• Il paziente A nel giorno stabilito dell’intervento si reca nel presidio ospedaliero dopo che il giorno primo ha potuto fare una cena leggera. L’intervento programmato per la mattinata gli permette di bere liquidi chiari fino a due ore prima dell’intervento.
• Il paziente esegue profilassi antitrombotica, indossando le calze.
• Il paziente assume una bevanda di 800cc a base di maltodestrine e priva di lipidi, fibre e glutine già dalla sera precedente all’intervento e 400cc la mattina stessa dell’intervento.
• Viene eseguita profilassi antibiotica secondo le linee guida.
• Al paziente viene consegnato il suo diario personale in cui annoterà post-intervento le sue sensazioni personali.
27 3.11 Pre-ricovero paziente B
• Il paziente B si reca in ospedale due giorni prima del giorno stabilito dell’intervento, in cui esegue clisteri evacuativi.
• Il paziente è a digiuno già dal giorno precedete all’intervento.
• Il paziente esegue profilassi antitrombotica.
• viene eseguita profilassi antibiotica secondo linee guida.
3.12 Confronto sul pre-ricovero paziente A e B
Paziente A:
1. Il paziente A NON effettua digiuno pre-operatorio dai giorni precedenti ma solo dai cibi solidi dalla mezzanotte e dai liquidi nelle due ore precedenti all’intervento.
2. Il paziente A NON effettua clisteri evacuativi ne fa uso di lassativi.
3. Il paziente sa riconoscere i segnali di dolore e nausea e sa riconoscere quando riferirlo al personale.
4. Il paziente assume bevande con maltodestrine necessarie all’apporto di energie e al mantenimento stabile dei valori di glicemia.
Paziente B:
1. Il paziente EFFFETTUA digiuno prolungato.
2. Il paziente EFFETTUA clisteri evacuativi e fatto uso di lassativi.
3. Il paziente non assume bevande con maltodestrine.
28 Vantaggi dell’uso del protocollo ERAS:
• Consapevolezza del paziente del suo stato di malessere;
• Nessun digiuno prolungato;
• Nessun uso di lassativi e clisteri;
• Nessun giorno di ricovero pre
3.13 Intra-operatorio
L’intra-operatorio tra il paziente A, sottoposto ad intervento chirurgico tramite l’utilizzo del protocollo ERAS, e il paziente B, sottoposto ad intervento chirurgico senza l’uso del protocollo ERAS sono:
Paziente A:
• Si effettua la procedura utilizzando la tecnica laparoscopica;
• Il paziente è sottoposto a profilassi emesi selettiva, in base ai risultati ottenuti nella consulenza anestesiologica secondo punteggio Apafel;
• Al paziente vengono somministrate soluzioni con cristalloidi;
• Al paziente vengono somministrati liquidi riscaldati a prevenzione dell’ipotermia.
Durante l’intervento chirurgico, di asportazione del tumore del colon-retto, non si è ritenuto necessario l’inserimento di drenaggio, poiché appunto si predilige il non inserimento, poiché vicolo di infezioni. Al paziente è stato posizionato un catetere vescicale, per il controllo della diuresi affinché sia nei criteri stabiliti della diuresi intra-operatoria del protocollo ERAS
Paziente B:
• L’intervento sul paziente B viene effettuato in open, con tutti i rischi a cui è esposto;
• Il paziente non viene sottoposto a nessuna profilassi a prevenzione di nausea e vomito;
• Al paziente verrà posizionato un drenaggio;
29
• Durante l’intervento viene posizionato un catetere vescicale;
• Il paziente ha maggiori probabilità di essere trasferito in terapia intensiva prima del ritorno in reparto.
Durante l’intervento chirurgico, di asportazione del tumore del colon-retto, si è ritenuto necessario l’inserimento di drenaggio. Al paziente è stato posizionato un catetere vescicale, per il controllo della diuresi.
3.14 Post-operatorio paziente A e B Paziente A:
Dopo l’intervento il paziente A verrà trasferito in sala risveglio, verrà monitorato fino a quando le sue condizioni cliniche non saranno ritenute stabili e trasferito nel reparto di chirurgia, con catetere vescicale.
Paziente B:
Dopo l’intervento del paziente B in cui si è ritenuto necessario, oltre al posizionamento di catetere vescicale per il controllo della diuresi, l’inserimento di un drenaggio addominale, poiché le condizioni del paziente non ne permettevano l’esclusione. Il paziente sottoposto ad intervento chirurgico in open, ha avuto complicanze dovute alle sue condizioni cliniche pre-operatorie, tra cui il fumo, l’obesità e il diabete, dopo l’intervento chirurgico per cui si è ritenuto necessario trasferire il paziente in terapia intensiva, per monitorare tutti i suoi parametri vitali e evitare ulteriori complicanze.
Dopo qualche ora in cui i suoi parametri erano tornati stabili il paziente è stato trasferito nel suo reparto di degenza.
3.15 Degenza in reparto paziente A
Al momento del ritorno in reparto, il paziente A verrà accolto dal personale, che continuerà a monitorare i suoi parametri, e segnalare la gestione del catetere vescicale.
30
L’assistito riuscirà a comunicare al personale quando ha dolore e quando presenta nausea e vomito. Il paziente nel suo diario personale segnalerà tutti i suoi progressi e le eventuali condizioni non confortevoli.
Giorno 0, giorno dell’intervento:
• Sei ore dopo il risveglio, il paziente, potrà già reintegrare liquidi chiari;
• Il paziente A, con l’aiuto del personale riuscirà a stare seduto in poltrona la sera stessa per almeno due ore;
• Effettuerà ginnastica respiratoria con successo;
• Il paziente per stimolare i movimenti intestinali, masticherà gomme o caramelle almeno 4 volte al giorno;
• L’assistito riceverà terapia analgesica nel momento in cui ne sente la necessità.
Giorno 1 dopo l’intervento:
• Durante la prima giornata, poiché il paziente presenta una diuresi maggiore di 500 ml nelle 24 ore post- operatorie, si decide di procedere con la rimozione del catetere, questo fa si che il paziente abbia più movimento e maggiore sensazione di comfort;
• Già dal primo pranzo post-operatorio il paziente riceve un pasto leggero ma completo che riesce a consumare tranquillamente seduto al tavolo;
• Durante la prima giornata il paziente, con l’aiuto del fisioterapista e del personale di supporto riesce a percorrere il corridoio del reparto per tre volte, e provvedere alla propria igiene personale da solo, la moglie lo accompagna;
• Il paziente alterna lo stare in poltrona e al letto durante tutta la giornata;
• Il paziente effettua la ginnastica respiratoria con successo sette volte su dieci;
• Il paziente riferisce di avere dolore superiore a 5 nella scala NRS solo nelle ore serali.
31 Giorno 2 dopo l’intervento:
• Già dal secondo giorno, il paziente ha raggiunto la completa autonomia nella gestione della cura di sé;
• Il paziente ai pasti, ha un’alimentazione completa adeguata alla sua condizione, e consuma i pasti tranquillamente al tavolo;
• L’assistito A riesce a percorrere il corridoio del reparto quasi in completa autonomia avanti e indietro, per almeno tre volte durante tutta la giornata, preferisce però l’aiuto della moglie durante il momento di visita dei parenti per svolgere la camminata;
• Il paziente riesce a stare fuori dal letto per 8 ore;
• Il paziente effettua con successo la ginnastica respiratoria per dieci volte consecutive;
• Segue un’alimentazione completa e corretta.
Il paziente effettua gli esami ematici poiché presenta tutte le condizioni necessarie per essere dimesso nei giorni successivi, poiché ha completa gestione del dolore, della diuresi, la sua ferita chirurgica si presenta pulita e in ordine, il paziente è collaborante e soddisfatto di poter tornare alla quotidianità.
Giorno 3 dopo l’intervento, giorno delle dimissioni:
• Il paziente effettua un colloquio con la dietista, che gli consegna una dieta appropriata, che consente il reintegro progressivo degli alimenti, e consenta al paziente di rientrare nel peso forma ideale;
• Poiché gli esami del paziente e le sue condizioni fisiche lo permettono, al paziente vengono programmate delle visite di controllo post dimissione con allegate le medicazioni che dovrà eseguire nei giorni stabiliti.
32 Follow-up:
Il paziente A, sottoposto ad intervento chirurgico tramite l’utilizzo del protocollo ERAS, soddisfatto dell’intervento, il giorno dopo le dimissioni viene contattato dall’infermiere Case Manager per avere informazioni riguardo le sue condizioni e i suoi progressi.
Il paziente è contatto ogni tre giorni, per assicurassi che non si presentino complicanze tardive, e per garantire la continuità assistenziale.
L’assistito si presenta ad ogni medicazione e visita con puntualità e riferendo le sue condizioni fisiche in modo dettagliato. A visita si stabilisce anche l’assenza di complicanze.
Dopo un mese, il paziente, contatta il reparto per riferire di essere tornato alla sua quotidianità e aver migliorato il suo stile di vita, avendo anche perso ulteriore peso.
3.16 Degenza in reparto paziente B
Al momento del ritorno in reparto, il paziente B verrà accolto dal personale, che continuerà a monitorare i suoi parametri, e segnalare la gestione del catetere vescicale e del drenaggio.
Giorno 0, giorno dell’intervento:
• Il paziente è lamentoso e dolorante, incapace di classificare il suo dolore, gli verranno somministrati analgesici a richiesta;
• L’assistito starà a digiuno fino al giorno successivo;
• Il paziente rimane a letto per tutta la giornata con nausea;
• Al paziente vengono somministrati liquidi continui.
33 Giorno 1, dopo l’intervento:
• Il paziente è dolorante;
• La sua diuresi è inferiore a 500 ml nelle 24 ore, questo implica che nonostante la somministrazione continua di liquidi, il paziente dovrà essere ancora portatore di catetere vescicale;
• Il paziente solo dopo un pranzo liquido, avrà per cena un pasto leggerissimo.
Giorno 2, dopo l’intervento:
• Il paziente solo con l’aiuto del personale riesce a stare seduto al bordo del letto;
• L’assistito lamenta stitichezza;
• Il paziente lamenta, fatica a respirare ed è per questo che si decide di somministrare al paziente 2l di O2;
• Poiché il paziente non è in grado di provvedere alla propria cura personale, e di andare autonomamente in bagno, si decide di lasciare in sede il catetere vescicale;
• Il paziente riceve la somministrazione continua di liquidi;
• Il paziente riceve dei pasti leggeri.
Giorno 3, dopo l’intervento:
• Vengono effettuati esami ematici;
• Al paziente viene effettuato un clistere;
• Il paziente rimane a letto per la maggior parte della giornata, viene messo in poltrona solo durante i pasti.
34 Giorno 4, dopo l’intervento:
• Viene rimosso il drenaggio addominale;
• Il paziente è ancora dolorante nonostante la somministrazione di analgesici;
•Il paziente riceve pasti leggeri;
• Durante la medicazione si notano segni d’infezione;
• Il paziente effettua esami ematici, urinocoltura ed emocultura.
Giorno 5, dopo l’intervento:
• Il paziente viene sottoposto a terapia antibiotica;
• L’assistito viene messo in poltrona quando riferisce di sentirsi nelle condizioni adeguate;
• Il paziente riceve pasti completi.
Giorno 6, dopo l’intervento:
• Al paziente viene rimosso il catetere vescicale;
• La ferita chirurgica dell’assistito è nelle condizioni idonee;
• Il suo livello di ossigeno è tornato nei parametri pre-operatorio;
• Il paziente si rialimenta completamente;
• Il paziente riesce a stare fuori dal letto per circa sei ore.
Nei giorni successivi fino a giorno 8, le condizioni del paziente migliorano, lentamente ma costantemente.
35 Giorno 9, dopo l’intervento:
• Il paziente in netto miglioramento;
• Il paziente riesce ad eseguire la cura personale in autonomia;
•Paziente in dimissione.
Al paziente vengono prefissate le medicazioni, in cui si presenta ma riferisce di far fatica a tornare alla normalità in quanto non riesce a seguire le indicazioni terapeutiche, e non è riuscito ancora a ridurre il tabagismo.
3.17 Confronto post-operatorio tra il paziente A e B
Come illustrato nei casi clinici A e B l’utilizzo del protocollo ERAS o meno ha portato tra i due notevoli differenze.
Il vantaggio nell’utilizzo del protocollo ha favorito una dimissione precoce, nessuna infezione, la creazione di un progetto educativo, che accompagnasse il paziente dall’inizio del percorso, fino al raggiungimento dei suoi obbiettivi educativi e garantendo assistenza in tutte le fasi dell’intervento, fino alla completa guarigione.
Il Non utilizzo infatti ha costretto il paziente ad una degenza più lunga, che ha notevolmente inciso sul ritorno alla quotidianità e sul benessere dell’assistito, favorendo l’insorgenza di un’infezione e debilitando il suo fisico già provato, costringendolo ad un digiuno prolungato. Il non utilizzo del protocollo ERAS, infatti, non ha consentito al fisico del paziente di essere pronto per un intervento chirurgico, dato che poi è stato trasferito in terapia intensiva.
La ginnastica respiratoria, infatti, utilizzata nel protocollo ERAS ha permesso al paziente A di non avere difficoltà respiratorie post-operatorie, nonostante fosse stato fumatore per anni.
36 Infatti:
• La prima sostanziale differenza che si può notare tra i due pazienti affetti da tumore del colon-retto, è nella tipologia della scelta d’intervento. Utilizzando il protocollo ERAS, si predilige appunto la tecnica laparoscopica, se le condizioni del paziente lo consentono come nel caso del paziente A. Il paziente B, sottoposto ad intervento in open poiché le sue condizioni cliniche non permettevano l’arrolamento nel protocollo ERAS, ne favorire la tecnica laparoscopica, hanno purtroppo influito sullo stato di salute dell’assistito.
• La differenza nell’approccio al tumore, ha anche abbassato notevolmente i giorni di degenza e pre-ricovero, quindi dimissione precoce, incidendo in modo significativo sui costi ospedalieri, e garantendo i vantaggi che questo comporta, come la minor probabilità di contrarre un’infezione, meno stress psico-fisico nel paziente.
• Altro punto fondamentale a favore dell’utilizzo del protocollo ERAS è l’alimentazione, poiché non si effettua digiuno prolungato il corpo del paziente è capace di tornare precocemente alle attività quotidiane.
• Poiché con l’utilizzo del protocollo ERAS il paziente è seguito a 360 gradi, si riesce a lavorare non solo sulla patologia principale, ma anche sulla persona stessa, anche con l’aiuto di tutti i professionisti.
• Utilizzando il protocollo ERAS e creando il giusto rapporto di fiducia tra l’infermiere e il paziente, si riesce ad accompagnare il paziente in tutte le sue fasi e il raggiungimento degli obbiettivi predefiniti a misura del paziente possono dare ad esso una motivazione aggiuntiva e creare collaborazione e dialogo efficace.
37
CONCLUSIONI
Questo elaborato di tesi vuole dare risalto ai vantaggi dell’utilizzo del protocollo ERAS riguardo ai benefici che possono portare ad un paziente, e alla stessa struttura ospedaliera. Sarebbe quindi opportuno redigere ed applicare protocolli anche ad altri tipi di interventi chirurgici, allo scopo di favorire la creazione di rapporto di fiducia e di alleanza terapeutica tra paziente e infermiere. Infatti, il protocollo ERAS nasce con lo scopo di migliorare il decorso post-operatorio e ridurre lo stress psico-fisico di un paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico.
La creazione di un rapporto di fiducia con il paziente può rendersi possibile tramite colloqui multidisciplinari ed interventi mirati e coordinati tra i diversi professionisti, che tramite la loro fondamentale cooperazione e la creazione di un team multidisciplinare garantiscono l’attuazione del protocollo in tutte le sue fasi influenzandone il risultato.
Il protocollo ERAS rappresenta un percorso interessante e valorizzante per ogni professionista che si trovi a cooperare con diverse professionalità e ad aumentare le proprie conoscenze in ambito clinico assistenziale. Pertanto, può risultare fondamentale nel percorso di tirocinio clinico degli studenti dell’Università Politecnica delle Marche, poter instaurare con il paziente un rapporto di fiducia completo, se messo a conoscenza dei benefici e dei vantaggi che questa metodica di approccio all’intervento può portare al paziente stesso.
Affinché questa tecnica possa essere meglio applicata e più conosciuta anche dagli studenti dell’Università Politecnica delle Marche, si propone di poter istituire un percorso di tirocinio ad hoc per gli studenti del secondo e terzo anno del corso di laurea in Infermieristica, presso l’UO di Chirurgia, affiancando l’Infermiere Stomaterapista e il Case Manager fin dal momento iniziale della presa in carico del paziente, e cioè durante il colloquio di orientamento, accertamento e pianificazione svolto dal Case Manager con i pazienti e i loro famigliari (qualora essi fossero d’accordo).
Allo scopo di formare completamente gli studenti tirocinanti, ed essere a conoscenza dei benefici e dei progressi del protocollo ERAS, si propone l’inserimento di alcune sezioni nella documentazione didattica destinate alla gestione dei casi clinici, integrando la documentazione infermieristica chirurgica, di tutti gli step previsti dall’attuazione del
38
protocollo ERAS, che permetta allo studente di studiare, conoscere e valutare il paziente arruolato in ERAS, proprio come se avesse a disposizione il diario personale che viene consegnate al paziente. Integrando in essa anche i fattori di rischio per la nausea e il vomito post-operatorio (PONV).
Tab. 2 Valutazione e preparazione dell’paziente.
VALUTAZIONE E INFORMAZIONE PRE-OPERATORIA Esecuzione della visita anestesiologica pre-operatoria almeno 2
settimane prima dell' intervento
☐ SI ☐ NO
Esecuzione counselling pre-operatorio secondo ERAS ☐ SI ☐ NO Tempo tra esecuzione counselling pre-operatorio ed intervento Note:
Valutazione stato nutrizionale (MUST score) ☐ SI ☐ NO Visita dietologica a seguito di valutazione del MUST score
Pre abilitazione motoria
☐ SI ☐ NO
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO Durata digiuno da cibi solidi pre-intervento Ore:
Durata digiuno da liquidi chiari pre-intervento Ore:
Somministrazione di immunonutrizione ☐ SI ☐ NO
Somministrazione di maltodestrine ☐ SI ☐ NO
Preparazione intestinale ☐ SI ☐ NO
Utilizzo calze elastiche ☐ SI ☐ NO
Somministrazione antibiotico profilassi ☐ SI ☐ NO
Somministrazione premedicazione farmacologica con sedativi ☐ SI ☐ NO INTERVENTO CHIRURGICO
Somministrazione profilassi PONV ☐ SI ☐ NO
Utilizzo tecnica laparoscopica o open ☐ SI ☐ NO
Posizionamento drenaggi addominali Catetere vescicale e sng, presenza elastomero
☐ SI ☐ NO Note:
POST OPERATORIO
Tempo di permanenza del SNG, catetere vescicale, drenaggio Note:
Infusione liquidi post-operatoria (<=2ml/kg/h; >2ml/kg/h) Note:
Tempo di sospensione terapia infusionale Note:
Tempo di ripresa assunzione dieta idrica Note:
Tempo di ripresa assunzione dieta solida Note:
Tempo di mobilizzazione paziente Note:
Profilassi PONV post-operatoria ☐ SI ☐ NO
Presenza di complicanze post-chirurgiche ☐ SI ☐ NO
Follow up
Contatto telefonico 2-3 giorni post-dimissione ☐ SI ☐ NO
39 Tab. 3 Diario assunzione bevande e alimenti.
DIARIO ASSUNZIONE BEVANDE E ALIMENTI – PROTOCOLLO ERAS
Giornata intervento L’obiettivo di oggi è:
iniziare a bere (acqua, the, tisane) dopo 6 ore assumere qualche
assumere circa 1 l di liquidi (acqua, the, tisane)
assumere circa 1,5 l di liquidi (acqua, the, tisane)
assumere circa 1,5 l di liquidi (acqua, the, tisane)
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Tab. 4 Diario mobilizzazione del paziente.
Queste sezioni specifiche, integrate nella documentazione di base fornita per la stesura dei casi clinici, potrebbero permettere ai tirocinanti di monitorare autonomamente il paziente e il raggiungimento dei propri obbiettivi, stabiliti in sede di colloquio con il Case Manager e l’infermiere Stomaterapista.
Si propone quindi l’integrazione di queste sezioni dedicate nella cartella già in uso, frutto di un elaborato e di una ricerca approfondita sulla metodica prevista dal protocollo stesso, al fine di avere durante il tirocinio clinico formativo, la documentazione completa riguardante anche la gestione di un caso clinico del paziente arruolato nel protocollo ERAS.
41 BIBLIOGRAFIA
[1] Sponhini A. P., Fondazione AIRC per la Ricerca sul Cancro ETS (1° ottobre 2021).
[2] Fondazione Merck Serono, Maggiore della Carità, Novara (24 giugno 2020).
[3] Gindro R., Tumore al colon-retto: sintomi, dolore, The Wom Healthy (17 novembre 2021).
[4] Gemma M., Toma S., Lira Luce F., Beretta L., Braga M., Bussi M., Enhanced recovery program (ERP) in major laryngeal surgery: building a protocol and testing its feasibility. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017.
[5] Kehlet H., Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation, British Journal of Anaesthesia, Volume 78, Issue 5, 1997, Pages 606-617.
[6]; [14] D'Ugo D., Persiani R., Grieco M. (SICO) - Ficari F. (ERAS Italia) - Giudici F. (Università di Firenze) Il percorso ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) e la nutrizione clinica in chirurgia oncologica: sarà lo standard di cura del futuro.
[7] Borghi F. MD, ERAS in chirurgia colo-rettale 2.0 - Gennaio 2020, ASO Santa Croce e Carle di Cuneo.
[8] Vaccaretti M., Il protocollo ERAS un nuovo standard peri operatorio, (8 aprile 2019).
[9] Committee on Economics, Sistema di classificazione dello stato fisico ASA, American Society of Anesthesiologists, USA (15 ottobre 2014).
[10] Berardinelli D., Protocollo ERAS: Enhanced Recovery After, Nurse24, (23 ottobre 2020).
[11] Di Santo S., Infermiere Case Manager, un importante agente di cambiamento, Nurse24, (04 agosto 2017).
[12] Gustafsson, U.O., Scott, M.J., Hubner, M. et al., Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery, (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg 43, 659–695 (2019).
[13] Pędziwiatr M., Mavrikis J., Witowski J., Adamos A., Major P., Nowakowski M., Budzyński A., Current status of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol in gastrointestinal surgery. Med Oncol. (Maggio 2018).
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SITOGRAFIA
<https://www.humanitas.it/malattie/tumore-del-colon-retto/> consultato in data 05/03/2022
<www.asahq.org> consultato in data 12/03/2022
<https://www.nurse24.it/> consultato in data 21/03/2022