine valutati il tipo di esito dal Pronto Soccorso, selezionando i pazienti con esito corrispondente a Ricovero, ed il reparto presso il quale veniva ricoverato il paziente.
Referti degli esami di laboratorio
Degli esami emato-chimici eseguiti all’arrivo in Pronto Soccorso sono stati analizzati i valori di emoglobina, creatininemia e INR. Sono stati inoltre considerati i valori di CPK e mioglobina nell’ottica della valutazione del danno muscolare.
In ultimo sono stati rilevati anche i valori di troponina ad alta sensibilità e di CkMB nel sospetto di possibile contusione cardiaca.
Database SDO
Dal database delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) dell’AOUP sono stati raccolti i dati relativi ai pazienti ricoverati. Nello specifico sono stati analizzati la durata in giorni del ricovero e l’esito dello stesso. L’esito è codificato in termini numerici come segue:
- 01 deceduto
- 02 dimissione ordinaria
- 03 dimissione ordinaria presso una residenza sanitaria assistenziale (RSA) - 04 dimissione a domicilio con attivazione di ospedalizzazione domiciliare - 05 dimissione volontaria
- 06 trasferimento ad altro istituto di ricovero e cura per acuti
- 07 dimissione ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrara - 08 trasferimento ad altro regime di ricovero nell’ambito dello stesso istituto - 09 trasferimento ad istituto di riabilitazione
Dal database SDO sono stati ottenuti anche i dati relativi ai codici DRG per la NIMV e per la terapia con ossigeno a bassi flussi. Questi dati sono stati incrociati con i dati ottenuti dalle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nella UO Medicina di Urgenza e PS e nella UO Anestesia e Rianimazione PS.
Cartelle cliniche UO Medicina di Urgenza e PS e UO Anestesia e Rianimazione PS
Le cartelle dei reparti sono state unicamente usate per ricavare i dati relativi alla NIVM e alla terapia con ossigeno a bassi flussi.