Al fine di raccogliere evidenze che corroborassero la validità e l'affidabilità delle scale utilizzate per misurare lo stress affettivo — le Scale di Stato d’Animo (SSA) adattate — sono stati incorporati al metodo della Fase 1 della ricerca alcuni strumenti e procedure specifiche. La versione originale delle scale riferite è stata sistematicamente esaminata dal suo autore quanto alla validità e alla qualità del suo contenuto. Anche la versione adattata utilizzata in questo studio è stata esaminata quanto al contenuto durante lo studio pilota che ha preceduto la raccolta definitiva dei dati, ottenendosi evidenze di validità di facciata: la fase pilota ha portato a una versione italiana dello strumento che si è rivelata comprensibile e adeguata ai partecipanti, per quanto riguarda la forma e il contenuto dell’enunciato, le domande e le opzioni di risposte. Oltre alla validità relativa a contenuto (validità di facciata), sono state raccolte evidenze di validità relativa a criterio e a costrutto.
Come evidenza di validità di criterio, è stato verificato se dagli score di rigenerazione affettiva ottenuti attraverso l'applicazione delle SSA fosse anche possibile differenziare i pazienti partecipanti quanto alla rigenerazione delle prestazioni cognitive. È stato ipotizzato che i pazienti rigenerati nella dimensione affettiva dello stress mostrerebbero maggior recupero di performance nel Trail Making Test (TMT) che i pazienti non rigenerati. Infatti, dai dati ottenuti dalle SSA, sono stati formati (a titolo di analisi) due gruppi di pazienti — pazienti "rigenerati" e "non rigenerati" — che si differenziano significativamente quanto al recupero di
performance nel TMT, avendo i pazienti “rigenerati” presentato un maggior
recupero.
La parte del TMT somministrata in questo studio ha implicato l’abilità di scansione visiva, riconoscimento dei numeri, sequenziamento numerico e velocità motoria: è un test che fa uso delle risorse d’attenzione. Secondo Ulrich1, la reazione di stress corrisponde alla mobilitazione di una serie di risorse psicofisiologiche che preparano l'individuo ad affrontare una situazione o un evento percepito come minaccia. Tra queste risorse vi è l'attenzione dedicata alla condizione stressante che, come le altre risorse mobilitate, tende a provare fatica man mano che persiste lo stato di stress. In condizione di affaticamento attenzionale, la
performance in tests come il TMT è compromessa.
Nella direzione opposta, in un ambiente che offre l’opportunità di rigenerazione, vi è la tendenza adattativa di smobilitazione dei sistemi attivati durante la reazione di stress, una funzione che assicura la conservazione dell'energia e delle risorse necessarie alle attività legate al mantenimento della vita. La condizione in cui occorre la rigenerazione, pertanto, soddisfa le esigenze psicofisiologiche e sociali dell’individuo e non è sollecitante. Si tratta di una situazione favorevole al riposo dell’attenzione diretta. La Teoria della Rigenerazione dell’Attenzione2 dimostra che quando l'attenzione diretta non è sollecitata lascia spazio alla fascinazione — un tipo di attenzione involontaria senza sforzo — e può rigenerarsi dalla condizione di affaticamento. Naturalmente, la rigenerazione dell’attenzione aumenta se l'ambiente offre stimoli affascinanti (fascinazione) che supportano ulteriormente le inclinazioni dell’individuo (compatibilità), forniscono abbastanza elementi da impegnare la mente (senso di ampiezza) e lo portano a pensare ad altre situazioni che non quelle che hanno motivato lo stress (l’esperienza di essere
1
ULRICH R. S. et al., 1991.
2
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lontano)3. La condizione di rigenerazione dall’affaticamento attenzionale comporta un miglioramento di performance in tests come il TMT.
Diversi studi hanno dimostrato che gli ambienti con qualità rigenerative possono agire positivamente sulla performance dell'attenzione diretta misurata mediante
tests di attenzione4. In questo studio, a partire dai dati di rigenerazione affettiva dallo stress, è stato possibile individuare due gruppi di pazienti con livelli molto differenti di recupero dell’attenzione, risultato che offre evidenza di validità (relativa a criterio) dello strumento attraverso il quale i dati di rigenerazione affettiva sono stati ottenuti.
Sono state inoltre raccolte evidenze di validità relativa a costrutto. È stato dimostarto che i dati ottenuti attraverso le SSA sarebbero correlati a quelli ricavati da strumenti destinati alla valutazione di altre dimensioni dello stress. Come previsto, sono state osservate correlazioni statisticamente significative e positive tra i dati delle SSA e quelli concernenti le Self-assessment Manikin Scales, stati fisiologici percepiti e disposizione comportamentale, prevalentemente al tempo t2 della raccolta dati della Fase 1. Si è costatato come previsto che un minor livello di stress valutato dalle SSA è stato associato a: maggior piacere, minor eccitazione e maggior tendenza alla posizione dominante nel rapporto paziente-ambiente; minor tensione muscolare, frequenza cardiaca e respiratoria percepite; e maggior disposizione di avvicinamento rispetto alla propria camera di degenza. Questa descrizione coincide con quella realizzata da Ulrich5 nella sua Teoria Psicoevoluzionistica, fatto che costituisce evidenza di validità (relativa a costrutto) dello strumento attraverso il quale i dati di rigenerazione affettiva sono stati ottenuti.
Di particolare interesse per questo studio sono state le relazioni statisticamente significative tra la variabile SSA e le Self-assessment Manikin Scales. La prima variabile riguarda lo stato affettivo in generale, la seconda, invece, fa riferimento allo stato affettivo come un risultato dall'ambiente fisico. Relazioni positive tra queste variabili rafforzano l'idea che il benessere dei pazienti in un ospedale non può essere dissociato dall'ambiente fisico che lo circonda.
È stato anche osservato che, a differenza dei dati ottenuti per mezzo delle SSA, i dati per le Self-assessment Manikin Scales (SAM), gli stati fisiologici percepiti e la disposizione comportamentale sono rimasti tipicamente costanti dal momento t1 al momento t2 della raccolta dati: per queste variabili il numero di score che sono rimasti identici da t1 a t2 è stato chiaramente elevato (variando da 30 per la dimensione eccitazione delle SAM a 55 per la dimensione attività respiratoria, tra i 69 score dei partecipanti). Questa stabilità è dimostrata anche dalle mediane degli
score che rappresentano la differenza tra i momenti t1 e t2 in ciascuna delle
dimensioni menzionate: equivalente a zero. È probabile che un effetto rigenerativo che possa aver influenzato queste variabili sia accaduto prima della valutazione in t1, dissipandosi velocemente e generando differenze discrete da t1 a t2.
La dissipazione degli effetti rigenerativi in alcune delle dimensioni dello stress può spiegare la stabilità osservata nelle misurazioni (valori simili in t1 e t2). Questa stabilità, tuttavia, non si è verificata nel caso delle SSA (soltanto 7 score sono rimasti identici da t1 a t2). In questa dimensione, oltre all’esistenza di una differenza statisticamente significativa tra la condizione t1 e t2 (tendenza a valori più bassi di stress in t2), la mediana degli score di rigenerazione è stata superiore a
3
KAPLAN S., 1995.
4
Per esempio, in BERMAN M.G. et al., 2008; BERTO R., 2005; HARTIG T. et al., 2003; RAANAAS R. K. et al., 2011.
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149 zero (0,16), risultato che ha indicato una rigenerazione tipicamente lieve per quanto riguarda lo stato affettivo al momento finale della degenza. Per le dimensioni fisiologica, comportamentale e affettiva valutata dalle SAM, ci sono state evidenze di una maggiore stabilità da t1 a t2: grande parte degli score in queste dimensioni sono stati identici nei due momenti. Questa differenza per quanto riguarda la stabilità degli score può spiegare il motivo per cui una gran parte delle correlazioni tra le SSA e le altre variabili è avvenuta solo alla fine del periodo di ricovero e non all'inizio.
Inoltre, va considerato che nel presente studio sono state utilizzate misure indirette di stati fisiologici: gli stati percepiti dai pazienti. Queste misure rivelano come il paziente percepisce il proprio stato fisico. Anche se, come sostiene Han6, esistano evidenze di una chiara sovrapposizione e relazione tra le misure dirette e indirette di stati fisiologici, misure indirette possono naturalmente non corrispondere allo stato fisico reale. Se le alterazioni fisiologiche dello stress e della rigenerazione non sono evidenti dal punto di vista percettivo umano (effetti dissipati) — come sembra essere il caso di questo studio — differenze e variazioni in questi stati fisici potrebbero essere rilevati solo attraverso attrezzature di precisione. Tali imprecisioni possono spiegare l’assenza di correlazione tra alcune misure fisiologiche e le SSA, in particolare per la sudorazione delle mani, unica variabile per cui questa correlazione non è stata trovata.
Altre evidenze di validità relativa a costrutto sono state raccolte per mezzo dell’analisi fattoriale. La struttura tridimensionale del costrutto valutato dalle SSA, in entrambi i momenti della raccolta dati (t1 e t2) della Fase 1, è stata simile a quella discussa teoricamente ed empiricamente dimostrata in letteratura7:
piacere, posizione dominante (dominante-dominato, coraggio-timore) ed eccitazione. Nel presente studio, queste dimensioni corrispondono rispettivamente a contentezza, rassicurazione ed eccitazione.
Oltre alle evidenze di validità (di facciata, relativa a criterio e a costrutto), l'analisi di consistenza interna tra gli items delle SSA, in entrambi i momenti della raccolta dati della Fase 1, ha rivelato coefficienti Alfa di Cronbach soddisfacenti (0,76 in t1 e 0,83 in t2). Tale risultato costituisce evidenza di affidabilità dello strumento per mezzo del quale sono stati ottenuti i dati. La consistenza interna è anche stata soddisfacente per gli items delle SSA versione genitore (0,78 in t1 e 0,82 in t2). I dati forniti dai pazienti e accompagnatori si sono assomigliati in molti modi: in entrambi i casi vi sono stati tipicamente score mediani di stress lungo il periodo di ricovero; c’è stato un livello di stress percepito più basso alla fine della degenza rispetto all’inizio, essendo la differenza statisticamente significativa; infine, la mediana degli score di rigenerazione è stata identica per entrambi i casi (pari a 0,16). Inoltre, la percezione dei genitori riguardo allo stato d’animo dei loro figli è covariata positiva e significativamente con lo stato d’animo riportato dai pazienti stessi. Anche se questa correlazione non è stata significativa al tempo t2, la direzione della relazione ottenuta in quel momento è corrisposta a quell’attesa (positiva). La letteratura dimostra che la percezione di aspetti legati allo stress tra adulti e bambini può somigliarsi solo in una certa misura. Sono frequenti alcune discrepanze tra le valutazioni, anche nel caso di strumenti di ricerca validati8. Si ritiene, dunque, che l'analisi comparativa tra i dati forniti dalle versioni paziente e genitore delle SSA abbia offerto evidenze di affidabilità degli strumenti utilizzati, le cui misurazioni sembrano anche di non essere state influenzate dal livello di soddisfazione degli accompagnatori verso l'assistenza sanitaria. La soddisfazione verso l'assistenza ricevuta — che in questo studio è stata alta, con mediana di
6
HAN K.-T., 2003.
7
BRADLEY M. M., LANG P. J., 1994; MEHRABIAN A., RUSSELL J. A., 1974.
8
150
score totali e dimensionali variando da 90 a 100, su una scala da 0 a 100 —
potrebbe, eventualmente, aver funzionato come una variabile interveniente nel processo di rigenerazione dei pazienti, come predice il modello strutturale proposto da Ulrich et al.9. È anche stato osservato che i dati riguardanti la rigenerazione affettiva non sono variati con l'età dei pazienti, il loro tempo di degenza e neanche è stato differente tra maschi e femmine. Questo risultato indica che i valori di rigenerazioni trovati non sono stati influenzati da tali aspetti . In breve, per le Scale di Stato d’Animo sono stati eseguiti studi circa la validità di facciata, attraverso il test pilota; validità di criterio, per mezzo del Trail Making Test; validità di costrutto, attraverso l’analisi fattoriale e il confronto con tests che valutano costrutti correlati. Sono inoltre stati effettuati studi di affidabilità, tramite l'analisi di consistenza interna e il confronto tra gli score ottenuti da pazienti e genitori. In vista degli aspetti discussi, è possibile concludere che sono state ottenute evidenze di validità e affidabilità relative alla versione adattata delle Scale di Stato d’Animo per pazienti. Ci si può aspettare che lo strumento abbia misurato con precisione soddisfacente il costrutto d’interesse per questa indagine — la dimensione affettiva dello stress — e che, inoltre, i risultati non siano stati influenzati da aspetti dell'ambiente sociale valutati da PedsQL™ Modulo Generale sulla Soddisfazione verso l’Assistenza Sanitaria10, neanche dall’età, dal sesso o dal tempo di degenza dei pazienti.