Tesi di Laurea di:
Beatrice Guglielmi UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
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Corso di Laurea in Infermieristica
VANTAGGI E BENEFICI DELL ’ UTILIZZO DEL PROTOCOLLO ERAS
NELLA CHIRURGIA DEL COLON - RETTO
A.A. 2020/2021 Relatore: Chiar.ma
Dott.ssa Tiziana Traini
INDICE
Introduzione ... 1
Capitolo 1 ... 3
1.1 Che cos’è il tumore ... 3
1.2 Epidemiologia ... 3
1.3 Fattori di rischio ... 4
1.4 Segni e sintomi ... 5
1.5 Diagnosi ... 5
1.6 Stadiazione ... 6
1.7 Trattamento ... 6
Capitolo 2 ... 8
2.1 ERAS e ERP ... 8
2.2 Definizione ... 8
2.3 Criteri di inclusione ed esclusione ... 9
2.4 Obiettivi ... 10
2.5 Pre-ricovero ... 11
2.6 Pre-operatorio ... 13
2.7 Intra-operatorio ... 14
2.8 Post-operatorio ... 15
2.9 Degenza in reparto ... 15
2.10 Dimissione e Follow-up ... 18
Capitolo 3 ... 20
3.1 Presentazione dei casi clinici ... 20
3.2 Caso clinico A ... 20
3.3 Caso clinico B ... 21
3.4 Consulenza chirurgica e anestesiologica paziente A ... 22
3.5 Consulenza chirurgica e anestesiologica paziente B ... 22
3.6 Confronto tra assistito A e B sulla situazione iniziale ... 22
3.7 Pre-ablitazione, paziente A (Prehabilitation) ... 23
3.8 Pre-ablitazione paziente B (Prehabilitation) ... 24
3.9 Confronto tra l’assistito A e B dopo 30 giorni ... 25
3.10 Pre-ricovero paziente A ... 26
3.11 Pre-ricovero paziente B ... 27
3.12 Confronto sul pre-ricovero paziente A e B ... 27
3.13 Intra-operatorio ... 28
3.14 Post-operatorio paziente A e B ... 29
3.15 Degenza in reparto paziente A ... 29
3.16 Degenza in reparto paziente B ... 32
3.17 Confronto post-operatorio tra il paziente A e B ... 35
CONCLUSIONI ... 37
BIBLIOGRAFIA ... 41
SITOGRAFIA ... 42
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Introduzione
Per la realizzazione della tesi di laurea, è stata elaborata la presa in cura di due persone affette da tumore del colon retto, esponendo la differenza dello svolgimento di due casi clinici opposti (l’uno sottoposto a procedura di asportazione di tumore del colon tramite l’utilizzo del protocollo ERAS e l’altro sottoposto alla medesima chirurgia, ma senza l’utilizzo del protocollo ERAS), con le caratteristiche di eleggibilità ed i relativi benefici e/o svantaggi derivanti dall’arruolamento dei pazienti nell’adesione allo specifico protocollo.
La scelta di trattare questo argomento deriva dall’esperienza di tirocinio clinico effettuato nell’unità operativa di Chirurgia dello Stabilimento Ospedaliero “C.&G.
Mazzoni” di Ascoli Piceno, il quale ha contribuito a cambiare completamente l’idea personale riguardante gli interventi chirurgici ed il decorso post-operatorio. Ciò ha indotto a praticare una riflessione relativa all’importanza fondamentale dell’assistenza da garantire al paziente sottoposto ad intervento chirurgico, in tutte le sue fasi.
Avendo effettuato il tirocinio clinico in altre unità operative nelle quali si effettuano altre tipologie di interventi chirurgici, ciò ha mosso l’interesse di affrontare questa tematica, affinché questo approccio sia maggiormente conosciuto e più spesso applicato, in ogni tipo di chirurgia. Anche se specificamente nata per la chirurgia intestinale, in particolare per i tumori del colon-retto, esistono diversi studi che dimostrano l’applicabilità funzionale del protocollo ERAS, in moltissimi altri ambiti della chirurgia.
La guarigione dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico è sempre stata un processo lungo che richiede settimane, a volte, prima di poter ottenere una ripresa completa e funzionale, che permetta al paziente di tornare alla sua quotidianità ed al corpo di riprendere le sue regolari funzioni.
Negli anni si è visto che uno dei metodi per garantire la completa guarigione del paziente sottoposto ad intervento chirurgico e garantire una ripresa più rapida,
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riducendo anche i costi, è l’attuazione di un protocollo che comprenda strategie e innovazioni multidisciplinari affinché sia ridotto lo stress pre-operatorio.
Esso, infatti, è ritenuto la principale causa nel ritardo della ripresa completa, alle condizioni ottimali, del paziente sottoposto ad intervento chirurgico.
Il Protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), rappresenta una filosofia sulla gestione del paziente, spesso sottoposto a chirurgia maggiore, che ha l’obiettivo di ottimizzare tutto il percorso del paziente, dalla presa in carico fino al momento successivo della dimissione e alla completa ripresa del paziente, dividendosi in tre fasi principali: pre-operatoria, intra-operatoria e post-operatoria.
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Capitolo 1
1.1 Che cos’è il tumore
Nella chirurgia colorettale, il protocollo ERAS è stato definito come il miglior approccio assistenziale da applicare. [1]
Con il termine cancro e tumore, si fa riferimento ad una condizione patologica caratterizzata dalla proliferazione incontrollata di cellule che hanno la capacità di infiltrarsi in organi e tessuti dell’organismo alterandone struttura e funzionamento. È causato da una mutazione del DNA all’interno della cellula che porta poi allo scatenarsi della malattia, che può essere anche influenzata da fattori esterni, come sostanze chimiche o raggi ultravioletti, oltre che da mutazioni genetiche già presenti alla nascita.
I tumori vengono classificati a seconda dell’organo su cui si sviluppano, del tipo di cellule che si formano, dallo stadio in cui si trova nel momento della diagnosi, dall'aggressività e dalla possibilità o meno di sviluppo di metastasi.
1.2 Epidemiologia
Il tumore del colon-retto rappresenta il 10% dei tumori diagnosticati in tutto il mondo, è maggiormente diffuso tra i 60 e i 75 anni, la differenza tra i sessi è minima, ma leggermente maggiore nel sesso maschile. [2]
Grazie allo screening gratuito di popolazione, nell’ultimo ventennio l’incidenza è in diminuzione in entrambi i sessi ma in aumento in persone con meno di 50 anni non coperti quindi dagli screening. Nonostante questo dato, la mortalità per tumori del colon-retto è in forte diminuzione grazie agli screening, alle diagnosi precoci, alle terapie e agli approcci chirurgici sempre più sofisticati.
Colon e retto, sono due sezioni dell’intestino. L’intestino è suddiviso in due parti che hanno funzioni diverse, l’intestino tenue o piccolo intestino, diviso in duodeno, digiuno e ileo, ha la funzione di portare a termine la digestione iniziata in bocca e proseguita nello stomaco, cui è collegato tramite il duodeno; e l’intestino crasso o grosso intestino
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che, comprende anche il colon, diviso in colon destro o ascendente con cieco e l’appendice, colon trasverso, colon sinistro o discendente con sigma e retto; che ha il compito di assorbire l’acqua e specifiche sostanze e consentire la conclusione del processo digestivo nel canale anale.
Il tumore del colon-retto, quindi, comprende la formazione incontrollata di cellule nei tessuti del colon, ovvero la parte più lunga dell’intestino crasso o nei tessuti del retto, la parte finale dell’intestino crasso.
1.3 Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per l’insorgenza dei tumori del colon-retto sono pressoché legati alla dieta. Gli studi infatti dimostrano che una dieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali e povera di fibre è associata ad un aumento nell’insorgenza dei tumori intestinali. Diete ricche di fibre con elevato consumo di frutta e verdura sembrerebbe avere un ruolo protettivo. [3]
Un altro fattore di rischio per l’insorgenza di tumori è l'obesità e il sovrappeso legati ad uno stile di vita poco sano ed equilibrato.
Qualora in famiglia ci siano stati casi di carcinomi è possibile ereditare la predisposizione ad ammalarsi di tumore colon-retto, oltre a fattori ereditari ci sono anche fattori non ereditari tra questi l’età, il fumo, uno stile di vita sedentario, malattie infiammatorie intestinali croniche, come ad esempio il morbo di Crohn, una pregressa storia clinica di polipi del colon, poiché la maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione maligna dei polipi.
5 1.4 Segni e sintomi
Ogni tumore si manifesta con segni e sintomi diversi; il tumore del colon-retto ha tra i principali sintomi:
• diarrea protratta nel tempo o stipsi ingravescente;
• sensazione del non completo svuotamento intestinale dopo le evacuazioni;
• presenza di sangue nelle feci;
• modificazione considerevole nella consistenza e nella forma delle feci;
• dolori o crampi dovuti alla presenza di gas;
• perdita considerevole di peso senza aver cambiato stile di vita o dieta;
• sensazione di sazietà precoce o gonfiore;
• affaticamento;
• nausea e vomito.
1.5 Diagnosi
Si può sospettare la presenza di un tumore colon-retto qualora nell’esame delle feci vi è la presenza di sangue occulto. Se la presenza di sangue nelle feci non viene rilevata tempestivamente, si può incorrere in considerevoli perdite di sangue che possono portare poi all’anemia.
Tra gli esami strumentali che si possono effettuare per una corretta diagnosi del tumore del colon-retto c’è la colonscopia, esame standard e di riferimento per la diagnosi del tumore del colon-retto.
Tale procedura consiste nell’ispezione visiva del colon e del retto tramite l’inserimento di un colonscopio che viene effettuata dopo una corretta preparazione e svuotamento intestinale del paziente. Qualora vi fosse la presenza di polipi o masse, tramite essa, possono essere rimossi e analizzati, grazie alla colonscopia si possono anche effettuare dei prelievi di campioni, ovvero le biopsie.
La colonscopia prevede l’utilizzo di dieta liquida nei giorni precedenti e l’uso di lassativi, questo per garantire una visuale pulita e completa del sito. Per questo viene percepita dal paziente come una procedura oltre che dolorosa, anche fastidiosa.
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In base all’età e alla storia medica personale e familiare, e qualora vi fosse la presenza di sangue nelle feci, la colonscopia, potrebbe essere effettuata con una certa propedeuticità.
1.6 Stadiazione
Una volta diagnosticata la presenza del tumore, prima di effettuare trattamenti, si deve procedere alla stadiazione. Per escludere la presenza di metastasi ad altri organi circostanti, devono essere eseguite una TAC all'addome e al torace, ed anche una risonanza magnetica, la quale stabilisce le dimensioni e lo strato di infiltrazione della parete intestinale e delle strutture adiacenti, soprattutto al pavimento pelvico.
Per la stadiazione ci si avvale anche dell’ecoendoscopia, ovvero tramite l’utilizzo di una sonda ad ultrasuoni che penetrando in profondità nei tessuti rivela la diffusione del tumore nei vari strati della parete intestinale, questo strumento permette di produrre migliori risultati.
1.7 Trattamento
Il trattamento chemioterapico e/o immunotropico viene utilizzato per la cura dei tumori del colon-retto durante le diverse fasi della malattia.
La radioterapia è il primo trattamento da eseguire nei tumori del retto localmente avanzati, spesso in associazione alla chemioterapia, la cosiddetta terapia neoadiuvante che ha lo scopo di ridurre le dimensioni della neoplasia così da permettere l’intervento chirurgico.
Il principale approccio nei tumori colon-retto è sicuramente la chirurgia che ad oggi grazie alle nuove metodiche di intervento risulta essere l’approccio terapeutico più efficace.
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L’intervento chirurgico nel caso di neoplasie non asportabili endoscopicamente consiste nell’asportare il tratto di colon interessato dalla neoplasia, insieme al tessuto sano circostante, per evitare la riformazione di neoplasie, la parte asportata viene poi analizzata per ottenere la stadiazione definitiva. L’intervento potrebbe anche portare al confezionamento di una stomia.
L’intervento chirurgico può essere fatto sia per via laparoscopica, ovvero tramite delle piccole incisioni con l'inserimento di una telecamera e altri piccoli strumenti tramite cui si riuscirà a rimuovere il tratto di intestino malato, ma anche per via laparotomica, ovvero tramite un’incisione sulla parete addominale che può essere di varie dimensioni.
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Capitolo 2
2.1 ERAS e ERP
Come precedentemente detto, l’approccio più funzionale e maggiormente utilizzato per il trattamento di tumori del colon-retto è l’intervento chirurgico. Questo grazie ai continui miglioramenti della tecnica chirurgica e anestesiologica che hanno permesso l’esecuzione di interventi sempre più difficili su pazienti complessi. Nonostante il miglioramento della tecnica chirurgica e anestesiologica si deve comunque tenere conto delle eventuali complicanze e dei tempi di degenza che influenzano enormemente sulla spesa sanitaria ma soprattutto sul benessere psico-fisico del paziente. [4]
Gli studi EBM, Evidence Based Medicine, effettuati per migliorare il benessere del paziente hanno portato alla creazione di un protocollo, il protocollo ERAS, Enhanced Recovery After Surgery, ovvero “miglior recupero dopo un intervento chirurgico”; che incrementa perfettamente i vantaggi già applicati dell’ERP, Enhanced Recovery Pathway, che rappresenta un approccio multimediale dell’assistenza al paziente chirurgico codificando i comportamenti di tutti i professionisti per la formazione di un’equipe e la migliore assistenza possibile al paziente. [5]
2.2 Definizione
Il protocollo ERAS è un percorso multidisciplinare volto principalmente ad attenuare lo stress chirurgico, cercando di mantenere l’omeostasi corporea per garantire una rapida ripresa post-operatoria e un ritorno precoce e sicuro alle attività quotidiane. [6]
Questo percorso nasce proprio per la chirurgia colon-rettale intorno agli anni Novanta, dimostrando i suoi vantaggi, tramite la stesura di linee guida, sia per quanto riguarda la riduzione dei tempi di degenza, ma soprattutto per la riduzione delle complicanze. Gli ottimi risultati hanno permesso poi l’applicazione ad altri tipi di interventi apportando delle modifiche. Gli studi hanno dimostrato che l’applicazione dello stesso protocollo riduce notevolmente l’insorgenza di complicanze post-operatorie non chirurgiche.
Il protocollo ERAS prevede un’ottimizzazione dello stato preoperatorio del paziente, sia dal punto di vista fisico che psichico e nutrizionale.
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Nonostante gli evidenti vantaggi per il paziente e per la sanità non tutti i pazienti, affetti in questo caso da tumori colon-retto, possono essere ammessi a tale protocollo, poiché per l’inserimento dello stesso vi è necessario rientrare in alcuni criteri e parametri che consentono l’applicabilità del protocollo in tutte le sue fasi. Le fasi principali sono Pre- operatoria, Intra-operatoria e Post-operatoria. [7]
2.3 Criteri di inclusione ed esclusione
Affinché il protocollo ERAS possa essere applicato, è necessario avere personale addestrato e qualificato e che la struttura sanitaria effettui regolarmente interventi di chirurgia colon-rettale per neoplasia. [8]
Criteri di inclusione:
• Il protocollo può essere applicato a tutti quei pazienti ricoverati per intervento di chirurgico elettivo di resezione colon-retto per patologia maligna, con o senza il conseguente confezionamento di stomia, sia con approccio laparoscopico che in open.
Criteri di esclusione:
• Il protocollo ERAS non può essere applicato nel caso in cui la struttura sanitaria effettui meno di 30 interventi all’anno per chirurgia resettiva colon-retto.
• Nel caso in cui sia stata eseguita una resezione colon-rettale per patologia benigna.
• Nel caso in cui il paziente sia stato sottoposto ad interventi in regime d’urgenza.
• Il paziente presenti particolari condizioni di complessità o gravità clinica.
• Il paziente abbia un disagio socioassistenziale, da verificare al momento del ricovero, che non permetta autonomia o assistenza domiciliare.
• Il paziente non può essere sottoposto ad intervento chirurgico tramite protocollo ERAS, poiché presenta ASA con score V.
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Per ASA con score V, si intende una valutazione dello stato di salute complessivo del paziente in fase pre-ospedalizzazione chirurgica, in cui si identifica il paziente come moribondo, in cui la sopravvivenza non è garantita nelle successive 24 ore, sia con che senza intervento. Ad esempio, nel caso in cui il paziente subisca la rottura di un aneurisma, o nel caso in cui sia un politraumatizzato grave. [9]
Classe Condizione del paziente
ASA I Paziente sano.
ASA II Presenza di una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale:
bronchite cronica; obesità moderata; diabete ben controllato; infarto miocardico di vecchia data; ipertensione moderata.
ASA III Presenza di una malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato: angina pectoris controllata con terapia; diabete insulina dipendente;
obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.
ASA IV Presenza di una malattia sistemica grave che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza: insufficienza cardiaca severa; angina pectoris “instabile” poco sensibile al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica o endocrina di grado avanzato.
ASA V Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24 ore, con o senza l’intervento chirurgico, come nel caso di shock da rottura di aneurisma, politraumatizzato grave.
Tab. 1 Classificazione dei pazienti secondo l’American Society of Anesthesiologists, ASA.
2.4 Obiettivi
L’applicazione del protocollo ERAS ha diversi obiettivi che mirano tutti a migliorare la condizione psico-fisica nel periodo pre-operatorio tramite standard assistenziali ed organizzativi basati sull’evidenza. [10]
11 Obiettivi principale:
• Il benessere del paziente riducendo lo stress psico-fisico a cui è sottoposto, e la conseguente riduzione delle complicanze post-operatorie;
• Ridurre la durata della degenza totale.
Obiettivi secondari:
• Ridurre le complicanze post-chirurgiche;
• Evitare trasferimenti in terapia intensiva;
• Non superare la soglia dei giorni di degenza;
• Evitare accessi in Pronto Soccorso e le riammissioni in ospedale;
• Preferire l’utilizzo della tecnica laparoscopica;
• Precoce recupero alla quotidianità;
• Minor impatto economico.
Tutti questi obiettivi sono raggiungibili tramite: l’utilizzo delle buone pratiche validate dall’evidenza; alla collaborazione di un team multidisciplinare e all’istruzione del paziente.
2.5 Pre-ricovero
Nel pre-ricovero, il paziente effettuerà un incontro con l’equipe multidisciplinare, in cui verrà effettuato del counseling con il Case Manager, ovvero il professionista che si occupa di un determinato target di utenti creando un processo assistenziale sul singolo e seguendolo in ogni fase, dalla presa in carico fino al reinserimento nell’ambiente quotidiano, diventando la figura di riferimento per il paziente. [11]
Esso ha la competenza di presentare e spiegare il processo in tutte le sue fasi, garantirne l’applicazione e individuare e contribuire alla risoluzione di eventuali criticità.
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Il counseling ha l’obiettivo di fornire al paziente tutte le informazioni necessarie, affinché sia a conoscenza di tutte le procedure che verranno effettuate.
Durante questo processo fondamentale, vengono individuati tutti quegli “ostacoli” che necessitano di essere superati per avere il risultato migliore.
È necessario che il counseling venga effettuato con anticipo, circa due settimane precedenti all’intervento, periodo utile anche alla consulenza anestesiologica in cui vengono stabilite le eventuali condizioni cliniche e la metodologia migliore per l’intervento e il tipo di anestesia, anche grazie agli esami ematochimici e accertamenti del caso che possono anche prevedere la variazione di terapie precedenti. Durante la consulenza l’Anestesista rileva i fattori di rischio per la nausea e il vomito post- operatorio, PONV secondo APFEL1.
Valutati i bisogni del paziente, l’indice nutrizionale e aver informato il paziente sulle dovute procedure necessarie da attuare al fine di ottenere il miglior risultato possibile, si stabiliscono insieme gli obiettivi e la metodologia per raggiungerli.
A questo punto si passa alla fase successiva che è la Prehabilitation, ovvero l’ottimizzazione delle condizioni cliniche del paziente.
Prehabilitation, durante questa fase, si lavora sui bisogni del paziente e sul raggiungimento degli obiettivi adatti al paziente. In base al paziente e alle sue caratteristiche verrà stabilito poi il giorno dell’intervento anche in base ai risultati raggiunti.
1 I fattori di rischio per la nausea e vomito post-operatori, sono distinguibili in fattori di rischio intrinseci al paziente, e in quelli di competenza anestesiologica e chirurgica. Dalla combinazione di questi fattori si sviluppa il punteggio per il rischio PONV. I punteggi vengono poi utilizzati per sviluppare la miglior strategia di prevenzione. I punteggi di rischio tra adulti e bambini sono stabiliti in modo diverso. Per gli adulti si utilizza APFEL e includono il sesso del paziente, l’essere o meno fumatore, aver avuto altri episodi di nausea e vomito; il quarto fattore prevede o meno l’utilizzo di oppioidi durante l’anestesia.
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• Se il paziente è fumatore, verrà messo a conoscenza di tutte le potenziali complicanze respiratorie postoperatorie e per questo gli sarà consigliato se non obbligato a smettere di fumare.
• Nel caso in cui il paziente assuma alcolici dovrà evitare l’assunzione almeno nelle 24 ore precedenti l’intervento e ridurne l’apporto nelle settimane precedenti.
• Al paziente verrà consigliato di eseguire una passeggiata giornaliera di almeno 30 minuti per aiutare il fisico e tonificarlo allenando così anche la respirazione che verrà incentivata anche tramite l’utilizzo di un incentivatore respiratorio, consegnato e spiegato al paziente l’utilizzo e i benefici nel momento del counseling.
• La pre-abilitazione comprende anche una valutazione dello stato nutrizionale e prescrizioni dietetiche; in tutti i pazienti è indicata la somministrazione preoperatoria di immunonutrizione, in base allo stato nutrizionale del paziente verrà stabilito il tempo di utilizzo.
Nel caso in cui il paziente abbia un BMI superiore a 30, sarà eseguita una valutazione nutrizionale specialistica in cui verrà pianificato un programma per ottenere un calo ponderale. Nel caso opposto in cui ci sia uno stato di malnutrizione oltre alla posticipazione dell’intervento verrà integrata un'alimentazione corretta. [12]
2.6 Pre-operatorio
Nel pre-operatorio, il paziente si recherà in ospedale nel giorno stabilito, gli sarà consegnato il materiale necessario per entrare in sala, camice e calzari, il paziente dovrà indossare le calze elastiche fino a quando si riterrà opportuno; gli verrà posizionato un accesso venoso.
Il protocollo ERAS pre-operatorio prevede che:
• Non ci sia nessuna preparazione colica, né svuotamento gastrico ma è prevista una cena leggera il giorno prima dell’intervento, salvo specifiche diete indicate.
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• Il paziente può assumere liquidi chiari come acqua, thè, camomilla o succhi senza polpa, fino a due ore prima dell’intervento, ma digiuno da cibi solidi dalla mezzanotte.
• Vi sia l’assunzione di carico glucidico che comprende la somministrazione di bevanda a base di maltodestrine e priva di lipidi, lattosio, fibre e glutine 800cc, la sera precedente l’intervento e 400 cc 2- 3 ore prima dell’intervento, poi digiuno. La bevanda va assunta possibilmente fresca. L’assunzione della bevanda a base di maltodestrine non è controindicata nel paziente diabetico.
• Eseguita profilassi antitrombotica secondo le linee guida.
• Eseguita profilassi antibiotica secondo le linee guida.
2.7 Intra-operatorio
L’intra-operatorio di un paziente sottoposto ad intervento chirurgico con protocollo ERAS prevede:
• Un protocollo anestesiologico, evitando l’utilizzo di preanestesia, monitoraggio della profondità dell’anestesia.
• Intubazione orotracheale qualora necessario.
• Idratazione intraoperatoria restrittiva con soluzioni cristalloidi mantenendo una diuresi intraoperatoria di almeno 0.5ml/kg/h, integrazione di fluidi aggiuntivi.
• Prevenzione dell’ipotermia con l’infusione di liquidi riscaldati e coperta ad aria calda con costante monitoraggio della temperatura corporea;
• Analgesia intraoperatoria trenta minuti prima del termine dell’intervento;
• Profilassi emesi selettiva, in base ai risultati ottenuti nella consulenza anestesiologica, (in presenza di punteggio ≥ 2 secondo Apfel score); con Apfel score = 2: profilassi a discrezione del team; con Apfel score ≥ 3: consigliato ondasentron 4mg + desametasone 4 mg due ore prima della fine dell'intervento.
L’intervento può essere eseguito secondo tecnica standard open o laparoscopico, quest’ultimo è preferibile dove vi sia adeguata esperienza da parte degli operatori e le condizioni del paziente lo permettano. In chirurgia laparoscopica le incisioni sono di
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preferenza trasversali, con incisione per l’estrazione del tumore in sede sovrapubica o periombelicale.
Qualora il chirurgo ritenesse opportuno posizionare il drenaggio, dovrebbe specificarne la motivazione che può essere:
• Aumentato rischio di deiscenza dovuta a contaminazione intraoperatoria;
• inadeguata vascolarizzazione;
• aumentato rischio di sanguinamento.
Questo perché ci si astiene dall’uso dei drenaggi in condizioni ottimali.
2.8 Post-operatorio
Dopo l’intervento, il paziente verrà trasferito in sala risveglio, se le sue condizioni non lo permettono e sarà ritenuto necessario, verrà trasferito in terapia intensiva. In entrambi i casi, oltre all’accesso venoso e l’eventuale anestesia epidurale, potrebbe essere portatore di un drenaggio addominale (se necessario), di un sondino nasogastrico, di un catetere vescicale e della maschera o gli occhialini per l’ossigeno. Durante il risveglio, al paziente saranno monitorati tutti i parametri vitali, includendo soprattutto la rilevazione del dolore e della nausea. Nel momento in cui, tutte le funzionalità vitali risulteranno nei valori di range, il paziente potrà tornare in reparto.
L’assenza di dolore ed il suo controllo, favoriranno una respirazione migliore, un movimento più agevole, un recupero precoce e un sonno migliore, tutto ciò favorisce un ritorno rapido alla quotidianità.
2.9 Degenza in reparto
Nel momento in cui il paziente farà ritorno in reparto, avrà a disposizione il suo diario in cui potrà annotare il suo punteggio relativo al dolore, tramite l’utilizzo di scale di valutazione, i sintomi di nausea e vomito ed i progressi fatti a livello di mobilizzazione e di nutrizione, prima della dimissione.
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Durante la sua permanenza in reparto, e se si è ritenuto necessario anche nel pre- ricovero, il paziente effettuerà consulenze con il Medico Fisiatra per redigere il programma fisioterapico post-operatorio;
• Il Fisioterapista seguirà il paziente in reparto nella mobilizzazione precoce post- intervento;
• Il Dietista garantirà al paziente un programma dietetico post-operatorio;
• L’infermiere Case Manager, durante il ricovero supervisiona l’applicazione del protocollo ERAS specifico per patologia durante la degenza e valuta il raggiungimento degli obiettivi giornalieri previsti, documentandoli nella scheda specifica.
L’unione dei professionisti permette al paziente di ottenere eccellenti risultati e questo consentendogli di riuscire a raggiungere i propri obiettivi di salute ed il ritorno alla quotidianità. [13]
Infatti, i punti fondamentali sui quali agisce il protocollo ERAS sono:
Giorno 0, giorno dell’intervento:
• Alimentazione precoce: due ore dopo il risveglio, il paziente potrà reintrodurre una dieta idrica e la sera stessa dell’intervento, almeno 6 ore dopo il risveglio, liquidi chiari;
in base al tratto di intestino asportato sarà poi somministrata l’alimentazione.
• Mettersi seduti fuori dal letto per 2 ore.
• Masticare delle gomme/caramelle almeno 4 volte al giorno per stimolare i movimenti intestinali.
L’obiettivo è di non sospendere l’assunzione di liquidi e l’alimentazione per os. è pertanto necessario per un controllo ottimale dei sintomi (nausea e vomito) con terapia.
17 Giorno 1 dopo l’intervento:
• Il paziente consumerà i suoi pasti al tavolo, reintegrando ad ogni pasto gli alimenti adeguati al tipo di intervento;
• Avrà imparato a gestire il dolore e ad avvisare il personale predisposto: qualora superasse il punteggio-soglia di 5 nella scala NRS, verranno somministrati analgesici;
• Qualora il paziente fosse portatore di SNG e catetere vescicale, se le condizioni sono favorevoli saranno rimossi; non sarà rimosso il catetere vescicale se la diuresi sarà minore di 500ml/24h.
• Se durante l’intervento sarà stata confezionata una stomia, il paziente verrà educato e reso autonomo nella gestione.
• Con l’aiuto del personale il paziente verrà aiutato nel percorrere almeno 3 volte avanti e indietro il corridoio del reparto e dovrà restare fuori dal letto per almeno 8 ore.
• Il paziente precedentemente educato alla ginnastica respiratoria, la effettuerà 10 volte nell’arco della giornata.
Giorno 2 dopo l’intervento:
• Se il paziente è portatore di drenaggi verranno rimossi.
• Il paziente dovrà camminare almeno tre volte al giorno lungo il reparto.
• Il paziente cercherà di restare fuori dal letto almeno 8 ore.
• Il paziente riuscirà ad andare al bagno per lavarsi in autonomia.
• Continuerà a svolgere la ginnastica respiratoria.
• Il paziente potrebbe essere in via di dimissione se gli esami e le visite proseguono con risultati ottimali.
18 Giorno 3 dopo l’intervento:
• Se le condizioni cliniche del paziente fossero adeguate, potrebbe essere il giorno della dimissione, se non verrà dimesso il paziente continuerà a svolgere le attività programmate in seconda giornata fino al raggiungimento delle condizioni cliniche adeguate e al reintegro progressivo degli alimenti.
2.10 Dimissione e Follow-up
Al momento delle dimissioni il paziente riceverà tutte le informazioni riguardanti il suo ricovero, le terapie e le indicazioni nutrizionali personalizzate che dovrà seguire a casa.
Gli saranno fissati gli appuntamenti di controllo con i chirurghi per le medicazioni e verificare l’efficacia delle terapie.
Il paziente una volta tornato a casa, dovrà continuare a camminare diverse volte al giorno aumentando le distanze e l’intensità fino a ritornare al proprio livello di attività preoperatoria, coinvolgere familiari/amici/badanti per essere aiutato in casa, fare la spesa etc.
Non dovrà sollevare pesi maggiori di 5-10kg. Potrà riprendere la propria quotidianità appena sospesi gli antidolorifici e tornare al lavoro quando il medico lo riterrà opportuno.
Follow-up:
Durante il Follow-up, il Case Manager contatta il paziente il giorno dopo la dimissione e ogni 3 giorni fino al decimo giorno per avere informazioni riguardo la convalescenza del paziente e per avere informazioni riguardanti la temperatura corporea al mattino.
Questo perché nonostante le complicanze post-operatorie siano rare, è importante che il paziente sappia riconoscere quando è necessario preoccuparsi.
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Il paziente precedentemente educato a riconoscere i segnali d’allarme saprà come agire in caso ci fossero e saprà chi contattare e dove recarsi se:
• La temperatura corporea superiore ai 38°C gradi.
• Se il paziente avverte bruciore e dolore notevole allo stomaco, nonostante gli antidolorifici.
• Nel caso in cui le incisioni chirurgiche presentano segni di infezioni come calore, gonfiore e rossore e vi siano delle secrezioni. [14]
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Capitolo 3
3.1 Presentazione dei casi clinici
Durante il tirocinio clinico effettuato nell’unità operativa di Chirurgia dello Stabilimento Ospedaliero “C.&G. Mazzoni” di Ascoli Piceno, si sono susseguiti diversi interventi chirurgici dell’asportazione del tumore del colon-retto tra cui la maggior parte effettuati tramite l’utilizzo del protocollo ERAS e alcuni casi isolati in cui non è stato possibile utilizzarlo.
L’analisi dei casi è avvenuta dopo aver avuto un confronto diretto con gli assistiti, nello stesso periodo, affetti dalla stessa patologia eppure sottoposti a procedure ben diverse.
Lo scopo di tale elaborato è quello di confrontare le diverse modalità di approccio a pazienti affetti dalla stessa condizione e valutare l’importanza del coinvolgimento del paziente e di un team multidisciplinare.
Per comodità e rispetto della privacy degli assistiti, i pazienti verranno identificati con A e B, di cui il paziente A verrà sottoposto ad intervento chirurgico tramite l’utilizzo del protocollo ERAS; il paziente B verrà sottoposto ad intervento chirurgico ma senza l’utilizzo del protocollo ERAS.
3.2 Caso clinico A
Il paziente A. è un uomo di 68 anni, fumatore abituale di 15 sigarette al giorno dall’età di 32 anni, con indice di BMI pari a 30. Questo implica che il paziente oltre ad essere affetto da tumore del colon retto è anche affetto da obesità e tutte le complicanze che da essa derivano, come malattie dell’apparato cardio-vascolare e circolatorio su cui incide anche l’essere fumatore da anni a cui si aggiungono anche le apnee notturne che il paziente riferisce di avere, riferisce anche di essere in terapia per diabete mellito.
Il paziente ha scoperto di essere affetto da tumore del colon retto dopo che per mesi ha sofferto di crampi addominali, a cui non ha dato troppa importanza poiché consapevole del suo stato di obesità.
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L’assistito riferisce di aver fatto accertamenti solo dopo essere andato dal suo medico curante e aver riferito episodi di diarrea invalidante con presenza di sangue nelle feci.
Dopo aver effettuato subito dopo le analisi del sangue, una colonscopia che ha accertato l’effettiva presenza del tumore, ha effettuato una TAC e una risonanza magnetica che ha confermato il tutto e stabilito che il tumore del colon-retto del paziente A. aveva intaccato parzialmente le pareti circostanti.
Al paziente viene subito prescritta una consulenza oncologica e da li stabilita anche quella chirurgica.
3.3 Caso clinico B
Il paziente B. è un uomo di 62 anni, fumatore abituale di 10 sigarette al giorno da 12 anni, con indice di BMI pari a 30. Il paziente oltre ad essere affetto da obesità, con le malattie correlate dell’apparato cardio-vascolare e circolatorio, è anche in terapia per diabete mellito e affetto da tumore del colon-retto.
Il paziente che ha fattori ereditari di tumori, scopre di essere affetto da tumore del colon-retto dopo essersi sottoposto ad uno screening gratuito della popolazione.
Dopo questa ipotesi, il paziente viene invitato a contattare il suo medico curante, con cui parlerà effettivamente solo dopo un paio di settimane. Il MMG invita il paziente a sottoporsi ad accertamenti ematochimici ed esami strumentali, tra cui la colonscopia e la risonanza magnetica che il paziente B, effettuerà dopo più di 14 giorni. Gli esami confermano la presenza del tumore del colon-retto che seppur di grosse dimensioni non ha intaccato le pareti circostanti.
L’assistito non riferisce particolari cambiamenti, ne segnala condizioni fisiche invalidanti durante la consulenza oncologica, fissata dopo aver accertato la presenza effettiva del tumore del colon-retto, e viene stabilita anche la consulenza chirurgica.
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3.4 Consulenza chirurgica e anestesiologica paziente A
Il paziente, dopo aver effettuato la consulenza chirurgica, effettua un colloquio con l’infermiera Case Manager di reparto cui si presenta con la moglie. Dopo avergli spiegato che il suo tumore è approcciabile anche tramite l’utilizzo di un protocollo detto ERAS, e avergli spiegato le condizioni necessarie affinché sia applicabile, prenota al paziente una consulenza anestesiologica.
Durante la consulenza anestesiologica vengono stabilite le condizioni cliniche del paziente e ci si accerta che il paziente possa essere sottoposto ad intervento chirurgico.
Si decide di comune accordo con i professionisti che il paziente A. possa essere sottoposto ad intervento chirurgico con l’utilizzo del protocollo ERAS.
3.5 Consulenza chirurgica e anestesiologica paziente B
Il paziente, dopo aver effettuato la consulenza chirurgica, effettua un colloquio con l’infermiera Case Manager di reparto. Dopo avergli spiegato che il suo tumore è approcciabile anche tramite l’utilizzo di un protocollo detto ERAS, e avergli spiegato le condizioni necessarie affinché sia applicabile, prenota al paziente una consulenza anestesiologica.
Dopo aver effettuato la consulenza anestesiologica, e durante i colloqui con i vari professionisti, l’assistito riferisce di avere difficoltà respiratorie, e di non seguire correttamente la terapia per il diabete, si decide che il miglior approccio è l’intervento chirurgico e potrebbe essere effettuato tramite l’utilizzo del protocollo ERAS.
3.6 Confronto tra assistito A e B sulla situazione iniziale
I due casi benché apparentemente molto simili hanno delle sostanziali differenze che denotano un vantaggio e uno svantaggio tra i due pazienti.
• Gli assistiti oltre ad essere affetti dalla stessa patologia hanno in comune l’indice di BMI pari a 30, indice di obesità, con le patologie cardio vascolari e circolatorie che essa comporta.
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• Gli assisti sono entrambi fumatori seppur l’assistito B lo è da molto meno tempo.
• Entrambi i pazienti sono affetti da diabete di tipo II.
Infatti, i pazienti nonostante presentino grosso modo lo stesso quadro clinico la prima differenza si può evidenziare dal fatto che:
• Il paziente A segue la terapia per diabete, mentre il paziente B è consapevole di non seguirla e controllarlo in modo corretto.
• L’assistito A essendo accompagnato dalla moglie ad ogni colloquio, dimostra di avere un famigliare che si possa occupare di lui durante la convalescenza.
• Il paziente B presenta ereditarietà di casi di tumori.
Per entrambi i pazienti si decide che l’approccio migliore sia applicare il Protocollo ERAS, solo dopo aver effettuato la Prehabilitation.
3.7 Pre-ablitazione, paziente A (Prehabilitation)
Dopo aver quindi scelto il miglior approccio per le condizioni cliniche del paziente, si decide di agire tramite l’utilizzo del protocollo ERAS.
Il paziente effettua un colloquio con l’infermiera Case Manager, che spiega al paziente, il protocollo ERAS in tutte le sue fasi e la gravità della sua condizione, spiega infine al paziente come verrà effettuato il suo intervento se riuscirà a raggiungere gli obiettivi adatti al suo caso.
1. Poiché il paziente è fumatore viene invitato a smettere, e gli viene spiegato e donato, l’utilizzo e i benefici dell’incentivatore respiratorio, che eviterà complicanze respiratorie nel intra-operatorio e post-operatorio. Dopo che l’assistito ha dimostrato di aver capito l’utilizzo, da protocollo dovrà fare la ginnastica respiratoria ogni giorno per almeno 10 volte durante l’arco della giornata.
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2. Al paziente, viene prescritta una dieta specifica dopo consulenza con dietista, affinché raggiunga un peso ottimale che garantisca la riuscita dell’intervento chirurgico e riduca la probabilità di avere complicanze.
3. Da protocollo il paziente dovrà eseguire almeno 30 minuti di camminata al giorno, per far si che il suo fisico sia nelle condizioni fisiche migliori per affrontare l’intervento.
Stabiliti gli obiettivi idonei al paziente, viene stabilito un incontro con gli specialisti dopo 14 giorni, affinché il paziente possa riferire le eventuali criticità incontrate nel percorso e stabilire così poi dei nuovi obiettivi più piccoli qualora ci fossero problemi nel raggiungimento inizialmente proposto. Dopo un mese dall’inizio ci sarà un nuovo incontro per vedere i progressi ottenuti dal paziente. E da lì stabilire poi in base al raggiungimento o meno degli obiettivi, la data dell’intervento.
3.8 Pre-ablitazione paziente B (Prehabilitation)
Dopo aver quindi scelto il miglior approccio per le condizioni cliniche del paziente, si decide di agire tramite l’utilizzo del protocollo ERAS.
Il paziente effettua un colloquio con l’infermiera Case Manager, che spiega al paziente, il protocollo ERAS in tutte le sue fasi e la gravità della sua condizione, spiega infine al paziente come verrà effettuato il suo intervento se riuscirà a raggiungere gli obiettivi adatti al suo caso.
1. Poiché il paziente B ha riferito di non seguire in modo corretto la terapia per il diabete, tramite le analisi del caso, gli viene prescritta una nuova terapia, più facilmente applicabile adatta al suo caso.
2. Poiché il paziente è fumatore viene invitato a smettere, e gli viene spiegato e donato, l’utilizzo e i benefici dell’incentivatore respiratorio, che eviterà complicanze respiratorie nel intra-operatorio e post-operatorio. Dopo che l’assistito ha dimostrato di aver capito l’utilizzo, da protocollo dovrà fare la ginnastica respiratoria ogni giorno per almeno 10 volte durante l’arco della giornata.
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3. Al paziente, viene prescritta una dieta specifica dopo consulenza con dietista, affinché raggiunga un peso ottimale che garantisca la riuscita dell’intervento chirurgico e riduca la probabilità di avere complicanze.
4. Da protocollo il paziente dovrà eseguire almeno 30 minuti di camminata al giorno, per far sì che il suo fisico sia nelle condizioni fisiche migliori per affrontare l’intervento.
Così come il primo assistito al paziente vengono prefissati degli obiettivi adatti a lui, vengono prescritti successivi incontri a 14 giorni per le criticità che riscontra il paziente e a 30 giorni per verificare gli obiettivi raggiunti, e stabilire poi la data dell’intervento.
3.9 Confronto tra l’assistito A e B dopo 30 giorni Paziente A dopo 30 giorni:
• Il paziente si dimostra visibilmente dimagrito infatti il suo BMI attuale è pari a 25 ovvero, paziente sovrappeso.
• Riferisce che dopo il primo incontro a 14 giorni in cui riferiva di aver solo ridotto il consumo di tabacco, di essere riuscito completamente a smettere di farne uso.
Paziente B dopo 30 giorni:
• Nonostante al paziente fosse stata cambiata e adeguata la terapia per il diabete, il paziente ancora non riesce a gestirla e seguirla correttamente.
• Il paziente ha aumentato il suo peso, poiché non riesce a seguire la dieta prescritta.
• Il paziente riferisce di non aver smesso di fumare.
• Il paziente riferisce di fare una camminata settimanalmente con difficoltà.
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Il paziente A verrà sottoposto ad intervento tramite l’utilizzo del protocollo ERAS e stabilito per lui il giorno dell’intervento e le modalità che consisteranno in un intervento in laparoscopia. Il paziente ha dimostrato le capacità necessarie e al raggiungimento degli obiettivi e di avere assistenza e supporto familiare.
Al paziente B viene dato un altro mese in cui provare a raggiungere i suoi obbiettivi, in cui non ci sarà però il raggiungimento degli stessi, ed è per questo che si deciderà insieme al paziente che il percorso migliore per il suo benessere sarà sottoporsi all’intervento senza l’utilizzo del protocollo ERAS ma con l’intervento di chirurgia classica e date le dimensioni del suo tumore, si procederà con intervento in open.
3.10 Pre-ricovero paziente A
• Il paziente A nel giorno stabilito dell’intervento si reca nel presidio ospedaliero dopo che il giorno primo ha potuto fare una cena leggera. L’intervento programmato per la mattinata gli permette di bere liquidi chiari fino a due ore prima dell’intervento.
• Il paziente esegue profilassi antitrombotica, indossando le calze.
• Il paziente assume una bevanda di 800cc a base di maltodestrine e priva di lipidi, fibre e glutine già dalla sera precedente all’intervento e 400cc la mattina stessa dell’intervento.
• Viene eseguita profilassi antibiotica secondo le linee guida.
• Al paziente viene consegnato il suo diario personale in cui annoterà post-intervento le sue sensazioni personali.
27 3.11 Pre-ricovero paziente B
• Il paziente B si reca in ospedale due giorni prima del giorno stabilito dell’intervento, in cui esegue clisteri evacuativi.
• Il paziente è a digiuno già dal giorno precedete all’intervento.
• Il paziente esegue profilassi antitrombotica.
• viene eseguita profilassi antibiotica secondo linee guida.
3.12 Confronto sul pre-ricovero paziente A e B
Paziente A:
1. Il paziente A NON effettua digiuno pre-operatorio dai giorni precedenti ma solo dai cibi solidi dalla mezzanotte e dai liquidi nelle due ore precedenti all’intervento.
2. Il paziente A NON effettua clisteri evacuativi ne fa uso di lassativi.
3. Il paziente sa riconoscere i segnali di dolore e nausea e sa riconoscere quando riferirlo al personale.
4. Il paziente assume bevande con maltodestrine necessarie all’apporto di energie e al mantenimento stabile dei valori di glicemia.
Paziente B:
1. Il paziente EFFFETTUA digiuno prolungato.
2. Il paziente EFFETTUA clisteri evacuativi e fatto uso di lassativi.
3. Il paziente non assume bevande con maltodestrine.
28 Vantaggi dell’uso del protocollo ERAS:
• Consapevolezza del paziente del suo stato di malessere;
• Nessun digiuno prolungato;
• Nessun uso di lassativi e clisteri;
• Nessun giorno di ricovero pre
3.13 Intra-operatorio
L’intra-operatorio tra il paziente A, sottoposto ad intervento chirurgico tramite l’utilizzo del protocollo ERAS, e il paziente B, sottoposto ad intervento chirurgico senza l’uso del protocollo ERAS sono:
Paziente A:
• Si effettua la procedura utilizzando la tecnica laparoscopica;
• Il paziente è sottoposto a profilassi emesi selettiva, in base ai risultati ottenuti nella consulenza anestesiologica secondo punteggio Apafel;
• Al paziente vengono somministrate soluzioni con cristalloidi;
• Al paziente vengono somministrati liquidi riscaldati a prevenzione dell’ipotermia.
Durante l’intervento chirurgico, di asportazione del tumore del colon-retto, non si è ritenuto necessario l’inserimento di drenaggio, poiché appunto si predilige il non inserimento, poiché vicolo di infezioni. Al paziente è stato posizionato un catetere vescicale, per il controllo della diuresi affinché sia nei criteri stabiliti della diuresi intra- operatoria del protocollo ERAS
Paziente B:
• L’intervento sul paziente B viene effettuato in open, con tutti i rischi a cui è esposto;
• Il paziente non viene sottoposto a nessuna profilassi a prevenzione di nausea e vomito;
• Al paziente verrà posizionato un drenaggio;
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• Durante l’intervento viene posizionato un catetere vescicale;
• Il paziente ha maggiori probabilità di essere trasferito in terapia intensiva prima del ritorno in reparto.
Durante l’intervento chirurgico, di asportazione del tumore del colon-retto, si è ritenuto necessario l’inserimento di drenaggio. Al paziente è stato posizionato un catetere vescicale, per il controllo della diuresi.
3.14 Post-operatorio paziente A e B Paziente A:
Dopo l’intervento il paziente A verrà trasferito in sala risveglio, verrà monitorato fino a quando le sue condizioni cliniche non saranno ritenute stabili e trasferito nel reparto di chirurgia, con catetere vescicale.
Paziente B:
Dopo l’intervento del paziente B in cui si è ritenuto necessario, oltre al posizionamento di catetere vescicale per il controllo della diuresi, l’inserimento di un drenaggio addominale, poiché le condizioni del paziente non ne permettevano l’esclusione. Il paziente sottoposto ad intervento chirurgico in open, ha avuto complicanze dovute alle sue condizioni cliniche pre-operatorie, tra cui il fumo, l’obesità e il diabete, dopo l’intervento chirurgico per cui si è ritenuto necessario trasferire il paziente in terapia intensiva, per monitorare tutti i suoi parametri vitali e evitare ulteriori complicanze.
Dopo qualche ora in cui i suoi parametri erano tornati stabili il paziente è stato trasferito nel suo reparto di degenza.
3.15 Degenza in reparto paziente A
Al momento del ritorno in reparto, il paziente A verrà accolto dal personale, che continuerà a monitorare i suoi parametri, e segnalare la gestione del catetere vescicale.
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L’assistito riuscirà a comunicare al personale quando ha dolore e quando presenta nausea e vomito. Il paziente nel suo diario personale segnalerà tutti i suoi progressi e le eventuali condizioni non confortevoli.
Giorno 0, giorno dell’intervento:
• Sei ore dopo il risveglio, il paziente, potrà già reintegrare liquidi chiari;
• Il paziente A, con l’aiuto del personale riuscirà a stare seduto in poltrona la sera stessa per almeno due ore;
• Effettuerà ginnastica respiratoria con successo;
• Il paziente per stimolare i movimenti intestinali, masticherà gomme o caramelle almeno 4 volte al giorno;
• L’assistito riceverà terapia analgesica nel momento in cui ne sente la necessità.
Giorno 1 dopo l’intervento:
• Durante la prima giornata, poiché il paziente presenta una diuresi maggiore di 500 ml nelle 24 ore post- operatorie, si decide di procedere con la rimozione del catetere, questo fa si che il paziente abbia più movimento e maggiore sensazione di comfort;
• Già dal primo pranzo post-operatorio il paziente riceve un pasto leggero ma completo che riesce a consumare tranquillamente seduto al tavolo;
• Durante la prima giornata il paziente, con l’aiuto del fisioterapista e del personale di supporto riesce a percorrere il corridoio del reparto per tre volte, e provvedere alla propria igiene personale da solo, la moglie lo accompagna;
• Il paziente alterna lo stare in poltrona e al letto durante tutta la giornata;
• Il paziente effettua la ginnastica respiratoria con successo sette volte su dieci;
• Il paziente riferisce di avere dolore superiore a 5 nella scala NRS solo nelle ore serali.
31 Giorno 2 dopo l’intervento:
• Già dal secondo giorno, il paziente ha raggiunto la completa autonomia nella gestione della cura di sé;
• Il paziente ai pasti, ha un’alimentazione completa adeguata alla sua condizione, e consuma i pasti tranquillamente al tavolo;
• L’assistito A riesce a percorrere il corridoio del reparto quasi in completa autonomia avanti e indietro, per almeno tre volte durante tutta la giornata, preferisce però l’aiuto della moglie durante il momento di visita dei parenti per svolgere la camminata;
• Il paziente riesce a stare fuori dal letto per 8 ore;
• Il paziente effettua con successo la ginnastica respiratoria per dieci volte consecutive;
• Segue un’alimentazione completa e corretta.
Il paziente effettua gli esami ematici poiché presenta tutte le condizioni necessarie per essere dimesso nei giorni successivi, poiché ha completa gestione del dolore, della diuresi, la sua ferita chirurgica si presenta pulita e in ordine, il paziente è collaborante e soddisfatto di poter tornare alla quotidianità.
Giorno 3 dopo l’intervento, giorno delle dimissioni:
• Il paziente effettua un colloquio con la dietista, che gli consegna una dieta appropriata, che consente il reintegro progressivo degli alimenti, e consenta al paziente di rientrare nel peso forma ideale;
• Poiché gli esami del paziente e le sue condizioni fisiche lo permettono, al paziente vengono programmate delle visite di controllo post dimissione con allegate le medicazioni che dovrà eseguire nei giorni stabiliti.
32 Follow-up:
Il paziente A, sottoposto ad intervento chirurgico tramite l’utilizzo del protocollo ERAS, soddisfatto dell’intervento, il giorno dopo le dimissioni viene contattato dall’infermiere Case Manager per avere informazioni riguardo le sue condizioni e i suoi progressi.
Il paziente è contatto ogni tre giorni, per assicurassi che non si presentino complicanze tardive, e per garantire la continuità assistenziale.
L’assistito si presenta ad ogni medicazione e visita con puntualità e riferendo le sue condizioni fisiche in modo dettagliato. A visita si stabilisce anche l’assenza di complicanze.
Dopo un mese, il paziente, contatta il reparto per riferire di essere tornato alla sua quotidianità e aver migliorato il suo stile di vita, avendo anche perso ulteriore peso.
3.16 Degenza in reparto paziente B
Al momento del ritorno in reparto, il paziente B verrà accolto dal personale, che continuerà a monitorare i suoi parametri, e segnalare la gestione del catetere vescicale e del drenaggio.
Giorno 0, giorno dell’intervento:
• Il paziente è lamentoso e dolorante, incapace di classificare il suo dolore, gli verranno somministrati analgesici a richiesta;
• L’assistito starà a digiuno fino al giorno successivo;
• Il paziente rimane a letto per tutta la giornata con nausea;
• Al paziente vengono somministrati liquidi continui.
33 Giorno 1, dopo l’intervento:
• Il paziente è dolorante;
• La sua diuresi è inferiore a 500 ml nelle 24 ore, questo implica che nonostante la somministrazione continua di liquidi, il paziente dovrà essere ancora portatore di catetere vescicale;
• Il paziente solo dopo un pranzo liquido, avrà per cena un pasto leggerissimo.
Giorno 2, dopo l’intervento:
• Il paziente solo con l’aiuto del personale riesce a stare seduto al bordo del letto;
• L’assistito lamenta stitichezza;
• Il paziente lamenta, fatica a respirare ed è per questo che si decide di somministrare al paziente 2l di O2;
• Poiché il paziente non è in grado di provvedere alla propria cura personale, e di andare autonomamente in bagno, si decide di lasciare in sede il catetere vescicale;
• Il paziente riceve la somministrazione continua di liquidi;
• Il paziente riceve dei pasti leggeri.
Giorno 3, dopo l’intervento:
• Vengono effettuati esami ematici;
• Al paziente viene effettuato un clistere;
• Il paziente rimane a letto per la maggior parte della giornata, viene messo in poltrona solo durante i pasti.
34 Giorno 4, dopo l’intervento:
• Viene rimosso il drenaggio addominale;
• Il paziente è ancora dolorante nonostante la somministrazione di analgesici;
•Il paziente riceve pasti leggeri;
• Durante la medicazione si notano segni d’infezione;
• Il paziente effettua esami ematici, urinocoltura ed emocultura.
Giorno 5, dopo l’intervento:
• Il paziente viene sottoposto a terapia antibiotica;
• L’assistito viene messo in poltrona quando riferisce di sentirsi nelle condizioni adeguate;
• Il paziente riceve pasti completi.
Giorno 6, dopo l’intervento:
• Al paziente viene rimosso il catetere vescicale;
• La ferita chirurgica dell’assistito è nelle condizioni idonee;
• Il suo livello di ossigeno è tornato nei parametri pre-operatorio;
• Il paziente si rialimenta completamente;
• Il paziente riesce a stare fuori dal letto per circa sei ore.
Nei giorni successivi fino a giorno 8, le condizioni del paziente migliorano, lentamente ma costantemente.
35 Giorno 9, dopo l’intervento:
• Il paziente in netto miglioramento;
• Il paziente riesce ad eseguire la cura personale in autonomia;
•Paziente in dimissione.
Al paziente vengono prefissate le medicazioni, in cui si presenta ma riferisce di far fatica a tornare alla normalità in quanto non riesce a seguire le indicazioni terapeutiche, e non è riuscito ancora a ridurre il tabagismo.
3.17 Confronto post-operatorio tra il paziente A e B
Come illustrato nei casi clinici A e B l’utilizzo del protocollo ERAS o meno ha portato tra i due notevoli differenze.
Il vantaggio nell’utilizzo del protocollo ha favorito una dimissione precoce, nessuna infezione, la creazione di un progetto educativo, che accompagnasse il paziente dall’inizio del percorso, fino al raggiungimento dei suoi obbiettivi educativi e garantendo assistenza in tutte le fasi dell’intervento, fino alla completa guarigione.
Il Non utilizzo infatti ha costretto il paziente ad una degenza più lunga, che ha notevolmente inciso sul ritorno alla quotidianità e sul benessere dell’assistito, favorendo l’insorgenza di un’infezione e debilitando il suo fisico già provato, costringendolo ad un digiuno prolungato. Il non utilizzo del protocollo ERAS, infatti, non ha consentito al fisico del paziente di essere pronto per un intervento chirurgico, dato che poi è stato trasferito in terapia intensiva.
La ginnastica respiratoria, infatti, utilizzata nel protocollo ERAS ha permesso al paziente A di non avere difficoltà respiratorie post-operatorie, nonostante fosse stato fumatore per anni.
36 Infatti:
• La prima sostanziale differenza che si può notare tra i due pazienti affetti da tumore del colon-retto, è nella tipologia della scelta d’intervento. Utilizzando il protocollo ERAS, si predilige appunto la tecnica laparoscopica, se le condizioni del paziente lo consentono come nel caso del paziente A. Il paziente B, sottoposto ad intervento in open poiché le sue condizioni cliniche non permettevano l’arrolamento nel protocollo ERAS, ne favorire la tecnica laparoscopica, hanno purtroppo influito sullo stato di salute dell’assistito.
• La differenza nell’approccio al tumore, ha anche abbassato notevolmente i giorni di degenza e pre-ricovero, quindi dimissione precoce, incidendo in modo significativo sui costi ospedalieri, e garantendo i vantaggi che questo comporta, come la minor probabilità di contrarre un’infezione, meno stress psico-fisico nel paziente.
• Altro punto fondamentale a favore dell’utilizzo del protocollo ERAS è l’alimentazione, poiché non si effettua digiuno prolungato il corpo del paziente è capace di tornare precocemente alle attività quotidiane.
• Poiché con l’utilizzo del protocollo ERAS il paziente è seguito a 360 gradi, si riesce a lavorare non solo sulla patologia principale, ma anche sulla persona stessa, anche con l’aiuto di tutti i professionisti.
• Utilizzando il protocollo ERAS e creando il giusto rapporto di fiducia tra l’infermiere e il paziente, si riesce ad accompagnare il paziente in tutte le sue fasi e il raggiungimento degli obbiettivi predefiniti a misura del paziente possono dare ad esso una motivazione aggiuntiva e creare collaborazione e dialogo efficace.
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CONCLUSIONI
Questo elaborato di tesi vuole dare risalto ai vantaggi dell’utilizzo del protocollo ERAS riguardo ai benefici che possono portare ad un paziente, e alla stessa struttura ospedaliera. Sarebbe quindi opportuno redigere ed applicare protocolli anche ad altri tipi di interventi chirurgici, allo scopo di favorire la creazione di rapporto di fiducia e di alleanza terapeutica tra paziente e infermiere. Infatti, il protocollo ERAS nasce con lo scopo di migliorare il decorso post-operatorio e ridurre lo stress psico-fisico di un paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico.
La creazione di un rapporto di fiducia con il paziente può rendersi possibile tramite colloqui multidisciplinari ed interventi mirati e coordinati tra i diversi professionisti, che tramite la loro fondamentale cooperazione e la creazione di un team multidisciplinare garantiscono l’attuazione del protocollo in tutte le sue fasi influenzandone il risultato.
Il protocollo ERAS rappresenta un percorso interessante e valorizzante per ogni professionista che si trovi a cooperare con diverse professionalità e ad aumentare le proprie conoscenze in ambito clinico assistenziale. Pertanto, può risultare fondamentale nel percorso di tirocinio clinico degli studenti dell’Università Politecnica delle Marche, poter instaurare con il paziente un rapporto di fiducia completo, se messo a conoscenza dei benefici e dei vantaggi che questa metodica di approccio all’intervento può portare al paziente stesso.
Affinché questa tecnica possa essere meglio applicata e più conosciuta anche dagli studenti dell’Università Politecnica delle Marche, si propone di poter istituire un percorso di tirocinio ad hoc per gli studenti del secondo e terzo anno del corso di laurea in Infermieristica, presso l’UO di Chirurgia, affiancando l’Infermiere Stomaterapista e il Case Manager fin dal momento iniziale della presa in carico del paziente, e cioè durante il colloquio di orientamento, accertamento e pianificazione svolto dal Case Manager con i pazienti e i loro famigliari (qualora essi fossero d’accordo).
Allo scopo di formare completamente gli studenti tirocinanti, ed essere a conoscenza dei benefici e dei progressi del protocollo ERAS, si propone l’inserimento di alcune sezioni nella documentazione didattica destinate alla gestione dei casi clinici, integrando la documentazione infermieristica chirurgica, di tutti gli step previsti dall’attuazione del
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protocollo ERAS, che permetta allo studente di studiare, conoscere e valutare il paziente arruolato in ERAS, proprio come se avesse a disposizione il diario personale che viene consegnate al paziente. Integrando in essa anche i fattori di rischio per la nausea e il vomito post-operatorio (PONV).
Tab. 2 Valutazione e preparazione dell’paziente.
VALUTAZIONE E INFORMAZIONE PRE-OPERATORIA Esecuzione della visita anestesiologica pre-operatoria almeno 2
settimane prima dell' intervento
☐ SI ☐ NO
Esecuzione counselling pre-operatorio secondo ERAS ☐ SI ☐ NO Tempo tra esecuzione counselling pre-operatorio ed intervento Note:
Valutazione stato nutrizionale (MUST score) ☐ SI ☐ NO Visita dietologica a seguito di valutazione del MUST score
Pre abilitazione motoria
☐ SI ☐ NO
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO Durata digiuno da cibi solidi pre-intervento Ore:
Durata digiuno da liquidi chiari pre-intervento Ore:
Somministrazione di immunonutrizione ☐ SI ☐ NO
Somministrazione di maltodestrine ☐ SI ☐ NO
Preparazione intestinale ☐ SI ☐ NO
Utilizzo calze elastiche ☐ SI ☐ NO
Somministrazione antibiotico profilassi ☐ SI ☐ NO
Somministrazione premedicazione farmacologica con sedativi ☐ SI ☐ NO INTERVENTO CHIRURGICO
Somministrazione profilassi PONV ☐ SI ☐ NO
Utilizzo tecnica laparoscopica o open ☐ SI ☐ NO
Posizionamento drenaggi addominali Catetere vescicale e sng, presenza elastomero
☐ SI ☐ NO Note:
POST OPERATORIO
Tempo di permanenza del SNG, catetere vescicale, drenaggio Note:
Infusione liquidi post-operatoria (<=2ml/kg/h; >2ml/kg/h) Note:
Tempo di sospensione terapia infusionale Note:
Tempo di ripresa assunzione dieta idrica Note:
Tempo di ripresa assunzione dieta solida Note:
Tempo di mobilizzazione paziente Note:
Profilassi PONV post-operatoria ☐ SI ☐ NO
Presenza di complicanze post-chirurgiche ☐ SI ☐ NO
Follow up
Contatto telefonico 2-3 giorni post-dimissione ☐ SI ☐ NO
