UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PISA
DIPARTIMENTO DI FARMACIA
Corso di Laurea in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche
IL GOVERNO DELLA SPESA FARMACEUTICA DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE DELLA TOSCANA
Dallo stato dell’arte allo sviluppo di Key Performance Indicators (KPI) per il settore oncologico
Relatori interni:
Prof.re Vincenzo Calderone Prof.re Filippo Minutolo Relatore esterno:
PhD Bruna Vinci
Candidato: Caterina Longo
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L a cultura è l’unica droga che crea indipendenza.
5 INDICE
PREFAZIONE ………. pag.8
EXECUTIVE SUMMERY……….... pag.11
PREMESSA ………... pag.12 INTRODUZIONE……… pag.14
1.IL FARMACO DALL’AIC ALL’USO
1.1 Dall’ente regolatore europeo a quello nazionale……… pag.17 1.2 Classificazione e criteri di rimborsabilità del farmaco………... pag.19 1.3 Criteri di rimborsabilità dei farmaci innovativi……….. pag.21 1.3.1 Nuovi criteri per la definizione di farmaco innovativo………...….. pag.23 1.4 I canali di distribuzione del farmaco……… pag.25 1.5 Attori e strumenti di governance farmaceutica………... pag.26 1.5.1 Definizione dei tetti………. pag.27
1.5.2 Piani terapeutici ………..………...………. pag.27
1.5.3 Provvedimenti di ripiano... pag.27
1.5.4 Registri dei farmaci………...…...………. pag.28
1.5.5 Prontuario terapeutico regionale e l’Autorizzazione dei centri prescrittori... pag.28 1.5.6 VIAL SHARING-GRUG DAY-DOSE BANDING... pag.29 2.LA DINAMICA DEL SETTORE FARMACEUTICO IN ITALIA
2.1 Uso dei farmaci in Italia………...………. pag.30 2.2 Consumo e spesa per classe terapeutica……….…….………. pag.33
3.I FARMACI INNOVATIVI E FARMACI AD ALTO COSTO SETTORE ONCOLOGICO 3.1 Che cos’è il cancro………...………. pag.38 3.2 Farmaci e trattamenti utilizzati contro il cancro………. pag.39 3.3 Tipologie di farmaci innovativi anticancro e significato dell’innovazione………...……. pag.41 3.4 Anticorpi monoclonali: struttura e funzione………. pag.42 3.5 Farmaci biosimilari nella cura contro il cancro………. pag.44 3.6 I numeri del cancro………. pag.45
6 3.7 Il tema della variabilità della messa a disposizione dei farmaci oncologici………. pag.48
4.OBIETTIVO DELLA TESI………...…………... pag.50
5.MATERIALI E METODI
5.1 Il sistema SAS di analisi numerica per base di dati e i flussi amministrativi regionali ... pag.54 5.1.1 Il sistema di analisi numerica SAS………...………. pag.55 5.1.2 I flussi della farmaceutica………...………. pag.57
5.1.2.1 Flusso FES: farmaci erogati dalle strutture….………...………. pag.57
5.1.2.2 Flusso FED: farmaci erogati direttamente………...……… pag.58
5.1.2.3 Flusso SPF: prestazioni farmaceutiche...………..………. pag.59
5.1.3 Flusso SPA: prestazioni ambulatoriali………...……... pag.60 5.1.4 Flusso SDO: dimissioni ospedaliere………...….. pag.61 5.2 Il Sistema di valutazione della performance in sanità del laboratorio MeS ... pag.62 della scuola Sant’Anna di Pisa
5.3 Indicatori di performance………...………... pag.63 5.3.1 Definizione, ruolo e modalità di calcolo………...……….... pag.63 5.3.2 Stato dell’arte regionale degli indicatori utilizzati per la governance... pag.65 del settore farmaceutico
6.RISULTATI E DISCUSSIONI
6.1 Analisi della spesa farmaceutica convenzionata della Regione Toscana 2016... pag.69 dal flusso SPF
6.2 Analisi degli acquisti diretti della Regione Toscana anno 2016 dal flusso FES... pag.73 6.2.1 Spesa per acquisti diretti per Azienda erogatrice... pag.80 6.3 Focus spesa per acquisti diretti di farmaci antineoplastici e immunomodulatori…...…. pag.81 6.3.1 La spesa ospedaliera dei farmaci antineoplastici e immunomodulatori………...……...…. pag.92 6.4 Confronto spesa farmaceutica Regione Toscana 2015-2016... pag.95 6.5 Analisi dello stato dell’arte degli indicatori di performance………...……. pag.107 del settore farmaceutico: F10.2.1b e F10.2
6.6 F10.2.1c Spesa ambulatoriale per paziente oncologico e F10.2.1d Spesa... pag.110 Ambulatoriale o in Day Hospital per paziente oncologico
7 6.7 Proposta di implementazione: indicatore sull’utilizzo del Trastuzumab... pag.118 a brevetto scaduto nei reparti
7. S.W.O.T. ANALYSIS DEGLI INDICATORI F10.2.1c E F10.2.1d………... pag.120
8.CONCLUSIONI E SFIDE PER IL FUTURO... pag.124 BIBLIOGRAFIA
8 PREFAZIONE
Questo progetto di tesi nasce dall’esigenza di scoprire quale sia il destino del farmaco una volta immesso in commercio, quali siano i suoi reali utilizzi e quale sia l’impatto sulla spesa sanitaria dello Stato italiano. Durante il mio corso di studi, ho avuto la possibilità di approfondire gli aspetti riguardanti il travagliato iter che conduce alla realizzazione di un nuovo farmaco, ma la mia curiosità mi ha spinto a interessarmi del percorso immediatamente successivo. Negli obiettivi della organizzazione sanitaria nazionale è da sempre insita la preoccupazione di offrire prestazioni sanitarie all’intera popolazione, garantendo principi come l’uguaglianza, universalità ed equità. L’Italia da anni sta affrontando un periodo di profonda crisi economica di cui anche il settore sanitario risente. Dunque, come procedere per assicurare la dovuta assistenza ai malati, non venendo meno a valori etici e morali? Come affrontare il connubio sostenibilità e innovazione? La ricerca delle risposte a tali domande mi ha spinto ad addentrarmi nel mondo della governance farmaceutica. Il progetto di tesi si propone di indagare analiticamente e numericamente lo stato dell’arte della Regione Toscana proponendo, infine, nuovi Key Performance Indicators (KPI) come contributo ideale al meccanismo del controllo di spesa. Il lavoro è stato svolto prendendo come modello l’elaborato sistema di valutazione della performance della Regione Toscana, frutto della collaborazione tra il Laboratorio di Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna e la Regione stessa. A tal proposito, ringrazio la professoressa Sabina Nuti e la dottoressa Milena Vainieri per la possibilità a me concessa di studiare i meccanismi alla base della realizzazione di un indicatore, di ricevere gli strumenti necessari a tale scopo e di collaborare nei progetti di ricerca del Laboratorio. Inoltre ringrazio il dottor Francesco Attanasio per il suo valido contributo, per aver messo a mia disposizione il suo sapere da farmacista ospedaliero, soprattutto per lo studio dei farmaci oncologici usati in ospedale. Ringrazio il professore Vincenzo Calderone, il professore Filippo Minutolo e la professoressa Alma Martelli per aver rappresentato e supportato la continuità del progetto di tesi con il Dipartimento di Farmacia. Ringrazio anche il presidente del corso di laurea Marco Macchia che dal primo istante ha manifestato il suo supporto e il suo entusiasmo. Ma, in particolar modo, voglio ringraziare Bruna Vinci, che mi ha accompagnato dal primo giorno del mio percorso di ricerca sottoponendomi a stimoli sempre maggiori che non solo mi hanno aiutato a crescere culturalmente, ma anche umanamente. Lascio al lettore un messaggio che sta alla base del contenuto successivo: nonostante i costi sempre più alti dei nuovi farmaci e la sempre più bassa disponibilità economica, la speranza è che l’Italia continui a garantire la possibilità a ogni singolo di vivere dignitosamente.
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Laboratorio Management e Sanità
Il laboratorio di Management e Sanità (MeS), costituito nel 2004 dalla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, grazie alla collaborazione con la Regione Toscana, lavora nell’ambito della ricerca e della formazione in economia e management sanitario, con istituzioni sanitarie pubbliche e private, a livello regionale, nazionale e internazionale. La sua missione consiste nel valorizzare le logiche fondanti del sistema sanitario pubblico, nello studio e nella valutazione delle sue specificità, nel confronto tra diversi sistemi regionali e internazionali, nell’innovazione organizzativa e gestionale a beneficio della salute e infine nella sistematizzazione del know-how manageriale per chi opera nel mondo della sanità. Il laboratorio MeS adotta un approccio alla valutazione multidisciplinare, integrando metodologie quantitative e qualitative. La responsabile è Sabina Nuti, professore Ordinario di Economia e Gestione delle Imprese presso la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa.
10 EXECUTIVE SUMMARY
The marketing of new drug therapies, especially for the cancer, has contributed to a significant increase in the quality of life and survival of patients in the last 10 years. The growing number of new therapies has led to a sharp increase in pharmaceutical spending. For example, the expenditure on oncology drug therapy was € 3,853 in 1995-1999 and € 44,900 in 2010-2014. These dynamics are a problem for the sustainability of the National Health System.
Today's challenge for Italian healthcare is to combine the successes of pharmaceutical innovation with economic sustainability. In a context of continuous change, it is difficult to guarantee research support, while protecting the citizen's right to health without resorting to
economic constraints. To minimize costs and maximize performance, it is necessary to improve the current governance system with new decision-making and organizational processes. These allow you to identify waste, evaluate avoidable costs, and take measures to ensure access to care when the cost of drugs is too high or when there is a large number of users to manage. The purpose of this work was to analyze the current state of pharmaceutical governance of the Tuscany Region. In the first part, 2016 pharmaceutical spending in its two components was analyzed: contracted expenditure and direct purchases. There is no alarm
concerning contracted expenditure but one should pay attention on direct purchases. Tuscany spends too much. The most economically impacting classes are antineoplastic and immunomodulatory agents and systemic antiseptics. The value of the latter depends on the
usually very high cost of Sofosbuvir, which is part of the special fund for innovative medicines. Expenditures for antineoplastic and immunomodulatory have increased when
compared to 2015. In fact, more and more high-cost molecules are being put on the market. Most of these new drugs are monoclonal antibodies used against cancer. Then a focus on
antineoplastic and immunomodulatory agents identified both how to deliver oncologist drugs and their costs. The economic control of these drugs is crucial in order to ensure the containment of hospital expenses. Now the Tuscan performance assessment system implemented by the Management and Health Laboratory of the Sant'Anna di Pisa (MeS) high school has only one indicator for oncology medicines. It refers to delivery in departments, but also includes direct distribution. Thus the less expensive medicines, which the users can consume at home, mitigate the cost of the most expensive ones. Therefore, the second part of the thesis project was about to the implementation of two indicators on the expenditure of oncology medicines in the outpatient clinic and / or Day Hospital. An indicator for the use of Trastuzumab biosimilar was also proposed. This drug’s patent expired in 2015 and now it occupies the first positions in terms of expense. Its quick
replacement with the biosimilar can represent an advantage for Tuscany. There could be the chance of spending less thus granting more care to the users. The indicator is a starting point for planning strategies, scheduling activities, and organizing services for both healthcare professionals and doctors. However, there are currently too many critical issues: the flows are incomplete, fragmented. The possibility of having computerized medical records, outcome data, and therapeutic indication would result in some more complete information. It would be useful to make cost and outcome information for all phases of the oncology pathway available and transparent. The patient could be assisted over the years thus ensuring
healing. In order to improve the health of the population and to optimize economic resources, health policy based on scientific evidence, on numbers, is fundamental. Sustainability of the
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healthcare system today is a major challenge: it is not just an economic issue, because simply
increasing the resources does not help to improve the critical conditions that, for some time now, the healthcare system has been experiencing.
12 PREMESSA
Negli ultimi anni si è assistito a una difficoltà sempre maggiore di gestire la spesa sanitaria, in particolar modo quella farmaceutica, nonostante i diversi strumenti di governance messi in atto. Si evidenzia da un lato scarsità di risorse e difficoltà di accesso alle cure e dall’altro la disponibilità di nuove trattamenti e con un costo importante. Infatti risulta sempre più difficile conciliare ristrettezze nei budget sanitari regionali con l’ingresso di nuove terapie. Se da una parte l’immissione in commercio di farmaci innovativi, soprattutto in ambito oncologico, ha contribuito negli ultimi dieci anni a un significativo aumento della qualità di vita e della sopravvivenza dei pazienti, dall’altro ha determinato un sostanziale aumento della spesa farmaceutica, determinando pesanti ripercussioni in termini di sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). A tal proposito, l’ultimo decennio è stato caratterizzato da un grosso impegno da parte delle autorità legislative e regolatorie del farmaco nell’implementazione di meccanismi di governo che favoriscano la celerità dei processi di commercializzazione delle nuove terapie e ne garantiscano la sostenibilità economica. Ma l’attuale modello regolatorio e di governance si sta rivelando incapace di governare la spesa farmaceutica, con il conseguente sfondamento dei tetti di spesa. Non attuando delle opportune strategie di governance, si può andare incontro a un dannoso paradosso secondo cui il SSN spende di più, ma offre prestazioni peggiori. E’ indispensabile mettere in atto nuovi processi decisionali e organizzativi che riescano ad individuare gli sprechi, valutare i costi evitabili ed attuare provvedimenti in grado di garantire la possibilità di utilizzare risorse nuove e alternative rispetto a quelle attuali in modo da riuscire a finanziare correttamente l’innovazione e garantire allo stesso tempo l’accesso alle cure. A fronte di tali risultati, l’innovazione farmaceutica sta nell’affrontare nuove sfide per la futura sostenibilità della spesa pubblica in ambito sanitario. Occorre favorire una ricomposizione tra spesa improduttiva e produttiva attraverso nuovi modelli che pongano il nostro paese di fronte alla priorità di identificare una formula tecnico organizzativa che permetta contemporaneamente di preservare l’universalità del diritto alla salute e la sostenibilità economica del SSN attraverso degli interventi di breve e medio termine su tutti i livelli decisionali (nazionale/regionale/locale).
L’incremento della spesa sanitaria pubblica è riconducibile ad una combinazione di diversi fattori quali quelli demografici (connessi all’invecchiamento della popolazione), tecnologici (derivanti dal progresso scientifico), economici (riferibili all’ingresso di molecole ad alto costo). Già dagli anni 80’ si è tentato di individuare delle forme di controllo della spesa sanitaria che potessero incidere sia sulla domanda che sull’offerta. Il SSN affonda le sue radici nel 1978 ed è un sistema di strutture e servizi che hanno lo scopo di garantire a tutti i cittadini, in condizioni di uguaglianza, l’accesso universale all’erogazione equa delle prestazioni sanitarie, in attuazione dell’art.32 della Costituzione, che recita: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana». I principi fondamentali su cui si basa il SSN dalla sua istituzione sono l’universalità, l’uguaglianza e l’equità. La salute, a partire dal 1978, è stata intesa infatti non soltanto come bene individuale, ma soprattutto come risorsa della comunità. Il SSN nella pratica applica questo principio attraverso la
13 promozione, il mantenimento e il recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione con una organizzazione capillare sul territorio nazionale i cui servizi sono erogati dalle Aziende sanitarie locali, dalle Aziende ospedaliere e da strutture private convenzionate con il SSN. Tutti hanno lo scopo di garantire, in modo uniforme, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) alla popolazione. I cittadini devono accedere alle prestazioni del SSN senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche. In un contesto come quello italiano in cui la necessità imminente di un risparmio economico tende a contrapporsi alla tutela e benessere del cittadino, diventa difficile trovare una via d’uscita ottimale: sul mercato appaiono sempre nuove possibilità di migliori cure come ad esempio nell’oncologia, ma al tempo stesso queste spingono in maniera decisa verso l’alto i costi della sanità.
14 INTRODUZIONE
Nel corso dell’ultimo decennio, l’instabilità economica nazionale ha avuto riflesso negativo anche sul settore sanitario pubblico. Questo settore ha dovuto rivedere le priorità di spesa soprattutto in ambito Farmaceutico. Gli strumenti di governance, attualmente messi in atto, risultano inefficaci a controllare tale preoccupante situazione: si rischia di venir meno al principio emanato nell’art. 32 della Costituzione Italiana secondo cui lo Stato tutela la salute del cittadino. Attualmente si evidenzia da un lato scarsità di risorse e difficoltà di accesso alle cure, dall’altro disponibilità di nuove cure e con un costo importante. Se da una parte l’immissione in commercio di nuove terapie farmacologiche, soprattutto in ambito oncologico, ha contribuito negli ultimi dieci anni a un significativo aumento della qualità di vita e della sopravvivenza dei pazienti, dall’altro ha determinato un sostanziale aumento della spesa farmaceutica. Diventa necessario dotarsi di strumenti organizzativi e decisionali che riescano a individuare gli sprechi, valutare i costi evitabili e attuare provvedimenti in grado di garantire equità dell’accesso alle cure. Lo scopo del progetto di tesi è quello di analizzare lo stato attuale della governance farmaceutica, con particolare riferimento alla Regione Toscana e di proporre l’indicatore come modello di cui usufruire per avere un chiaro quadro della situazione attuale, nei settori più critici della gestione della spesa farmaceutica. Il primo capitolo, in particolare, si concentra sullo studio delle modalità di accesso di un farmaco al mercato italiano, dunque dell’iter completo dall’ottenimento dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) al suo utilizzo a livello regionale. Successivamente si descrive la classificazione i farmaci in base alle modalità di rimborso da parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), con un focus dedicato ai farmaci innovativi. Infine, dopo aver presentato i differenti canali di erogazione del farmaco, vengono descritti i principali attori e strumenti di governance farmaceutica attuale tra cui tetti di spesa e la loro evoluzione, i Registri dei farmaci destinati ai farmaci innovativi e la funzione del Prontuario Terapeutico Regionale.
Nel secondo capitolo si descrive la composizione in termini quantitativi e qualitativi della spesa farmaceutica nazionale, evidenziandone le differenze nel corso degli ultimi due anni e quale impatto abbiano le singole categorie di farmaci. I farmaci antineoplastici e immunomodulatori e i farmaci antinfettivi ad uso sistemico sono le due classi che impattano maggiormente in termini di spesa, soprattutto ospedaliera. Inoltre si evidenzia che è sempre più diffusa la cronicizzazione delle malattie e dunque un invecchiamento della popolazione che incrementa il bisogno di assistenza farmaceutica a supporto delle comorbidità.
Il terzo capitolo è dedicato ai farmaci innovativi e ad alto costo del settore oncologico con lo scopo di indagare le cause del loro grande impatto economico. Il cancro è dopo le malattie cardiache, la principale causa di morte in Italia e negli ultimi anni lo scenario dei farmaci a disposizione risulta decisamente cambiato. Si è passati dall’utilizzo di molecole chimiche con costi relativamente bassi a scarsa selettività a molecole biotecnologiche con alta selettività, ma molto costose. Il processo di scoperta e messa a punto di questi nuovi farmaci è molto complesso e ciò impatta fortemente nella definizione del loro prezzo. Si descrivono poi le caratteristiche di farmaci biosimilari, come possibile alternativa e risorsa per
15 contrastare l’eccessivo dispendio economico in quanto presentano medesimi criteri di sicurezza ed efficacia dell’originale. Si conclude descrivendo la variabilità della messa a disposizione dei farmaci oncologici fra le varie Regioni d’Italia e si sottolinea quanto questa mini al principio delle cure.
Nel quarto capitolo si definisce l’obiettivo del progetto di tesi di analizzare la spesa farmaceutica della Regione Toscana e di realizzare nuovi strumenti di sostegno della stessa. Si parte accennando le attuali criticità della governance farmaceutica. Queste, da un lato, si identificano nell’utilizzo di strumenti ancora inappropriati, dall’altro nei costi troppo alti e difficili da sostenere dei nuovi farmaci. Poiché non è possibile realizzare un contenimento del costo del singolo farmaco, le Regioni così come la Toscana, devono affidarsi alle sole misure di gestione interna. In quest’ottica, la necessità di un cambiamento, in cui i liberi professionisti collaborano e si confrontano, appare inevitabile. Il meccanismo di confronto è chiamato bechmarking e si realizza nella messa a disposizione dei dati di performance delle attività sanitarie. I flussi si inseriscono in un contesto variegato di professionisti come una lingua comune che concretizza in dati numerici l’utilizzo delle risorse sanitarie a disposizione. Dunque, viene presentato lo strumento indicatore che riesce a risaltare il contenuto dei flussi e che si concentra su quegli aspetti che presentano una maggiore criticità e che sono alla base di un miglioramento in termini di efficacia, efficienza, qualità e appropriatezza.
Il quinto capitolo è dedicato ai materiali e metodi utilizzati per la realizzazione del lavoro di tesi. Tra gli strumenti utilizzati si fa un breve accenno al programma di data management SAS, indispensabile per operare sui dati sanitari. Dunque si descrivono i flussi contenenti i dati (Farmaci Erogati Direttamente, FES, SPA, SPF, SDO) utilizzati per le analisi della composizione in termini economici della spesa farmaceutica Toscana e per il calcolo degli indicatori realizzati. Poi si descrive struttura e utilità del sistema di valutazione della performance della Regione Toscana realizzato dal laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna. Infine si descrivono il significato e le modalità di realizzazione di un indicatore, proponendo qualche esempio del settore farmaceutico.
Il sesto capitolo è, in una prima parte, dedicato ai risultati dell’analisi sulle determinanti di spesa del settore farmaceutico regionale: vengono analizzate in termini economici la spesa farmaceutica convenzionata e la spesa per acquisti diretti con particolare attenzione per la classe dei farmaci antineoplastici e immunomodulatori. Si analizza l’impatto economico dei singoli principi attivi sulla spesa e le modalità con cui vengono erogati. Si prendono in esame anche quei principi attivi che, nonostante curino patologie non uniformi sul territorio, determinano spese ingenti per paziente trattato. Inoltre si propone un confronto tra la spesa farmaceutica dell’anno 2015 e quella del 2016. Nella seconda parte del capitolo si analizza lo stato dell’arte della produzione di indicatori a supporto della governance del settore oncologico. In particolare è preso in esame l’indicatore sulla spesa media per paziente oncologico e sulla spesa ospedaliera evidenziandone motivi di forza e criticità. Si conclude il capitolo descrivendo la proposta di realizzazione e la simulazione di calcolo di nuovi indicatori sulla spesa ambulatoriale e/o in Day Hospital dei farmaci oncologici oltre alla definizione di un indicatore sull’utilizzo del Trastuzumab biosimilare (indicatore di efficienza) per la sua applicazione futura.
16 Nel settimo capitolo si propone un’analisi S.W.O.T. degli indicatori sulla spesa ambulatoriale dei farmaci oncologici erogati in ambulatorio e/o in Day Hospital. Questo tipo di analisi solitamente è utilizzata in altri contesti. In questo caso è stata adattata al progetto di tesi allo scopo di identificare, in modo schematico e chiaro, punti di forza e punti di debolezza degli indicatori realizzati e presenti in questa tesi. Inoltre il suo utilizzo permette una riflessione sugli sviluppi futuri del progetto.
Per finire l’ottavo capitolo è dedicato alle conclusioni e alle sfide future della governance farmaceutica tramite l’utilizzo dello strumento indicatore.
17 1. IL FARMACO DALL’AIC ALL’USO
Il primo capitolo si concentra sullo studio delle modalità di accesso di un farmaco al mercato italiano, dunque dell’iter completo dall’ottenimento dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) al suo utilizzo a livello regionale. Successivamente si descrive la classificazione i farmaci in base alle modalità di rimborso da parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), con un focus dedicato ai farmaci innovativi. Infine, dopo aver presentato i differenti canali di erogazione del farmaco, vengono descritti i principali attori e strumenti di governance farmaceutica attuale tra cui tetti di spesa e la loro evoluzione, i Registri dei farmaci destinati ai farmaci innovativi e la funzione del Prontuario Terapeutico Regionale.
The following chapter focuses on the drug access to the Italian market, hence the entire iter from the acquisition of Marketing Authorization (AIC) to its use at regional level. Next, the drugs are classified according to the National Health System (SSN) reimbursement method, focusly on innovative medicines. For these medicines, there is a separate funding called “special fund for innovative medicines”. Finally, after defining the different channels of drug delivery, some of the current players and pharmaceutical governance tools are highlighted. Therefore, the roofs of expenditure, the shelf measures, the Inventory of Drugs for Innovative Medicines and the Regional Therapeutic Preservation are described individually.
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1.1 Dall’ente regolatore europeo a quello nazionale
In Italia un farmaco, prima di essere messo a disposizione del cittadino, deve ottenere l’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC)1 concessa dopo attente valutazioni da parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e l’Agenzia Europea per i Medicinali (European Medicines Agency- EMA). A livello europeo la registrazione richiede la sottomissione di un dossier le cui linee guide per la compilazione si trovano nella Notice to
Applicans, disponibile sul sito della Commissione Europea e costantemente aggiornata. Tale
dossier è un documento piuttosto complesso che contiene informazioni riguardanti soprattutto la qualità, la sicurezza e l’efficacia del farmaco. Per quanto riguarda la registrazione a livello nazionale l’AIC può essere ottenuta secondo due distinte modalità di registrazione: comunitaria e nazionale. La procedura comunitaria determina il coinvolgimento di tutti i Paesi membri dell’Unione Europea se si tratta di una procedura centralizzata o parte di essi se si tratta di una procedura di mutuo riconoscimento e decentrata. La procedura centralizzata prevede che l’EMA, attraverso il suo Comitato Scientifico (Committee for Human Medicinal Products- CHMP) effettui un’accurata valutazione della documentazione presentata dall’azienda farmaceutica richiedente l’autorizzazione, verifichi il rapporto beneficio/rischio sulla base dei dati di efficacia e sicurezza del medicinale ed esprima un parere entro un tempo definito. Quanto espresso dal CHMP viene successivamente trasmesso alla Commissione Europea, che emana una
1 Autorizzazione di carattere legislativo necessaria per immettere una specialità medicinale sul mercato italiano.
18 decisione definitiva riguardo all’AIC del medicinale con parere vincolante per tutti gli Stati membri. L’AIC tramite procedura centralizzata è obbligatoria per tutti i medicinali derivati da procedimenti biotecnologici, terapie avanzate, medicinali orfani2, e per le nuove sostanze attive per il trattamento di patologie quali sindrome da immunodeficienza acquisita, cancro, malattie neurodegenerative, diabete, patologie autoimmuni, altre disfunzioni immunitarie e malattie di origine virale. La procedura europea di mutuo riconoscimento si basa sulla possibilità di estendere l’AIC a uno o più stati dell’UE, presentando alle autorità competenti la stessa documentazione presentata nello Stato che per primo ha autorizzato il farmaco. Nel caso in cui si voglia applicare una procedura decentrata il medicinale non deve essere precedentemente autorizzato in uno Stato membro per poi avere l’estensione in un altro Paese membro: la domanda viene presentata contemporaneamente nello Stato di riferimento e in uno o più Paesi dell’UE.
Quando per un medicinale si richiede la procedura nazionale si ottiene una validità nazionale e dunque il farmaco è commerciabile solo nel territorio italiano. Le norme vigenti prevedono che l’autorizzazione venga rilasciata dall’AIFA successivamente alla verifica della conformità della documentazione presentata dall’ azienda farmaceutica secondo i criteri indicati da direttive e raccomandazioni dell’UE e che inoltre si accerti che siano rispettate le norme di buona fabbricazione, i principi attivi e gli altri costituenti siano idonei, che vengano impiegati metodi di controllo pertinenti.
Una volta che il medicinale ha ricevuto l’AIC viene incluso nel Prontuario Farmaceutico Nazionale3.In alcune regioni d’Italia è presente il Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale (PTR o PToR) che contiene i farmaci (non innovativi) che possono essere prescritti nella stessa Regione a seguito di una valutazione da parte delle Commissioni scientifiche locali che nella maggior parte delle regioni sono definite Commissioni Terapeutiche Regionali (CTR) e che quindi definiscono la relativa presenza nel Prontuario Terapeutico Regionale se presente.
Un trattamento particolare è riservato ai farmaci definiti innovativi. Infatti «per i medicinali di interesse elevato per la salute pubblica, in particolare sotto il profilo dell’innovazione terapeutica, per i quali esiste un bisogno clinico non soddisfatto e non siano disponibili alternative terapeutiche, può essere seguita, su richiesta dell’azienda farmaceutica, una procedura di valutazione accelerata. La domanda di valutazione accelerata presentata dal richiedente, debitamente motivata, deve essere approvata dal CHMP»4. Inoltre l'Accordo sull'accesso ai farmaci innovativi, stipulato in sede di Conferenza Stato-regioni nel 2010, aveva previsto che le Regioni garantissero agli assistiti l'immediata disponibilità dei farmaci innovativi, anche senza il loro formale inserimento nei prontuari terapeutici ospedalieri regionali. L'articolo 10, commi da 2 a 6 del decreto legge 158/2012 (c.d. Decreto Balduzzi) ha introdotto l'obbligo di erogare e utilizzare uniformemente i medicinali innovativi di particolare rilevanza, garantendo così la parità di trattamento di tutti gli assistiti nei vari ambiti regionali. In particolare il decreto risponde all’esigenza di normare l’automatica immissione in commercio di farmaci innovativi già autorizzati in Europa: questi trovavano collocazione in Fascia C, ovvero a carico del cittadino o del singolo ospedale. La nuova
2 Medicinali potenzialmente utili per trattare una malattia rara.
3Strumento predisposto per gli operatori del settore al fine di favorire una prescrizione e una dispensazione
informata del farmaco. Comprende tutte le informazioni essenziali sulle specialità medicinali che possono essere prescritte a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e raccoglie tutti i provvedimenti riguardanti l'introduzione e la rimborsabilità dei nuovi medicinali.
19 Fascia era stata ribattezzata Fascia CNN, ossia fascia C Non Negoziata. Non si tratta altro che di farmaci che hanno ottenuto l’autorizzazione all’immissione in commercio che non sono stati ancora valutati ai fini della rimborsabilità. Con il “decreto del Fare” del 2013 (D.L.69/2013, articolo 44, comma 5) il Governo Letta aveva previsto l’obbligo per l’AIFA di valutare, entro 100 giorni, le domande presentate dalle aziende farmaceutiche per la classificazione e rimborsabilità dei farmaci innovativi approvati da EMA. Le Regioni e le province autonome sono tenute ad aggiornare semestralmente, i prontuari terapeutici ospedalieri e ogni altro strumento regionale elaborato allo scopo di razionalizzare l'impiego dei farmaci da parte di strutture pubbliche, di consolidare prassi assistenziali e di guidare i clinici in percorsi diagnostico-terapeutici specifici nonché a trasmetterne copia all'AIFA. Dal 2005, inoltre, l’AIFA ha stabilito che l’utilizzo dei farmaci innovativi deve essere controllato grazie all’inserimento di questi ultimi all’interno di appositi registri, chiamati Registri AIFA.
1.2 Classificazione e criteri di rimborsabilità del farmaco
Prima che un farmaco ottenga l’autorizzazione all’immissione in commercio è necessario che questo abbia un prezzo definito e che appartenga a una specifica classe di rimborsabilità5.
Ciò viene stabilito durante la stessa procedura di AIC da parte dell’AIFA attraverso due commissioni: la Commissione Tecnico Scientifica (CTS) e il Comitato prezzi e rimborso. In base alla tipologia di rimborsabilità i farmaci possono essere classificati in diverse fasce: FASCIA A: comprendente i farmaci essenziali e per malattie croniche, interamente rimborsati dal SSN, fatta salva la presenza di una nota AIFA, la cui prescrizione vincola la rimborsabilità a specifiche condizioni patologiche o terapeutiche in atto.
FASCIA H: comprendente i farmaci di esclusivo uso ospedaliero utilizzabili solo in ospedale o che possono essere distribuiti dalle strutture sanitarie. Anche questi, dunque, a carico del SSN.
FASCIA C: comprendente farmaci a totale carico del paziente (ad eccezione dei titolari di pensione di guerra diretta vitalizia – Legge 203/2000). Con riferimento al regime di fornitura, i farmaci di classe C sono distinti in farmaci con obbligo di prescrizione medica e farmaci senza obbligo di prescrizione medica. I farmaci di classe C senza obbligo di prescrizione medica sono a loro volta distinti in due sottoclassi: farmaci utilizzati per patologie di lieve entità o considerate minori con accesso alla pubblicità (OTC) individuati dalla L. 537/1993 nella fascia C-bis e farmaci senza obbligo di prescrizione medica (SOP), per i quali non è possibile fare pubblicità.
I prezzi dei farmaci di fascia C sono liberamente determinati dalle imprese produttrici e sono unici su tutto il territorio nazionale. Il loro prezzo e quello dei medicinali di fascia C-bis, può essere aumentato soltanto nel mese di gennaio di ogni anno dispari. Per gli altri farmaci il prezzo del medicinale può essere aumentato ogni due anni (negli anni dispari) purché l’incremento non superi l’inflazione programmata6.
5 Retribuzione del costo dei farmaci alla Regione a carico della Stato. 6 Fonte AIFA, Il prezzo dei farmaci.
20 Per i farmaci senza obbligo di prescrizione (SOP) il prezzo è stabilito liberamente dal produttore.
Per i farmaci rimborsati dal SSN esiste un processo di negoziazione dei prezzi che coinvolge l’AIFA e l’azienda titolare dell’AIC. In particolare la determinazione del prezzo avviene mediante contrattazione tra AIFA e Azienda Farmaceutica7. Per prima cosa l’azienda presenta una domanda accompagnata da opportuna documentazione che verrà analizzata dal Comitato Prezzi e Rimborsi (CPR) di AIFA. Una volta esaminata la richiesta di rimborsabilità viene stipulato un accordo in cui vengono specificati i prezzi e le condizioni di ammissione alla rimborsabilità. Dunque viene sottoposto all’esame del Consiglio di Amministrazione dell’Agenzia per la successiva delibera che poi sarà pubblicata in Gazzetta Ufficiale. Nella figura 1.1 si riporta schematicamente quanto appena detto.
Figura 1.1 Schema riassuntivo del meccanismo atto a stabilire il prezzo del farmaco. FONTE: AIFA- il prezzo dei farmaci
I criteri su cui si basa l’AIFA per stabilire il prezzo del farmaco sono i seguenti:
1. Rapporto costo-efficacia, qualora il medicinale si dimostri utile per la prevenzione o il trattamento di patologie o di sintomi rilevanti nei confronti dei quali non esista alcuna terapia efficace
21 2. Rapporto rischio/beneficio rispetto a medicinali già disponibili per la medesima
indicazione
3. Costo terapia/die di confronto con prodotti di eguale efficacia
4. Valutazione dell’impatto economico sul Sistema Sanitario Nazionale 5. Quote di mercato/pazienti stimate per il nuovo farmaco
6. Prezzi e consumi nei Paesi europei.
Una volta stabilito il prezzo, si procede con l’immissione in commercio.
1.3 Criteri di rimborsabilità di farmaci innovativi
Negli ultimi anni, occupano una posizione di rilievo in quanto a costo per la sanità pubblica i farmaci innovativi. Il passaggio dai piccoli laboratori alle grandi multinazionali ha consentito di investire ingenti capitali nel settore della Ricerca e Sviluppo e dunque di determinare un grosso passo avanti nella scoperta di nuovi farmaci, molto più efficaci di quelli già disponibili sul mercato. Ne sono un esempi i nuovi farmaci oncologici che, come è evidenziato nell’ “8° Rapporto sulla condizione assistenziale dei malati oncologici- 2016” danno ottimi risultati in termini di sopravvivenza: diminuiscono in maniera preponderante i casi di mortalità. La valutazione dell’innovatività di un farmaco e quindi dell’eventuale attribuzione successiva di farmaco innovativo spetta all’AIFA. In particolare, a seguito dell’emanazione del D.L. n. 159/2007 convertito con modificazioni dalla L. n. 222/2007 (art.5, comma 2, lettera a) sono state definite le caratteristiche che riconoscono un farmaco innovativo ed è stato attribuito alla Commissione Tecnico Scientifica il compito di esprimere il parere vincolante rispetto alla qualifica di medicinale innovativo. In dettaglio l’AIFA definisce l’innovazione terapeutica come importante, moderata o modesta, combinando la gravità della malattia da trattare con la disponibilità dei trattamenti standard e con l’entità dell’effetto terapeutico. Prima di tutto si tiene conto della natura della malattia da curare, classificando i nuovi farmaci in ordine di importanza crescente e indicandoli con le lettere A, B, C dove A indica il grado maggiore. Nella tabella 1.1 sono definiti i criteri per l’attribuzione del grado di innovazione terapeutica del farmaco.
A Farmaci per il trattamento di malattie gravi, definendo grave una malattia che causa la morte, provoca ospedalizzazione, mette in pericolo di vita o crea una inabilità permanente ( ad es. neoplasie,morbo di Parkinson, AIDS, ecc..)
B Farmaci per il trattamento di fattori di rischio per malattie gravi (ad es. iopertensione, obesità e osteoporosi)
C Farmaci per il trattamento delle malattie non gravi (ad es. rinite allergica)
Tabella1.1 Criteri per l’attribuzione del grado di innovazione terapeutica dei nuovi farmaci ed elementi per la integrazione nei dossier per l’ammissione alla rimborsabilità. FONTE: AIFA 2016 L’attribuzione del grado di innovatività terapeutica dei farmaci appartenenti a ciascuna delle tre classi della gravità della malattia bersaglio viene effettuata considerando la
22 disponibilità di trattamenti preesistenti e l’entità dell’effetto terapeutico8. Il punteggio C è stato a sua volta suddiviso per assicurare per assicurare un riconoscimento ai farmaci da utilizzare nel trattamento di malattie per le quali sono già disponibili altri trattamenti, in: -C1, farmaci più efficaci o sicuri o con migliore profilo farmacocinetico rispetto a quelli già esistenti;
-C2, semplice innovazione farmacologica: ad esempio farmaci con un nuovo meccanismo d’azione ma con ruolo in terapia sovrapponibile a quelli esistenti;
-C3, semplice innovazione tecnologica: ad esempio nuove entità chimiche o prodotti ottenuti per via biotecnologica ma con un ruolo nella terapia sovrapponibile a quelli esistenti.
Una volta definiti tali parametri grazie all’utilizzo dell’algoritmo di seguito riportato (figura 1.2) è possibile definire il grado di innovatività terapeutica di ogni medicinale. È inoltre possibile attribuire a un farmaco un’innovazione terapeutica potenziale che comprende un’innovazione farmacologica come un nuovo meccanismo d’azione oppure una tecnologica come un nuovo metodo di produzione o un nuovo sistema di rilascio del principio attivo.
Figura 1.2 Algoritmo per l’attribuzione del grado di innovatività. FONTE: AIFA 2016
I farmaci innovativi attualmente presenti in commercio sono rappresentati in tabella 1.2
8 AIFA- “Criteri per l’attribuzione del grado di innovazione terapeutica dei nuovi farmaci ed elementi per la integrazione nei dossier per l’ammissione alla rimborsabilità”
23
Elenco in base all’Art.1 comma 2
Tabella 1.2 Elenco dei farmaci innovativi aggiornato al 21 Dicembre 2016. FONTE: AIFA
Tabella 1.2 Elenco dei farmaci innovativi aggiornato al 21 Dicembre 2016. FONTE: AIFA
1.3.1 Nuovi criteri per la definizione di farmaco innovativo
Un aggiornamento del 5/4/20179 definisce nuovi criteri per la definizione di innovatività di un farmaco. Infatti, secondo quanto pubblicato da AIFA, si applica un nuovo criterio che prevede un approccio multidimensionale e che tiene conto di tre elementi fondamentali:
1. il bisogno terapeutico;
2. il valore terapeutico aggiunto;
3. la qualità delle prove ovvero la robustezza degli studi clinici.
1. Il bisogno terapeutico è condizionato dalla presenza di terapie per la patologia in oggetto e tiene conto della necessità di avere la cura nella popolazione. Ai fini del riconoscimento dell’innovatività è graduato in cinque livelli: massimo, importante, moderato, scarso, assente (tabella 1.3).
24 Tabella 1.3 Criteri per la valutazione dell’innovatività FONTE: AIFA 2016
2. Il valore terapeutico aggiunto è determinato dall’entità del beneficio clinico apportato dal nuovo farmaco rispetto alle alternative già disponibili, se esistenti. Anche in questo caso può essere graduato in cinque livelli: massimo, importante, moderato, scarso, assente (tabella 1.4).
Tabella 1.4 Criteri per la valutazione dell’innovatività FONTE: AIFA 2016
Massimo Assenza di opzioni terapeutiche per la specifica indicazione
Importante Presenza di alternative terapeutiche per la specifica indicazione, ma che non producono impatto su esiti clinicamente rilevanti e validati per la patologia in oggetto
Moderato Presenza di alternative terapeutiche per la specifica indicazione con impatto valutabile come limitato su esiti riconosciuti come clinicamente rilevanti e/o con un profilo di sicurezza incerto o non del tutto soddisfacente
Scarso Presenza di una o più alternative terapeutiche per la specifica indicazione con impatto valutabile come elevato su esiti riconosciuti come clinicamente rilevanti e con un profilo di sicurezza favorevole Assente Presenza di alternative terapeutiche per la specifica indicazione in grado
di modificare la storia naturale della malattia e con un profilo di sicurezza favorevole
Massimo Maggiore efficacia dimostrata su esiti clinicamente rilevanti rispetto alle alternative terapeutiche (qualora disponibili). Il farmaco è in grado di guarire la malattia o comunque di modificarne significativamente la storia naturale
Importante Maggiore efficacia dimostrata su esiti clinicamente rilevanti, o capacità di ridurre il rischio di complicazioni invalidanti o potenzialmente fatali, o migliore rapporto rischio/beneficio (R/B) rispetto alle alternative, o capacità di evitare il ricorso a procedure cliniche ad alto rischio. Moderato Maggiore efficacia di entità moderata o dimostrata in alcune
sottopopolazioni di pazienti o su esiti surrogati, e con effetti limitati sulla qualità della vita. Per condizioni nelle quali sia ammissibile l’assenza di un comparatore, disponibilità di evidenze suggestive di migliore efficacia clinica e profilo R/B più favorevole rispetto alle alternative terapeutiche disponibili
Scarso Maggiore efficacia che, tuttavia, è stata dimostrata su esiti non clinicamente rilevanti oppure risulta di scarsa entità. Vantaggi minori (ad esempio via di somministrazione più favorevole) rispetto alle alternative terapeutiche disponibili
Assente Assenza di un beneficio clinico aggiuntivo rispetto alle alternative terapeutiche disponibili
25 3. Per valutare la qualità delle prove scientifiche portate a supporto della richiesta AIFA adotta il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation; http://www.jclinepi.com/content/jce-GRADE-Series). In base a tale
valutazione, la qualità potrà risultare alta, moderata, bassa, molto bassa.
Quindi il giudizio di innovatività sarà formulato in base al profilo derivante dai suddetti parametri. Potranno essere considerati innovativi i farmaci ai quali siano stati riconosciuti un bisogno terapeutico e un valore terapeutico aggiunto entrambi di livello “Massimo” o “Importante”, ed una qualità delle prove “Alta”. L’innovatività non potrà, invece, essere riconosciuta in presenza di un bisogno terapeutico e/o di un valore terapeutico aggiunto giudicati come “Scarso” o “Assente”, oppure di una qualità delle prove giudicata “Bassa” o “Molto bassa”. Situazioni intermedie saranno valutate caso per caso, tenendo conto del peso relativo dei singoli elementi considerati. I possibili esiti della valutazione sono: - riconoscimento dell’innovatività e dunque l’inserimento del farmaco nel Fondo dei farmaci innovativi o nel Fondo dei farmaci innovativi oncologici;
- riconoscimento dell’innovatività condizionata (o potenziale), che comporta unicamente l’inserimento del farmaco nei Prontuari Terapeutici Regionali.
- mancato riconoscimento dell’innovatività.
1.4 Vie del farmaco: canali di erogazione
In relazione alle modalità secondo cui un farmaco viene distribuito, la spesa dei farmaci a carico del SSN viene suddivisa in spesa farmaceutica ospedaliera e spesa farmaceutica territoriale. In particolare, la spesa farmaceutica territoriale indica l’insieme della spesa riferibile ai farmaci rimborsabili di fascia A distribuiti:
• attraverso le farmacie pubbliche e private convenzionate;
• attraverso la distribuzione diretta intesa come la distribuzione, per il tramite delle strutture ospedaliere e dei presidi delle aziende sanitarie locali, di medicinali agli assistiti per la somministrazione presso il proprio domicilio. La distribuzione diretta può avvenire anche attraverso specifici accordi con le farmacie territoriali, pubbliche e private (distribuzione per conto). Rientrano nella distribuzione diretta le prestazioni farmaceutiche, destinate al consumo al domicilio, erogate: o alla dimissione da ricovero o da visita specialistica, limitatamente al primo ciclo terapeutico completo; o ai pazienti cronici e/o soggetti a piani terapeutici; o ai pazienti in assistenza domiciliare, residenziale o semiresidenziale; o da parte delle farmacie convenzionate, pubbliche o private, per conto delle Aziende sanitarie locali. La spesa farmaceutica ospedaliera indica invece la spesa riferibile ai medicinali di fascia H acquistati o resi disponibili all’impiego da parte delle strutture sanitarie direttamente gestite dal Servizio Sanitario Nazionale, i medicinali di fascia A e in medicinali di fascia C, ma a carico del Sistema Sanitario Nazionale ad eccezione dei medicinali dispensati in distribuzione diretta.
26 • spesa farmaceutica convenzionata, ovvero l’erogazione di medicinali a carico del SSN da parte delle farmacie aperte al pubblico. La dispensazione avviene previa presentazione della prescrizione medica su ricettario SSN e riguarda i medicinali ricompresi nei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria10 (LEA);
• spesa farmaceutica non convenzionata, ovvero la spesa farmaceutica ospedaliera unitamente alla spesa derivante dai farmaci dispensati attraverso la distribuzione diretta e per conto.
Tutti i medicinali che non vengono rimborsati dal SSN vengono erogati esclusivamente tramite le farmacie territoriali, pubbliche e private. Questi rientrano nella classe A privata, nella classe C con ricetta, nella categoria dei SOP e OTC e nella classe H con ricette ripetibili, ripetibili limitative, non ripetibili e non ripetibili limitative.
Nella figura 1.3 si propone uno schema che sintetizza la composizione della spesa farmaceutica.
Figura 1.3 Consumo e spesa farmaceutica. FONTE: Rapporto OSMED 2015 1.5 Attori e strumenti di governance farmaceutica
Il governo della spesa farmaceutica consiste nell’insieme di azioni finalizzate ad adeguare la spesa sostenuta dal SSN per l’erogazione dei medicinali alle risorse finanziarie disponibili, precedentemente programmate. In base a quanto riportato nel D.L. n°159/2007, convertito con modificazioni dalla L.n. 222/2007 e dal D.L. n°95/2012, convertito con modificazioni dalla L.n. 135/2012 gli strumenti di governance attualmente previsti in Italia sono: la definizione dei tetti di spesa, la determinazione del prezzo dei farmaci, la scelta di specifici provvedimenti di ripiano, il monitoraggio delle prescrizioni, la definizione di compartecipazione alla spesa da parte degli assistiti, la scelta di canali specifici di distribuzione dei farmaci, la definizione di scontistiche, l’adozione di prontuari terapeutici. Alcuni di questi verranno successivamente descritti. Inoltre si farà accenno anche al livello regionale e aziendale.
10Prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o
27 1.5.1 Definizione dei tetti
Ogni anno AIFA stabilisce una soglia limite di spesa, definito tetto, relativo alla spesa territoriale e uno relativo a quella ospedaliera. È una manovra di contenimento con lo scopo di stabilire un limite di spesa che sia uguale per tutte le Regioni. Infatti il finanziamento da parte dello Stato sarà garantito solo fino al tetto prestabilito. La quota eccedente sarà di gestione regionale. Per l’anno 2015 il tetto di spesa territoriale è stato pari al 14,85% della spesa farmaceutica, mentre la spesa ospedaliera ha beneficiato del 3,5%11. In realtà, con la nuova legge di bilancio dal 201712 il tetto ospedaliero passa al 7% e si trasforma in tetto della spesa per acquisti diretti mentre la territoriale diventa “tetto della spesa farmaceutica convenzionata” e scende al 7,85%. Il tetto ospedaliero sarà determinato al lordo della spesa per i farmaci di classe A in distribuzione diretta e distribuzione per conto.
1.5.2 Piani terapeutici
Il Piano Terapeutico è una particolare prescrizione necessaria per alcuni farmaci che possono essere prescritti solo da Centri Specialistici autorizzati dalla Regione. Consente, da un punto di vista regolatorio, di limitare la rimborsabilità di questi farmaci alle sole condizioni cliniche supportate da evidenze scientifiche e, da un punto di vista clinico, di garantire al paziente la continuità terapeutica Ospedale-Territorio, assicurando, al contempo, l’appropriatezza d’impiego dei farmaci indirizzando le scelte terapeutiche del medico verso molecole più efficaci e sperimentate.
1.5.3 Provvedimenti di ripiano
I provvedimenti di ripiano sono una serie di manovre che riguardano il governo della spesa farmaceutica dei farmaci ad alto costo. Nel loro insieme prendono il nome di Managed Entry
Agreement (MEA) e sono accordi di accesso condizionato al mercato per farmaci innovativi
e/o ad alto costo, volti a garantire la disponibilità ai pazienti di nuovi trattamenti, attraverso la condivisione del rischio finanziario tra ente pubblico e azienda produttrice. Tutti i meccanismi di ripiano attuati si basano sulla necessità di legare la rimborsabilità del farmaco alla sua reale efficacia, dunque si parla di rimborsabilità condizionata. Si distinguono:
• Cost sharing: viene applicato uno sconto, variabile, ma in genere attorno al 50%, per
primi periodi di terapia (solitamente 2-3 mesi), per tutti i pazienti eleggibili. È una metodologia usata tempo fa attualmente superata per lo più dal payment by results;
• Risk sharing: il rischio di fallimento di una terapia è condiviso tra l’azienda e il SSN.
Si applica a tutti i pazienti eleggibili non responsivi (per esempio sulla base della progressione della malattia) alla prima valutazione, in un determinato periodo di tempo. L’azienda è tenuta a farsi carico di uno sconto, in genere del 50% per ogni paziente non responder;
• Payment by results: analogamente al precedente tipo di accordo, la condivisione del
rischio è basata sulla performance, ma anziché il 50% l’azienda si fa carico del costo totale della terapia in caso di non responder alla prima valutazione.
11art.5, comma 2, lettera d, del D.L. 1° ottobre 2007, n. 159, convertito, con modificazioni dalla L.222/2007. 12Legge 11 dicembre 2016, n. 232, pubblicata in Gazzetta Ufficiale il 21 dicembre 2016.
28 Tutti e tre i sistemi, dunque, poggiano sullo stesso principio di legare la rimborsabilità del farmaco alla sua efficacia. La loro differenza si basa sull’entità dello sconto che può essere parziale o totale, sul tempo di trattamento (primi cicli o intero ciclo di trattamento) e l’estensione della popolazione trattata (tutti o solo i pazienti non responsivi). Il payment by
result potrebbe essere la strada giusta per avere una maggiore sostenibilità del sistema in
quanto il SSN non paga i trattamenti dai quali i pazienti non traggono beneficio, ovvero trattamenti inefficaci.
1.5.4 Registri dei farmaci
I Registri dei Farmaci, introdotti da AIFA nel 2005 e integrati ufficialmente nel 201313 con
il Nuovo Sistema Informatico Sanitario (NSIS) sono strumenti sia autorizzativi, sia di monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva dei farmaci innovativi e fungono da precondizione alla dispensazione stessa del farmaco, monitorando e indirizzando il percorso prescrittivo. Sono inoltre gli strumenti di verifica degli stessi MEA. I registri assolvono ad almeno quattro funzioni:
a. Attraverso la scheda di eleggibilità assicurano che i pazienti abbiano le caratteristiche corrette per accedere al percorso farmacologico;
b. Garantiscono che il percorso prescrittivo sia allineato ai protocolli definiti a livello nazionale;
c. Raccolgono i dati necessari al monitoraggio della presa in carico e all’eventuale valutazione di efficacia;
d. Raccolgono i dati necessari all’eventuale recupero economico previsto nei MEA.
A questo va aggiunto, inoltre, che l’attivazione dei Registri stessi implica la selezione di determinati centri autorizzati alla prescrizione, limitando di conseguenza il numero dei soggetti abilitanti. Lo scopo dei Registri è quello di avere un tracciato per stabilire l’appropriatezza prescrittiva della cura dei farmaci innovativi ad alto costo. Sono strumenti connessi ai MEA in quanto le eventuali richieste di rimborso da parte delle strutture sanitarie sono subordinate alla corretta compilazione dei Registri. Questi ultimi coinvolgono diverse figure professionali: medici, farmacisti, ma anche direttori sanitari e direttori medici di presidio. Dunque i Registri rappresentano uno strumento di governance dell’appropriatezza prescrittiva, nella misura in cui valutano l’adesione a protocolli definiti a livello nazionale. Quanto appena descritto riguarda gli strumenti di governance validi a livello Nazionale e che vedono come protagonista AIFA, i cui strumenti autorizzativi sono rappresentati dall’AIC e dalla contrattazione del prezzo. Anche a livello regionale esistono diversi strumenti autorizzativi e strumenti di governance.
1.5.5 Prontuario terapeutico regionale e l’Autorizzazione dei centri prescrittori
Il sistema italiano si articola su più livelli istituzionali (comunitario, nazionale, regionale, aziendale) e le Regioni diventano attori in primo piano nella gestione dell’attività prescrittiva farmaceutica. A tal proposito in alcune è presente il Prontuario Terapeutico ospedaliero
13art.15, comma 10, del D.L. 6 luglio 2012, n. 95, convertito in legge, con modificazioni, dalla Legge 7
29 Regionale14 (PTR) che rappresenta uno strumento autorizzativo del farmaco. La
prescrivibilità del farmaco dopo l’AIC è subordinata alla valutazione da parte di commissioni scientifiche locali che nella maggior parte delle Regioni prendono il nome di Commissioni Terapeutiche Regionali (CTR). Ogni Regione può pertanto decidere se inserire o meno nel proprio prontuario determinati farmaci a prescindere dalla loro inclusione nel Prontuario Terapeutico Nazionale. Dà la possibilità agli specialisti la possibilità di scegliere la terapia più appropriata, sulla base del rapporto rischio-beneficio clinico e del rapporto costo-efficacia. È uno strumento di confronto tecnico-scientifico multidisciplinare, punto di partenza anche per le successive attività di informazione, formazione e monitoraggio, oltreché strumento autorizzativo.
1.5.6 VIAL SHARING-GRUG DAY-DOSE BANDING
Per quanto concerne l’organizzazione della preparazione e dispensazione del farmaco, alcune Regioni si sono impegnate verso l’efficientamento delle preparazioni in centri unici che vengono chiamate strutture di compounding. Infatti si procede con il riutilizzo dei residui delle preparazioni e l’organizzazione di giornate dedicate all’infusione di singoli farmaci. Questo processo è chiamato drug day. Concentrando la terapia per il massimo numero di utenti che condividono la stessa fiala di farmaco (vial-sharing), si mira alla riduzione degli sprechi e al raggiungimento di soglie di sicurezza nei volumi di preparazione del farmaco. Anche le gare di acquisto centralizzate rientrano negli strumenti autorizzativi regionali. Al contrario gli strumenti di governance sono: i criteri di rimborso per la mobilità, l’istituzione di un budget per la farmaceutica, Linee guida prescrittive e raccomandazioni cliniche, AUDIT clinico e Percorsi Diagnostici, Terapeutici e Assistenziali (PDTA) regionali. L’organizzazione degli attori e degli strumenti di governance non si ferma a livello Regionale, ma si articola anche a livello Aziendale, ricalcando quanto già definito a livello regionale.
Nella misura in cui le Regioni italiane articolino diversamente il percorso di accesso del farmaco, il suo acquisto e il suo utilizzo –optando in modo differente per le misure riportate sopra- è ben chiaro come possano istaurarsi situazioni di grave iniquità, per le quali il diritto alla cura venga subordinato allo specifico modella di governance. Il tema degli strumenti che le Regioni possono adottare per garantire da un lato il governo della spesa per l’assistenza farmaceutica, dall’altro innovazione e la sperimentazione di nuovi farmaci che migliorino esiti e qualità delle cure è un punto cruciale per il conseguimento stesso della missione del sistema sanitario pubblico.
14 Elenco di farmaci che gli specialisti sono autorizzati ad utilizzare in ambiente ospedaliero per la cura o la prevenzione delle patologie.
30 2. DINAMICA DEL SETTORE FARMACEUTICO IN ITALIA
Nel secondo capitolo si descrive la composizione in termini quantitativi e qualitativi della spesa farmaceutica nazionale, evidenziandone le differenze nel corso degli ultimi due anni e quale impatto abbiano le singole categorie di farmaci. I farmaci antineoplastici e immunomodulatori e i farmaci antinfettivi ad uso sistemico sono le due classi che impattano maggiormente in termini di spesa, soprattutto ospedaliera. Inoltre si evidenzia che è sempre più diffusa la cronicizzazione delle malattie e dunque un invecchiamento della popolazione che incrementa il bisogno di assistenza farmaceutica a supporto delle comorbidità.
The following chapter describes the quantitative and qualitative composition of national pharmaceutical expenditure, highlighting the differences between the last two years and the impact of individual drug categories. Antineoplastic and immunomodulatory drugs and systemic drug-based anti-infective drugs are the two classes that most impact on spending, especially hospitalization. In the first case, the cause is the introduction high-cost monoclonal antibodies, especially oncological ones. In the second case, it is the marketing of Sofosbuvir, a drug used against hepatitis C. Moreover, a trend for the nation's economy is underlined: is growing the chronicity of diseases and the aging population that increases the need for pharmaceutical assistance.
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2.1 Uso dei farmaci in Italia
Nell’arco di dodici anni, tra il 2002 e il 2014, la spesa sanitaria pubblica è aumentata di circa 31,7 miliardi di euro, passando da 78,9 a 110,7 miliardi con un tasso di crescita annuo del 2,9%. In particolare la spesa in sanità in Italia ammontava nel 2015 al 9,1% del PIL15 e il
settore della farmaceutica e dei dispositivi rappresentavano (nel 2014) circa il 17% dell’intera spesa sanitaria (OECD 2016). Infatti nell’ultimo decennio l’azione di governo e di revisione della spesa, ha focalizzato grande attenzione sul settore farmaceutico. Nel 2015 la spesa farmaceutica totale, pubblica e privata, è stata pari a 28,9 miliardi di euro, di cui il 76,3% rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale. La spesa pro capite per farmaci è ammontata a circa 476 euro. La spesa farmaceutica territoriale è stata pari a 21.778 milioni di euro ed è risultata in crescita del +8.9% rispetto all’anno precedente. La spesa pubblica comprensiva di farmaci erogati tramite distribuzione convenzionata, in distribuzione diretta e per conto di classe A, è stata pari a 13.398% andando a costituire il 61,5% della spesa farmaceutica territoriale complessiva. Tale spesa è risultata essere in incremento rispetto all’anno precedente conseguenza dell’aumento della spesa di farmaci erogati in distribuzione diretta e per conto. Per l’anno 2015 si è verificato una diminuzione della spesa farmaceutica convenzionata di circa -1.4%.
In prevalenza, i medicinali sono stati dispensati ai cittadini a carico del SSN attraverso il canale delle farmacie territoriali pubbliche e private (37,6%) (figura 2.1). La spesa per i
31 farmaci acquistati a carico del cittadino è stata di 6.859 milioni di euro, composta soprattutto dai farmaci di classe C con obbligo di ricetta medica (10,4% della spesa totale).
Tabella 2.1 Composizione della spesa farmaceutica 2015 e confronto 2015-2014. FONTE AIFA
Figura 2.1 Grafico sulla composizione della spesa farmaceutica 2015 e confronto 2015-2014. FONTE AIFA
La spesa per l’acquisto di medicinali da parte delle strutture sanitarie pubbliche è risultata pari a circa 11,2 miliardi di euro (184,3 euro pro capite). Tale voce di spesa rappresenta il 38,7% della spesa farmaceutica totale pubblica e privata nel 2015 e ha fatto registrare nel corso dell’anno un incremento del +24,5% rispetto al 2014.
Le analisi relative ai primi mesi del 2016, contenute nel Rapporto Osmed, non evidenziano miglioramenti rispetto all’anno precedente. Infatti, relativamente a quanto riportato nel Rapporto Osmed relativo al periodo gennaio-settembre 2016, si nota che nei primi nove mesi del 2016 la spesa farmaceutica nazionale totale (pubblica e privata) è stata pari a 21,9 miliardi di euro, di cui il 77,4% è stato rimborsato dal SSN. In prevalenza i medicinali a carico del SSN sono stati dispensati ai cittadini attraverso il canale delle farmacie territoriali pubbliche e private (36,4%). La spesa dei farmaci acquistati direttamente dal cittadino è stata di 4.942 milioni di euro, composta soprattutto dai farmaci di classe C con obbligo di ricetta (10,3%).
32
Tabella 2.2 Composizione della spesa farmaceutica nei primi nove mesi del 2016. FONTE AIFA
Grafico 2.2 Composizione della spesa farmaceutica nei primi nove mesi del 2016. FONTE AIFA
Nonostante ciò, la spesa farmaceutica territoriale è risultata essere più bassa rispetto all’anno precedente: è stata pari a 10.269 milioni di euro (circa 169,27 euro pro capite), con un decremento del -2,2% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Tale riduzione può essere spiegata come conseguenza alla diminuzione della spesa farmaceutica convenzionata e a un aumento della spesa per medicinali di classe A erogati in distribuzione diretta e per conto, proprio come per l’anno 2015.
Nel quadro complessivo si evidenzia che i diversi strumenti di governo hanno determinato miglioramenti sul fronte della spesa farmaceutica territoriale, ma ancora preoccupante rimane la situazione riguardante la spesa ospedaliera. Infatti nell’anno 2015 ben venti regioni italiane hanno sforato il tetto stabilito per la spesa ospedaliera pari a 3.5%: solo Trento ha realizzato una spesa pari a 3,36 % (figura 2.2).
33 Regione Territoriale (11.35%) Ospedaliera (3.5%) Complessiva (14.85%) SARDEGNA 15,06% 5,70% 20,76% PUGLIA 13,33% 5,59% 18,92% ABRUZZO 12,66% 5,61% 18,27% CAMPANIA 13,06% 5,05% 18,11% CALABRIA 12,76% 5,23% 17,99% TOSCANA 11,12% 6,37% 17,49% LAZIO 12,77% 4,54% 17,31% MARCHE 11,89% 5,31% 17,21% BASILICATA 11,98% 4,92% 16,89% UMBRIA 11,04% 5,47% 16,51% SICILIA 12,05% 4,30% 16,35% FRIULI 11,38% 4,76% 16,13% LIGURIA 10,85% 5,15% 16,00% MOLISE 11,41% 4,21% 15,61% LOMBARDIA 10,88% 4,59% 15,48% E.ROMAGNA 10,26% 5,16% 15,42% PIEMONTE 10,71% 4,62% 15,33% VENETO 10,06% 4,36% 14,42% V.D'AOSTA 9,82% 4,31% 14,13% BOLZANO 8,90% 4,77% 13,67% TRENTO 9,91% 3,36% 13,27% ITALIA 11,65% 4,93% 16,58%
Figura 2.2 Tetti di spesa farmaceutica 2015. FONTE: AIFA
Complessivamente il quadro della sostenibilità economica sanitaria risulta essere preoccupante e sempre più difficilmente gestibile a causa dell’ingresso delle nuove terapie oncologiche ad alto costo.
2.2 Consumo e spesa per classe terapeutica
Secondo quanto riportato nel rapporto Osmed 2015 si evidenzia che i farmaci antimicrobici rappresentano la prima categoria in termini di spesa farmaceutica con un valore pari a 4.402 milioni di euro. I farmaci immunomodulatori e antineoplastici rimangono al secondo posto con una spesa di 4.213 milioni di euro come nell’anno precedente, ma risultano essere al primo posto per la spesa pubblica. Infatti negli ultimi anni la spesa farmaceutica e in particolare quella ospedaliera ha dovuto fare i conti con l’immissione in commercio di nuove terapie farmacologiche innovative e ad alto costo. La maggior parte di tali nuovi farmaci immessi in commercio vengono utilizzati per la cura del cancro. In particolare si evidenzia che considerando i primi 30 principi attivi a maggiore impatto sulla spesa ospedaliera 15 sono farmaci antineoplastici e immunomodulatori e ben 10 di questi rientrano nei primi 30 a maggiore incidenza sulla spesa dei farmaci erogati in distribuzione diretta e per conto. Inoltre il 93.1% (3.923 milioni di euro) della spesa per farmaci oncologici è gestita dalle strutture pubbliche. Nell’anno 2014 per la prima volta la spesa pro-capite per gli
34 antineoplastici e gli immunomodulatori (Gruppo Anatomico Terapeutico16 “L”) ha superato
la spesa pro-capite dei farmaci con azione a livello cardiovascolare (ATC “C”), rimanendo inferiori solo alla classe degli antimicrobici per uso sistemico. La spesa pro-capite totale per l’anno 2015 per i farmaci antineoplastici e immunomodulatori è stata pari a 69,3 euro e la spesa di tale classe in termini di spesa e consumi erogati a carico del SSN è stata pari a 4.175 milioni di euro, in crescita del +7,1% rispetto all’anno precedente. Tali farmaci sono caratterizzati da una dispensazione attraverso le strutture sanitarie pubbliche, anche quando si tratta di medicinali che il paziente assume presso il proprio domicilio.
Figura 2.3 Spesa farmaceutica totale pro-capite 2014 per I livello ATC. FONTE AIFA
Figura 2.4 Spesa farmaceutica totale pro-capite 2015 per I livello ATC. FONTE AIFA
Altra categoria di rilievo per la spesa farmaceutica, sono i farmaci per l’apparato gastrointestinale e metabolismo con una spesa pari a 3.856 milioni di euro per il 2015. Relativamente all’erogazione convenzionata le categorie che risultano avere un maggiore impatto sulla spesa sono le statine appartenenti alla classe dei farmaci usati a livello cardiovascolare, gli inibitori della pompa protonica, appartenenti alla categoria dei farmaci
16 Sistema di classificazione anatomico, terapeutico e chimico, con sigla ATC dall'inglese Anatomical Therapeutic Chemical classification system e che viene usato per la classificazione sistematica dei farmaci ed è controllato dall'Organizzazione mondiale della sanità.
