Gli esercizi passivi all'interno di una routine di massaggio sono estremamente importanti sia per il cane attivo, sia per quello meno attivo e comprendono il range di movimento passivo (di seguito indicata PROM), le tecniche di allungamento detto stretching e la stimolazione del riflesso flessorio36.
Sono indicati nei soggetti con deficit neurologici più o meno gravi e nei pazienti ortopedici, in quanto consentono di ridurre le contratture muscolari e mantenere o migliorare i movimenti di flessione/estensione articolare. La prevenzione di queste alterazioni secondarie all’immobilizzazione porta a una guarigione più rapida37.
6.1 ESERCIZI DI PROM
Gli esercizi di PROM vengono utilizzati come strumento di valutazione oltre che come tecnica di trattamento ed è un movimento osteocinematico passivo dei segmenti ossei lungo un asse articolare; per questo motivo è definito come la capacità dell'articolazione di muoversi attraverso il suo ROM fisiologico, senza restrizione dei muscoli che attraversano una o più articolazioni18. Le manipolazioni previste consentono movimenti passivi di flessione, estensione, adduzione e abduzione, evitando il limite inferiore della soglia del dolore che causerebbe rilessi di difesa e ostacolerebbe il lavoro riabilitativo3.
In questo tipo di esercizio il paziente è passivo, quindi non contributivo, in quanto il fisioterapista, applicando una leggera sovrapressione, deve essere in grado di raggiungere quella piccola percentuale di movimento articolare involontario di fine corsa, che non si ottiene con il range di movimento attivo (di seguito indicato AROM)18.
Per eseguire questa operazione in sicurezza, è fondamentale che tutte le articolazioni siano adeguatamente supportate prima e durante i movimenti e che l’esecuzione sia condotta lentamente senza movimenti bruschi, in modo tale che tutti i tessuti coinvolti abbiano il tempo necessario di adattarsi alla posizione desiderata prima di essere riportata in posizione neutra36.
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Più nel dettaglio, la parte dell’arto prossimale all'articolazione interessata viene stabilizzata e la parte distale viene afferrata e spostata delicatamente, effettuando lenti movimenti di flessione ed estensione fino a quando non si percepisce la prima indicazione di disagio, esplicitato con la tensione dell'arto, la rotazione della testa verso chi sta eseguendo l’esercizio oppure il tentativo di sottrarsi. La fine del movimento viene normalmente mantenuta per 5-10 secondi e viene ripetuto da 10 a 20 volte, a seconda della reazione dell'animale al movimento e più le mani sono vicine all'articolazione, minori saranno le forze applicate38.
Quando viene deciso di trattare una singola articolazione per volta, è necessario tenere bene in considerazione di trattarle tutte, comprese le dita, cercando di ampliare la possibilità di movimento. Generalmente si parte trattando ogni singola articolazione, per poi passare al pedalamento, in decubito laterale o in stazione, con il migliorare dei movimenti39.
Gli esercizi di PROM sono raccomandati nell’immediato post operatorio o prima che venga consentito il carico attivo del peso, allo scopo di prevenire la contrattura articolare e l'accorciamento adattativo dei tessuti molli, mantenendo quindi la mobilità tra gli strati, ma anche per ridurre il dolore, migliorare il flusso sanguigno e linfatico, oltre alla produzione e alla diffusione del liquido sinoviale40.
Questo tipo di movimento passivo, stimolando le vie neurali, promuove attivamente un aumento del movimento e della flessibilità dell’articolazione, influenzando, all’interno delle masse muscolari, i recettori del tendine del Golgi presenti su tendini e fusi muscolari e all’interno dei legamenti i recettori stimolati dal riflesso di stiramento.
È materiale di studio quanto il replicare il movimento dell'articolazione favorisca anche la produzione, in minima parte, del liquido sinoviale, che può aiutare a prevenire l'erosione della cartilagine e il rilascio di radicali liberi; inoltre se il movimento viene eseguito correttamente, aiuterà anche la riprogrammazione neurale di tutti i tessuti molli adiacenti all'articolazione36. Quando si percepisce una sensazione di resistenza significa che il PROM è limitato ed è importante identificare la struttura limitante, per indirizzare il trattamento in modo appropriato18.
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Se l’articolazione invece è in qualche modo compromessa, deve essere prestata particolare attenzione e raggiungere solo la sua possibile escursione senza forzare oltre, in modo tale da non evocare dolore o contrazione muscolare36.
La manipolazione è controindicata in presenza di: focolai di frattura instabili;
lussazioni;
eccessiva mobilità articolare; alterazioni ossee;
aree con recenti innesti o con cute in elevata tensione; dolore o gonfiore41.
6.2 STRETCHING
Lo stretching è definito come un metodo di applicazione di forze esterne, su un cane rilassato, per distendere i tessuti molli che si sono patologicamente accorciati42.
Infatti è una forma di esercizio in cui una singola massa muscolare o un gruppo muscolare viene allungato fino al suo massimo ed è spesso eseguito come continuazione degli esercizi di PROM, combinato infatti con questi ultimi, quando le articolazioni presentano rigidità e ROM diminuito o quando i muscoli e/o i tendini sono tesi38.
L’obiettivo è quello di rilassare le tensioni muscolari e legamentose per fornire movimenti più liberi, quindi per poter allungare il muscolo, si deve cercare una posizione in modo da avere una leggera trazione sulla massa muscolare, ma senza evocare dolore od oltrepassare il ROM fisiologico.
Si pongono le mani come spiegato per gli esercizi di PROM e l’articolazione va flessa ed estesa, mantenendo la posizione per circa 30-60 secondi, continuando ad eseguire delicati movimenti pressori39.
Vanno sempre trattati sia i muscoli agonisti sia quelli antagonisti e quando si rilasciano gli arti, li si riaccompagna alla loro posizione originale, ovviamente senza scatti né movimenti bruschi43.
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Lo stretching può essere eseguito manualmente o utilizzando esercizi terapeutici, che possono essere presi in considerazione solo se durante l’esercizio è possibile creare un allungamento efficace con un movimento articolare attivo che possa far caricare il soggetto sulla parte interessata.
Può essere statico, dinamico o balistico:
quello statico è l'allungamento prolungato delle fibre muscolari per un breve periodo di tempo, generalmente 20-30 secondi, per poi tornare in posizione neutra dopo ogni movimento, effettuando ripetizioni che variano da 5 a 10 volte;
quello dinamico invece è eseguito durante un'attività e prevede l’utilizzo di stecche o altri strumenti al fine di mantenere l’articolazione iperestesa o iperflessa per un minimo di 10 minuti;
quello balistico è un allungamento che prevede piccoli e rapidi rimbalzi, per cui generalmente non viene utilizzato nel post-operatorio, perchè gli animali potrebbero provare fastidio, ma può risultare utile dopo aver effettuato un riscaldamento, in animali atleti o impiegati in attività lavorative, allo scopo di diminuire la probabilità che subiscano traumi e lesioni ortopediche durante i salti e i cambi di direzione.
A prevenzione, possono quindi essere eseguiti allungamenti orientati verso un tipo di attività specifica o per affrontare la tensione preesistente in aree problematiche, che spesso includono i muscoli delle anche, delle spalle, del collo e della schiena.
Se un paziente ha subito un infortunio che ha provocato una tensione residua, lo stretching dell'area specifica può ridurre l'incidenza di recidive e se associato agli esercizi di rafforzamento, forniranno una migliore protezione a lungo termine.
Questa tecnica viene eseguita anche in pazienti con assenza di movimento articolare a causa di lesioni o interventi chirurgici oppure in pazienti con condizioni croniche.
Un esempio può essere rappresentato dalla perdita della flessione dell'articolazione del ginocchio dopo una frattura femorale: questa richiede un'attenzione immediata a causa del rischio della contrattura del quadricipite, ma anche una frattura distale dell’omero nei cuccioli scheletricamente immaturi richiede un celere intervento perché presentano un maggior rischio di perdere il movimento articolare in seguito all'intervento chirurgico38.
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Questa tecnica non è indicata nei muscoli con lesioni ancora in fase acuta. 6.3 STIMOLAZIONE RIFLESSO FLESSORIO
Si tratta di un esercizio utilizzato principalmente in pazienti neurologici; si evoca pizzicando con le dita i cuscinetti plantari o le falangi del soggetto con una lieve pressione, ma talvolta è necessario innalzare la soglia di stimolazione esercitando la pressione in zone maggiormente innervate. È importante conoscere la corrispondenza delle vie nervose per valutare se le risposte provenienti da tale stimolazione siano adeguate o meno.
L’obiettivo di questi esercizi è stimolare una contrazione muscolare, contrastare l’atrofia muscolare e migliorare il tono dei muscoli stessi3.
Gli stimoli originati viaggiano lungo le fibre ascendenti di nervi differenti a seconda del punto di stimolazione, di conseguenza negli arti anteriori si avrà una risposta del nervo radiale stimolando la superficie dorsale delle 2-3 dita più mediali e del nervo ulnare in seguito a stimolazione del dito più laterale; negli arti posteriori stimolando il dito più mediale si avrà la risposta del nervo safeno, mentre stimolando la superficie dorsale delle altre dita quella del nervo peroneo e stimolando la superficie plantare del nervo tibiale. Questa suddivisione, in realtà è più teorica che pratica, in quanto vi sono estese zone la cui innervazione sensitiva è di competenza di più di un nervo44.
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