I principali fattori di rischio per l’insorgenza dei tumori del colon-retto sono pressoché legati alla dieta. Gli studi infatti dimostrano che una dieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali e povera di fibre è associata ad un aumento nell’insorgenza dei tumori intestinali. Diete ricche di fibre con elevato consumo di frutta e verdura sembrerebbe avere un ruolo protettivo. [3]
Un altro fattore di rischio per l’insorgenza di tumori è l'obesità e il sovrappeso legati ad uno stile di vita poco sano ed equilibrato.
Qualora in famiglia ci siano stati casi di carcinomi è possibile ereditare la predisposizione ad ammalarsi di tumore colon-retto, oltre a fattori ereditari ci sono anche fattori non ereditari tra questi l’età, il fumo, uno stile di vita sedentario, malattie infiammatorie intestinali croniche, come ad esempio il morbo di Crohn, una pregressa storia clinica di polipi del colon, poiché la maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione maligna dei polipi.
5 1.4 Segni e sintomi
Ogni tumore si manifesta con segni e sintomi diversi; il tumore del colon-retto ha tra i principali sintomi:
• diarrea protratta nel tempo o stipsi ingravescente;
• sensazione del non completo svuotamento intestinale dopo le evacuazioni;
• presenza di sangue nelle feci;
• modificazione considerevole nella consistenza e nella forma delle feci;
• dolori o crampi dovuti alla presenza di gas;
• perdita considerevole di peso senza aver cambiato stile di vita o dieta;
• sensazione di sazietà precoce o gonfiore;
• affaticamento;
• nausea e vomito.
1.5 Diagnosi
Si può sospettare la presenza di un tumore colon-retto qualora nell’esame delle feci vi è la presenza di sangue occulto. Se la presenza di sangue nelle feci non viene rilevata tempestivamente, si può incorrere in considerevoli perdite di sangue che possono portare poi all’anemia.
Tra gli esami strumentali che si possono effettuare per una corretta diagnosi del tumore del colon-retto c’è la colonscopia, esame standard e di riferimento per la diagnosi del tumore del colon-retto.
Tale procedura consiste nell’ispezione visiva del colon e del retto tramite l’inserimento di un colonscopio che viene effettuata dopo una corretta preparazione e svuotamento intestinale del paziente. Qualora vi fosse la presenza di polipi o masse, tramite essa, possono essere rimossi e analizzati, grazie alla colonscopia si possono anche effettuare dei prelievi di campioni, ovvero le biopsie.
La colonscopia prevede l’utilizzo di dieta liquida nei giorni precedenti e l’uso di lassativi, questo per garantire una visuale pulita e completa del sito. Per questo viene percepita dal paziente come una procedura oltre che dolorosa, anche fastidiosa.
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In base all’età e alla storia medica personale e familiare, e qualora vi fosse la presenza di sangue nelle feci, la colonscopia, potrebbe essere effettuata con una certa propedeuticità.
1.6 Stadiazione
Una volta diagnosticata la presenza del tumore, prima di effettuare trattamenti, si deve procedere alla stadiazione. Per escludere la presenza di metastasi ad altri organi circostanti, devono essere eseguite una TAC all'addome e al torace, ed anche una risonanza magnetica, la quale stabilisce le dimensioni e lo strato di infiltrazione della parete intestinale e delle strutture adiacenti, soprattutto al pavimento pelvico.
Per la stadiazione ci si avvale anche dell’ecoendoscopia, ovvero tramite l’utilizzo di una sonda ad ultrasuoni che penetrando in profondità nei tessuti rivela la diffusione del tumore nei vari strati della parete intestinale, questo strumento permette di produrre migliori risultati.
1.7 Trattamento
Il trattamento chemioterapico e/o immunotropico viene utilizzato per la cura dei tumori del colon-retto durante le diverse fasi della malattia.
La radioterapia è il primo trattamento da eseguire nei tumori del retto localmente avanzati, spesso in associazione alla chemioterapia, la cosiddetta terapia neoadiuvante che ha lo scopo di ridurre le dimensioni della neoplasia così da permettere l’intervento chirurgico.
Il principale approccio nei tumori colon-retto è sicuramente la chirurgia che ad oggi grazie alle nuove metodiche di intervento risulta essere l’approccio terapeutico più efficace.
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L’intervento chirurgico nel caso di neoplasie non asportabili endoscopicamente consiste nell’asportare il tratto di colon interessato dalla neoplasia, insieme al tessuto sano circostante, per evitare la riformazione di neoplasie, la parte asportata viene poi analizzata per ottenere la stadiazione definitiva. L’intervento potrebbe anche portare al confezionamento di una stomia.
L’intervento chirurgico può essere fatto sia per via laparoscopica, ovvero tramite delle piccole incisioni con l'inserimento di una telecamera e altri piccoli strumenti tramite cui si riuscirà a rimuovere il tratto di intestino malato, ma anche per via laparotomica, ovvero tramite un’incisione sulla parete addominale che può essere di varie dimensioni.
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Capitolo 2
2.1 ERAS e ERP
Come precedentemente detto, l’approccio più funzionale e maggiormente utilizzato per il trattamento di tumori del colon-retto è l’intervento chirurgico. Questo grazie ai continui miglioramenti della tecnica chirurgica e anestesiologica che hanno permesso l’esecuzione di interventi sempre più difficili su pazienti complessi. Nonostante il miglioramento della tecnica chirurgica e anestesiologica si deve comunque tenere conto delle eventuali complicanze e dei tempi di degenza che influenzano enormemente sulla spesa sanitaria ma soprattutto sul benessere psico-fisico del paziente. [4]
Gli studi EBM, Evidence Based Medicine, effettuati per migliorare il benessere del paziente hanno portato alla creazione di un protocollo, il protocollo ERAS, Enhanced Recovery After Surgery, ovvero “miglior recupero dopo un intervento chirurgico”; che incrementa perfettamente i vantaggi già applicati dell’ERP, Enhanced Recovery Pathway, che rappresenta un approccio multimediale dell’assistenza al paziente chirurgico codificando i comportamenti di tutti i professionisti per la formazione di un’equipe e la migliore assistenza possibile al paziente. [5]
2.2 Definizione
Il protocollo ERAS è un percorso multidisciplinare volto principalmente ad attenuare lo stress chirurgico, cercando di mantenere l’omeostasi corporea per garantire una rapida ripresa post-operatoria e un ritorno precoce e sicuro alle attività quotidiane. [6]
Questo percorso nasce proprio per la chirurgia colon-rettale intorno agli anni Novanta, dimostrando i suoi vantaggi, tramite la stesura di linee guida, sia per quanto riguarda la riduzione dei tempi di degenza, ma soprattutto per la riduzione delle complicanze. Gli ottimi risultati hanno permesso poi l’applicazione ad altri tipi di interventi apportando delle modifiche. Gli studi hanno dimostrato che l’applicazione dello stesso protocollo riduce notevolmente l’insorgenza di complicanze post-operatorie non chirurgiche.
Il protocollo ERAS prevede un’ottimizzazione dello stato preoperatorio del paziente, sia dal punto di vista fisico che psichico e nutrizionale.
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Nonostante gli evidenti vantaggi per il paziente e per la sanità non tutti i pazienti, affetti in questo caso da tumori colon-retto, possono essere ammessi a tale protocollo, poiché per l’inserimento dello stesso vi è necessario rientrare in alcuni criteri e parametri che consentono l’applicabilità del protocollo in tutte le sue fasi. Le fasi principali sono Pre-operatoria, Intra-operatoria e Post-operatoria. [7]
2.3 Criteri di inclusione ed esclusione
Affinché il protocollo ERAS possa essere applicato, è necessario avere personale addestrato e qualificato e che la struttura sanitaria effettui regolarmente interventi di chirurgia colon-rettale per neoplasia. [8]
Criteri di inclusione:
• Il protocollo può essere applicato a tutti quei pazienti ricoverati per intervento di chirurgico elettivo di resezione colon-retto per patologia maligna, con o senza il conseguente confezionamento di stomia, sia con approccio laparoscopico che in open.
Criteri di esclusione:
• Il protocollo ERAS non può essere applicato nel caso in cui la struttura sanitaria effettui meno di 30 interventi all’anno per chirurgia resettiva colon-retto.
• Nel caso in cui sia stata eseguita una resezione colon-rettale per patologia benigna.
• Nel caso in cui il paziente sia stato sottoposto ad interventi in regime d’urgenza.
• Il paziente presenti particolari condizioni di complessità o gravità clinica.
• Il paziente abbia un disagio socioassistenziale, da verificare al momento del ricovero, che non permetta autonomia o assistenza domiciliare.
• Il paziente non può essere sottoposto ad intervento chirurgico tramite protocollo ERAS, poiché presenta ASA con score V.
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Per ASA con score V, si intende una valutazione dello stato di salute complessivo del paziente in fase pre-ospedalizzazione chirurgica, in cui si identifica il paziente come moribondo, in cui la sopravvivenza non è garantita nelle successive 24 ore, sia con che senza intervento. Ad esempio, nel caso in cui il paziente subisca la rottura di un aneurisma, o nel caso in cui sia un politraumatizzato grave. [9]
Classe Condizione del paziente
ASA I Paziente sano.
ASA II Presenza di una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale:
bronchite cronica; obesità moderata; diabete ben controllato; infarto miocardico di vecchia data; ipertensione moderata.
ASA III Presenza di una malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato: angina pectoris controllata con terapia; diabete insulina dipendente;
obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.
ASA IV Presenza di una malattia sistemica grave che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza: insufficienza cardiaca severa; angina pectoris “instabile” poco sensibile al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica o endocrina di grado avanzato.
ASA V Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24 ore, con o senza l’intervento chirurgico, come nel caso di shock da rottura di aneurisma, politraumatizzato grave.
Tab. 1 Classificazione dei pazienti secondo l’American Society of Anesthesiologists, ASA.
2.4 Obiettivi
L’applicazione del protocollo ERAS ha diversi obiettivi che mirano tutti a migliorare la condizione psico-fisica nel periodo pre-operatorio tramite standard assistenziali ed organizzativi basati sull’evidenza. [10]
11 Obiettivi principale:
• Il benessere del paziente riducendo lo stress psico-fisico a cui è sottoposto, e la conseguente riduzione delle complicanze post-operatorie;
• Ridurre la durata della degenza totale.
Obiettivi secondari:
• Ridurre le complicanze post-chirurgiche;
• Evitare trasferimenti in terapia intensiva;
• Non superare la soglia dei giorni di degenza;
• Evitare accessi in Pronto Soccorso e le riammissioni in ospedale;
• Preferire l’utilizzo della tecnica laparoscopica;
• Precoce recupero alla quotidianità;
• Minor impatto economico.
Tutti questi obiettivi sono raggiungibili tramite: l’utilizzo delle buone pratiche validate dall’evidenza; alla collaborazione di un team multidisciplinare e all’istruzione del paziente.
2.5 Pre-ricovero
Nel pre-ricovero, il paziente effettuerà un incontro con l’equipe multidisciplinare, in cui verrà effettuato del counseling con il Case Manager, ovvero il professionista che si occupa di un determinato target di utenti creando un processo assistenziale sul singolo e seguendolo in ogni fase, dalla presa in carico fino al reinserimento nell’ambiente quotidiano, diventando la figura di riferimento per il paziente. [11]
Esso ha la competenza di presentare e spiegare il processo in tutte le sue fasi, garantirne l’applicazione e individuare e contribuire alla risoluzione di eventuali criticità.
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Il counseling ha l’obiettivo di fornire al paziente tutte le informazioni necessarie, affinché sia a conoscenza di tutte le procedure che verranno effettuate.
Durante questo processo fondamentale, vengono individuati tutti quegli “ostacoli” che necessitano di essere superati per avere il risultato migliore.
È necessario che il counseling venga effettuato con anticipo, circa due settimane precedenti all’intervento, periodo utile anche alla consulenza anestesiologica in cui vengono stabilite le eventuali condizioni cliniche e la metodologia migliore per l’intervento e il tipo di anestesia, anche grazie agli esami ematochimici e accertamenti del caso che possono anche prevedere la variazione di terapie precedenti. Durante la consulenza l’Anestesista rileva i fattori di rischio per la nausea e il vomito post-operatorio, PONV secondo APFEL1.
Valutati i bisogni del paziente, l’indice nutrizionale e aver informato il paziente sulle dovute procedure necessarie da attuare al fine di ottenere il miglior risultato possibile, si stabiliscono insieme gli obiettivi e la metodologia per raggiungerli.
A questo punto si passa alla fase successiva che è la Prehabilitation, ovvero l’ottimizzazione delle condizioni cliniche del paziente.
Prehabilitation, durante questa fase, si lavora sui bisogni del paziente e sul raggiungimento degli obiettivi adatti al paziente. In base al paziente e alle sue caratteristiche verrà stabilito poi il giorno dell’intervento anche in base ai risultati raggiunti.
1 I fattori di rischio per la nausea e vomito post-operatori, sono distinguibili in fattori di rischio intrinseci al paziente, e in quelli di competenza anestesiologica e chirurgica. Dalla combinazione di questi fattori si sviluppa il punteggio per il rischio PONV. I punteggi vengono poi utilizzati per sviluppare la miglior strategia di prevenzione. I punteggi di rischio tra adulti e bambini sono stabiliti in modo diverso. Per gli adulti si utilizza APFEL e includono il sesso del paziente, l’essere o meno fumatore, aver avuto altri episodi di nausea e vomito; il quarto fattore prevede o meno l’utilizzo di oppioidi durante l’anestesia.
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• Se il paziente è fumatore, verrà messo a conoscenza di tutte le potenziali complicanze respiratorie postoperatorie e per questo gli sarà consigliato se non obbligato a smettere di fumare.
• Nel caso in cui il paziente assuma alcolici dovrà evitare l’assunzione almeno nelle 24 ore precedenti l’intervento e ridurne l’apporto nelle settimane precedenti.
• Al paziente verrà consigliato di eseguire una passeggiata giornaliera di almeno 30 minuti per aiutare il fisico e tonificarlo allenando così anche la respirazione che verrà incentivata anche tramite l’utilizzo di un incentivatore respiratorio, consegnato e spiegato al paziente l’utilizzo e i benefici nel momento del counseling.
• La pre-abilitazione comprende anche una valutazione dello stato nutrizionale e prescrizioni dietetiche; in tutti i pazienti è indicata la somministrazione preoperatoria di immunonutrizione, in base allo stato nutrizionale del paziente verrà stabilito il tempo di utilizzo.
Nel caso in cui il paziente abbia un BMI superiore a 30, sarà eseguita una valutazione nutrizionale specialistica in cui verrà pianificato un programma per ottenere un calo ponderale. Nel caso opposto in cui ci sia uno stato di malnutrizione oltre alla posticipazione dell’intervento verrà integrata un'alimentazione corretta. [12]
2.6 Pre-operatorio
Nel pre-operatorio, il paziente si recherà in ospedale nel giorno stabilito, gli sarà consegnato il materiale necessario per entrare in sala, camice e calzari, il paziente dovrà indossare le calze elastiche fino a quando si riterrà opportuno; gli verrà posizionato un accesso venoso.
Il protocollo ERAS pre-operatorio prevede che:
• Non ci sia nessuna preparazione colica, né svuotamento gastrico ma è prevista una cena leggera il giorno prima dell’intervento, salvo specifiche diete indicate.
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• Il paziente può assumere liquidi chiari come acqua, thè, camomilla o succhi senza polpa, fino a due ore prima dell’intervento, ma digiuno da cibi solidi dalla mezzanotte.
• Vi sia l’assunzione di carico glucidico che comprende la somministrazione di bevanda a base di maltodestrine e priva di lipidi, lattosio, fibre e glutine 800cc, la sera precedente l’intervento e 400 cc 2- 3 ore prima dell’intervento, poi digiuno. La bevanda va assunta possibilmente fresca. L’assunzione della bevanda a base di maltodestrine non è controindicata nel paziente diabetico.
• Eseguita profilassi antitrombotica secondo le linee guida.
• Eseguita profilassi antibiotica secondo le linee guida.
2.7 Intra-operatorio
L’intra-operatorio di un paziente sottoposto ad intervento chirurgico con protocollo ERAS prevede:
• Un protocollo anestesiologico, evitando l’utilizzo di preanestesia, monitoraggio della profondità dell’anestesia.
• Intubazione orotracheale qualora necessario.
• Idratazione intraoperatoria restrittiva con soluzioni cristalloidi mantenendo una diuresi intraoperatoria di almeno 0.5ml/kg/h, integrazione di fluidi aggiuntivi.
• Prevenzione dell’ipotermia con l’infusione di liquidi riscaldati e coperta ad aria calda con costante monitoraggio della temperatura corporea;
• Analgesia intraoperatoria trenta minuti prima del termine dell’intervento;
• Profilassi emesi selettiva, in base ai risultati ottenuti nella consulenza anestesiologica, (in presenza di punteggio ≥ 2 secondo Apfel score); con Apfel score = 2: profilassi a discrezione del team; con Apfel score ≥ 3: consigliato ondasentron 4mg + desametasone 4 mg due ore prima della fine dell'intervento.
L’intervento può essere eseguito secondo tecnica standard open o laparoscopico, quest’ultimo è preferibile dove vi sia adeguata esperienza da parte degli operatori e le condizioni del paziente lo permettano. In chirurgia laparoscopica le incisioni sono di
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preferenza trasversali, con incisione per l’estrazione del tumore in sede sovrapubica o periombelicale.
Qualora il chirurgo ritenesse opportuno posizionare il drenaggio, dovrebbe specificarne la motivazione che può essere:
• Aumentato rischio di deiscenza dovuta a contaminazione intraoperatoria;
• inadeguata vascolarizzazione;
• aumentato rischio di sanguinamento.
Questo perché ci si astiene dall’uso dei drenaggi in condizioni ottimali.
2.8 Post-operatorio
Dopo l’intervento, il paziente verrà trasferito in sala risveglio, se le sue condizioni non lo permettono e sarà ritenuto necessario, verrà trasferito in terapia intensiva. In entrambi i casi, oltre all’accesso venoso e l’eventuale anestesia epidurale, potrebbe essere portatore di un drenaggio addominale (se necessario), di un sondino nasogastrico, di un catetere vescicale e della maschera o gli occhialini per l’ossigeno. Durante il risveglio, al paziente saranno monitorati tutti i parametri vitali, includendo soprattutto la rilevazione del dolore e della nausea. Nel momento in cui, tutte le funzionalità vitali risulteranno nei valori di range, il paziente potrà tornare in reparto.
L’assenza di dolore ed il suo controllo, favoriranno una respirazione migliore, un movimento più agevole, un recupero precoce e un sonno migliore, tutto ciò favorisce un ritorno rapido alla quotidianità.
2.9 Degenza in reparto
Nel momento in cui il paziente farà ritorno in reparto, avrà a disposizione il suo diario in cui potrà annotare il suo punteggio relativo al dolore, tramite l’utilizzo di scale di valutazione, i sintomi di nausea e vomito ed i progressi fatti a livello di mobilizzazione e di nutrizione, prima della dimissione.
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Durante la sua permanenza in reparto, e se si è ritenuto necessario anche nel pre-ricovero, il paziente effettuerà consulenze con il Medico Fisiatra per redigere il programma fisioterapico post-operatorio;
• Il Fisioterapista seguirà il paziente in reparto nella mobilizzazione precoce post-intervento;
• Il Dietista garantirà al paziente un programma dietetico post-operatorio;
• L’infermiere Case Manager, durante il ricovero supervisiona l’applicazione del protocollo ERAS specifico per patologia durante la degenza e valuta il raggiungimento degli obiettivi giornalieri previsti, documentandoli nella scheda specifica.
L’unione dei professionisti permette al paziente di ottenere eccellenti risultati e questo consentendogli di riuscire a raggiungere i propri obiettivi di salute ed il ritorno alla quotidianità. [13]
Infatti, i punti fondamentali sui quali agisce il protocollo ERAS sono:
Giorno 0, giorno dell’intervento:
• Alimentazione precoce: due ore dopo il risveglio, il paziente potrà reintrodurre una dieta idrica e la sera stessa dell’intervento, almeno 6 ore dopo il risveglio, liquidi chiari;
in base al tratto di intestino asportato sarà poi somministrata l’alimentazione.
• Mettersi seduti fuori dal letto per 2 ore.
• Masticare delle gomme/caramelle almeno 4 volte al giorno per stimolare i movimenti intestinali.
L’obiettivo è di non sospendere l’assunzione di liquidi e l’alimentazione per os. è pertanto necessario per un controllo ottimale dei sintomi (nausea e vomito) con terapia.
17 Giorno 1 dopo l’intervento:
• Il paziente consumerà i suoi pasti al tavolo, reintegrando ad ogni pasto gli alimenti adeguati al tipo di intervento;
• Avrà imparato a gestire il dolore e ad avvisare il personale predisposto: qualora superasse il punteggio-soglia di 5 nella scala NRS, verranno somministrati analgesici;
• Qualora il paziente fosse portatore di SNG e catetere vescicale, se le condizioni sono favorevoli saranno rimossi; non sarà rimosso il catetere vescicale se la diuresi sarà minore di 500ml/24h.
• Se durante l’intervento sarà stata confezionata una stomia, il paziente verrà educato e reso autonomo nella gestione.
• Con l’aiuto del personale il paziente verrà aiutato nel percorrere almeno 3 volte avanti e indietro il corridoio del reparto e dovrà restare fuori dal letto per almeno 8 ore.
• Il paziente precedentemente educato alla ginnastica respiratoria, la effettuerà 10 volte nell’arco della giornata.
Giorno 2 dopo l’intervento:
• Se il paziente è portatore di drenaggi verranno rimossi.
• Il paziente dovrà camminare almeno tre volte al giorno lungo il reparto.
• Il paziente cercherà di restare fuori dal letto almeno 8 ore.
• Il paziente riuscirà ad andare al bagno per lavarsi in autonomia.
• Continuerà a svolgere la ginnastica respiratoria.
• Il paziente potrebbe essere in via di dimissione se gli esami e le visite proseguono con risultati ottimali.
18 Giorno 3 dopo l’intervento:
• Se le condizioni cliniche del paziente fossero adeguate, potrebbe essere il giorno della dimissione, se non verrà dimesso il paziente continuerà a svolgere le attività
• Se le condizioni cliniche del paziente fossero adeguate, potrebbe essere il giorno della dimissione, se non verrà dimesso il paziente continuerà a svolgere le attività