5.1.2.1 Flusso FES: farmaci erogati dalle strutture
Il flusso FES è l’insieme di informazioni relative ai Farmaci Erogati dalle Strutture. In particolare è riportato lo scarico di tutti i farmaci, le preparazioni galeniche, i farmaci esteri e i gas medicali erogati da Presidi Ospedalieri, da Presidi Ambulatoriali, nell’ambito di prestazioni erogate a domicilio dell’utente, in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA), Istituti di Riabilitazione, Hospice, ospedali di comunità, ambulanze, elisoccorso, nell’ambito del servizio farmaceutico e in distribuzione per conto, negli istituti penitenziari. È un flusso di scarico poiché l’obiettivo è avere la tracciabilità di quanto si è speso e permette di avere un “costo vero” in quanto è possibile valutare la rimanenza in magazzino di un determinato farmaco. Include le informazioni dei farmaci erogati a utenti extraregione I dati vengono trasmessi dalle Aziende alla Regione Toscana mediante il sistema di Comunicazione e Cooperazione (C&C) entro il 15 del mese successivo a quello di erogazione. La qualità del contenuto informativo e la tempestività della trasmissione sono garantite sia dall’Azienda sanitaria di erogazione si ada ESTAR (Ente di supporto tecnico-amministrativo regionale). Il flusso FES si presenta constituito da una serie di campi relativi a specifiche informazioni di cui i seguenti sono stati ritenuti di particolare importanza ai fini del lavoro di ricerca: - MOTIVO DI CONSEGNA (motivo) definito da sette valori numerici differenti:
01=Ricovero regime ordinario;
02=Ricovero regime DH, da utilizzare anche per ricoveri in Day surgery; 03=Ambulatoriale;
04=Erogazione diretta, da utilizzare per tutti i casi di consegna diretta all’utente previsti dalla normativa (sia la distribuzione diretta che per conto);
05=Continuità assistenziale da utilizzare per Hospice, Ospedali di comunità, ADI;
06=Altro, da utilizzare per tutti i casi non riconducibili alle codifiche precedenti (es RSA, Istituti di Riabilitazione, ambulanze, elisoccorso, etc);
58 07=Istituti penitenziari.
- TIPOLOGIA DEL FARMACO (tipofarm) con i seguenti valori: 01=tutti i farmaci con codice Minsan;
02=preparazioni galeniche; 03=farmaci esteri;
06=i gas medicali senza codice Minsan. - CODICE DEL FARMACO (codfarma): Codice Minsan (se tipofarm=01)
Codice ministeriale galenico (se tipofarm=02) Codice ministeriale estero (se tipofarm=03) Codice ATC gas medicale (se tipofarm=06)
Grazie al codice ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) è stato possibile discriminare tra loro i principi attivi e grazie al codice Minsan (Codice Ministeriale) rilevare differenti specialità medicinali dello stesso principio attivo. Di seguito si mostra un esempio:
ATC5 Trastuzumab: L01XC03 Minsan Trastuzumab:034949014
- CODICE DELL’AZIENDA (codusl) erogatrice dei farmaci, inviante i dati.
- COSTO TOTALE (costotot) del farmaco che deriva dal prodotto del numero di unità posologiche (quantuni) per il costo unitario (costouni).
In tale flusso sono compresi anche i farmaci oggetto di rivelazione del flusso informativo FED. Sono esclusi i farmaci forniti, previa fatturazione, agli istituti privati convenzionati. 5.1.2.2 Flusso FED: farmaci erogati direttamente
Il flusso FED è l’insieme di informazioni relative ai Farmaci Erogati Direttamente. In particolare sono oggetto di rilevazione i farmaci erogati direttamente dalle strutture pubbliche, farmaci erogati in distribuzione per conto attraverso le farmacie territoriali convenzionate in base a specifici accordi, farmaci somministrati in corso di prestazioni ambulatoriali, farmaci oncologici somministrati ad utenti ricoverati o ambulatorialmente. A differenza del flusso FES è possibile identificare il paziente che ha utilizzato un determinato farmaco poiché ogni codice ATC5 è legato al suo ID (Identity Document). È un grosso
vantaggioperchè si possono ricavare considerazioni di appropriatezza prescrittiva, andando
a rilevare quanti farmaci differenti vengono somministrati a uno stesso paziente. Inoltre non iclude gli extraregione. I dati vengono trasmessi dalle Aziende alla Regione Toscana mediante il sistema di Comunicazione e Cooperazione (C&C) entro il 15 del mese successivo a quello di erogazione e comprendono sia i dati relativi ai farmaci erogati dai presidi direttamente gestiti dalla Azienda, sia i farmaci erogati attraverso le farmacie territoriali convenzionate. Le informazioni, in particolare, ono contenute in due archivi tra loro collegati relazionalmente. Il primo archivio, denominato FED1, è l’archivio principale contenente le informazioni riguardanti: l’utente, il medico prescrittore ed il volume finanziario complessivo dell’attività erogata; Il secondo archivio, denominato FED2, è l’archivio di dettaglio contenente le informazioni riguardanti la struttura che eroga il farmaco e i singoli farmaci compresi nell’attività erogata. Grazie alle informazioni contenute nel FED1 è inoltre possibile fare valutazioni riguardanti la mobilità passiva e attiva poiché sono
59 presenti informazioni riguardanti la Regione di provenienza dell’assistito. La qualità del contenuto informativo e la tempestività della trasmissione sono garantite sia dall’Azienda sanitaria di erogazione si ada ESTAR (Ente di supporto tecnico-amministrativo regionale). Il flusso FED si presenta constituito da una serie di campi relativi a specifiche informazioni di cui i seguenti sono stati ritenuti di particolare importanza ai fini del lavoro di ricerca:
- IDENTIFICATIVO UNIVOCO DELL’UTENTE (IDutente): individua in modo univoco l’utente che ha
usufruito della prestazione oggetto di rilevazione.
- TIPOLOGIA DEL FARMACO (tipofar) con i seguenti valori: 01=tutti i farmaci con codice Minsan;
02=preparazioni galeniche; 03=farmaci esteri;
06=i gas medicali senza codice Minsan. - CODICE DEL FARMACO (codfar): Codice Minsan (se tipofarm=01)
Codice ministeriale galenico (se tipofarm=02) Codice ministeriale estero (se tipofarm=03) Codice ATC gas medicale (se tipofarm=06)
- CODICE DELL’AZIENDA (codusl) erogatrice dei farmaci, inviante i dati.
- MODALITA’ DI EROGAZIONE DEL FARMACO (modero). Relativo al FED1, permette di rilevare l’esatta modalità di erogazione del farmaco.
01=farmaci erogati a utenti con patologie croniche; 02=farmaci erogati a seguito di dimissione da ricovero;
03=farmaci erogati a seguito di visita specialistica ambulatoriale; 04=farmaci erogati per Assistenza Domiciliare;
05=farmaci erogati per assistenza residenziale e semiresidenziale; 06=farmaci erogati durante il ricovero ad utenti emofilici;
07=farmaci erogati in base a specifici accordi con le farmacie territoriali convenzionate (distribuzione per conto);
09=farmaci erogati in Hospice e Ospedale di comunità; 10=farmaci somministrati in corso di prestazioni ambulatoriali; 11=farmaci oncologici erogati in Day Hospital o ambulatorialmente. QUANTITA’ EROGATE E SPESA (quantuni, costo, importo):
• il campo quantuni riporta il numero complessivo di unità posologiche erogate;
• il campo costo riporta il costo medio mensile ponderato comprensivo di IVA della singola unità posologica; • il campo importo contiene il prodotto tra il numero di quantità erogate (quantuni) e il costo unitario del farmaco (costo).
5.1.2.3 Flusso SPF: prestazioni farmaceutiche
Il flusso SPF è riferito ai dati relativi ai farmaci erogati dalle farmacie sia pubbliche sia private, dispensati su presentazione della ricetta medica in regime convenzionale, nei limiti delle prestazioni erogabili a carico del SSN. Vengono rilevati tutti i farmaci erogati a tutti gli utenti ovunque residenti. Cosi come per gli altri flussi le Aziende comunicano i dati alla Regione Toscana mediante il sistema di Comunicazione e Cooperazione (C&C) entro il 15 del mese successivo a quello di erogazione e La qualità del contenuto informativo e la tempestività della trasmissione sono garantite sia dall’Azienda sanitaria di erogazione sia da
60 ESTAR (Ente di supporto tecnico-amministrativo regionale). Come per il Flusso FED si hanno due archivi collegati relazionalmente: SPF1 che è l’archivio principale contenente informazioni riguardo all’utente, il medico prescrittore e la farmacia erogatrice, SPF2 che contiene in modo dettagliato le informazioni riguardanti le singole prestazioni comprese nell’attività erogata. Ai fini dell’analisi della spesa convenzionata 2016 della Regione Toscana sono stati presi in considerazione i seguenti campi:
- Codice della Regione di residenza dell’utente (regpag); - Codice dell’Azienda sanitaria di residenza dell’utente (uslpag); - Codice del farmaco (codfarm) dell’SPF2: codice Minsan del farmaco.
- Campo tariffa dell’SPF2: tariffa della singola confezione del farmaco erogato. - Campo numfarm dell’SPF2: numero effettivo di pezzi erogati del farmaco.
- Campo impfarm dell’SPF2: valore in euro dato dal prodotto tra il valore contenuto nel campo numfarm dell’SPF2, e il valore contenuto nel campo tariffa.
- Campo impsconto dell’SPF2: importo complessivo in euro di tutti gli sconti e le trattenute previste dalla normativa vigente a carico delle farmacie.
- Campo importoTicket dell’SPF1: valore in euro corrispondente all’importo versato dall’utente
relativamente al ticket previsto dalla normativa regionale vigente alla data di erogazione. L’importo previsto varia a seconda della fascia di reddito dell’utente, nel caso in cui il ticket previsto sia superiore al costo del farmaco, l’utente è tenuto a pagare il prezzo del farmaco.
- Campo impnetto dell’SPF1: importo netto in euro della ricetta ed è dato dalla differenza tra il valore contenuto nel campo impfarm al netto del valore contenuto nel campo impsconto e dei valori contenuti nei campi diffgen (’importo corrisposto dall’utente relativamente al farmaco che ha un prezzo superiore a quello previsto nella Lista di Trasparenza regionale vigente alla data di erogazione) e importoTicket.
5.1.3 Flusso SPA: prestazioni ambulatoriali
Oggetto di rilevazione del flusso SPA sono le prestazioni specialistiche e diagnostiche ambulatoriali, gli emocomponenti somministrati in ambito di prestazione trasfusionale, le certificazioni della medicina dello sport, i prodotti somministrati unitamente alle prestazione specialistiche e diagnostiche ambulatoriali il cui costo non è compreso nella tariffa della prestazione, le prestazioni specialistiche e diagnostiche ambulatoriali, non previste dal nomenclatore tariffario regionale, erogate dalle Aziende Sanitarie. Le prestazioni sono quelle erogate dai singoli ambulatori delle strutture sanitarie: pubbliche, enti di ricerca, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, private e dai professionisti accreditati. Include le prestazioni erogate agli utenti extraregione. Sono presenti tutte le attività erogata da strutture pubbliche e private e dai professionisti accreditati in Regione Toscana. Per l’attività di specialistica ambulatoriale, registrata ed inviata trimestralmente sono previsti due archivi collegati relazionalmente. Il primo archivio, denominato SPA1, è l’archivio principale, contenente le informazioni riguardanti: l’utente, il medico proponente ed il volume finanziario complessivo dell’attività erogata. Il secondo archivio, denominato SPA2, è l’archivio di dettaglio, contenente le informazioni riguardanti la struttura che eroga la prestazione e le singole prestazioni comprese nell’attività erogata.
61 I campi ritenuti di particolare importanza ai fini del lavoro di ricerca sono i seguenti:
-CODICE INDIVIDUALE DELL’UTENTE (codindu) contenuto nell’archivio SPA1: codice che individua
in modo univoco l’utente che ha usufruito della prestazione oggetto di rilevazione. Per l’individuazione degli utenti la Regione Toscana si utilizza il codice fiscale dell’utente.
- CODICE DELLA REGIONE DI REISDENZA dell’utente (regpag).
- CODICE DELL’AZIENDA SANITARIA DI RESIDENZA dell’utente (uslpag).
Nell’archivio SPA1 il campo accesso, denominato Modalità di accesso alla prestazione, permette la rilevazione, a livello Aziendale, dell’effettiva modalità con cui è avvenuto l’accesso alla prestazione. I codici “01” (Prescrizione sul ricettario SSN), “02” (Altre prescrizioni su ricettario diverso da SSN), “05” (Pre-ricovero) e 07 (Post-ricovero) indicano modalità di accesso che prevedono la richiesta da parte di un medico. Per gli altri codici previsti non è necessaria la richiesta da parte di un medico per accedere alla prestazione.
5.1.4 Flusso SDO: dimissioni ospedaliere
Il flusso SDO contiene le informazioni relative alle Schede di Dimissione Ospedaliera e le singole Aziende sono tenute a trasferire i dati alla Regione tramite i nodi applicativi locali (NAL). Grazie a tale flusso è possibile individuare l’iter delle prestazioni ospedaliere ricevute da un singolo utente e dunque ottenere informazioni sulla diagnosi, sulla tipologia dell’intervento chirurgico se presente, sul DRG, sulla Regione di residenza, sull’età, sul numero di giornate di degenza. A tal proposito si riportano i principali codici che descrivono la tipologia di ricovero.
- Tipologia di ricovero (tiporic). I valori assunti da tale variabile sono: “1” = ordinario con durata superiore o uguale a due giorni;
“2” = ordinario con durata inferiore a due giorni senza trasferimento; “3” = ordinario con durata inferiore a due giorni con trasferimento; “5” = Day Hospital medico;
“6” = Day Hospital chirurgico; “7” = riabilitazione ordinaria; “8” = riabilitazione Day Hospital; “9” = lungodegenza;
“0” = non attribuibile
Tale flusso è stato, ad esempio, utilizzato per la realizzazione dell’indicatore sulla spesa del paziente oncologico per la determinazione del numero di giornate di degenza
(F10.2.1b).
Dall’analisi dettagliata di ciascun flusso sopra elencato si è proceduto con l’elaborazione di grafici di differente tipologia grazie all’utilizzo di Excel.
62 5.2 Il Sistema di valutazione della performance in sanità del laboratorio MeS della scuola Sant’Anna di Pisa
Da anni la Regione Toscana, al fine di garantire un corretto utilizzo delle risorse sanitarie, attua diverse strategie tese a garantire una trasparenza sempre maggiore e la contabilizzazione dei risultati tramite l’azione pubblica. Questa, basandosi su tali presupposti, si è affidata al laboratorio di Management e Sanità della scuola Sant’Anna di Pisa (MeS) per la progettazione e l’implementazione di un sistema di valutazione di
performance che potesse rappresentare uno strumento di governo. Il sistema di valutazione
ha lo scopo di misurare la capacità di ogni Azienda sanitaria di essere strategicamente efficace ed efficiente, sia rispetto al territorio sia nel contesto regionale in cui è inserita, evidenziare il valore prodotto per il cittadino sia a breve sia a lungo termine. Infatti il fine è ottenere la corrispondenza tra i bisogni dei cittadini e la tipologia, la quantità e la qualità delle prestazioni erogate, evitando sprechi di risorse e garantendo l’appropriatezza dei servizi. Il sistema non è uno strumento per dare un voto all’operato delle Aziende, ma è un’opportunità per poter capire, scegliere e apprendere, basandosi su dati numerici oggettivi. La scelta degli standard di valutazione è il frutto di un processo condiviso di discussione e collaborazione tra la Regione Toscana e il Laboratorio MeS. Gli ambiti di valutazione in cui si muove questo sistema sono:
- la valutazione dello stato di salute (A): viene valutata la mortalità nel primo anno di vita o quella causata da diverse patologie pur tenendo presente che registrare un miglioramento in tal senso richiede diversi anni.
- la valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionale (B): le aziende sanitarie toscane oltre che essere efficienti ed efficaci some entità autonome devono esser parte integrante del sistema sanitario regionale, operando in logica di squadra per valorizzare le sinergie e per garantire accesso ed equità alle cure.
- la valutazione socio-sanitaria (C): vengono valutati i risultati di qualità, appropriatezza, efficienza e di capacità di governo della domanda e della risposta del sistema sanitario (attività di ospedale, territorio e prevenzione).
- la valutazione esterna (D): si considera la valutazione che i cittadini come utenti fanno dell’attività aziendale.
- la valutazione interna (E): si considera il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Tale valutazione si basa sulla considerazione, basata su molteplici studi, che è rilevante la correlazione tra livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati.
- la valutazione dell’efficienza operativa e della performance economica finanziaria (F): viene considerata la capacità dell’azienda di perseguire le tre condizioni di equilibrio della dinamica economica finanziaria: l’equilibrio reddituale, l’equilibrio monetario, finanziario e patrimoniale. Si valuta inoltre l’efficienza operativa e la capacità di utilizzo da parte dell’azienda degli strumenti fondamentali di management (meccanismi di programmazione e controllo, formazione, comunicazione interna).
Il sistema si basa su una rappresentazione semplice e intuitiva dei risultati che si manifesta in uno schema a bersaglio con cinque diverse fasce di valutazione colorate in maniera
63 differente e distanziate dal centro proporzionalmente alla bontà della valutazione ottenuta. Di seguito se ne mostra un esempio generico (figura 5.2).
Figura 5.2 Le dimensioni della valutazione. FONTE: il sistema della valutazione della Sanità Toscana
Il sistema di valutazione si compone anche di circa 500 indicatori che indagano i settori precedentemente elencati. Di seguito verrà proposta la definizione, la modalità di calcolo e il ruolo che essi svolgono all’interno e all’esterno di un’Azienda e si focalizzerà l’attenzione sulla sezione dedicata alla farmaceutica.
5.3 INDICATORI DI PERFORMANCE