Una caratteristica unica delle gravidanze multiple è la discordanza, cioè la differenza nel peso dei feti. Viene definita in base al gemello di peso maggiore, la cui crescita viene considerata standard: la formula per calcolarla è [ ( peso del gemello maggiore - peso del gemello minore) / peso del gemello maggiore ].
Non c’è un consenso unanime sul valore limite oltre cui la discordanza del peso tra gemelli rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze; secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) si considerano discordanti i gemelli il cui peso diverge per il 15-25%. L’incidenza di gravidanze gemellari di peso discordante varia molto tra i vari paesi, ma in generale una discordanza di peso del 20% si verifica in circa il 16% delle gravidanze gemellari, mentre una discordanza del 30% si verifica in circa il 5% dei casi.
La crescita discordante dei gemelli è associata ad un aumento del rischio di anomalie, di restrizione della crescita intrauterina (IUGR), di nascita pretermine, infezione di uno dei feti, nascita di feto morto, pH dell’arteria ombelicale < 7,10, sindrome da distress respiratorio neonatale, morte nella prima settimana di vita e necessità di ricovero nelle unità di terapia intensiva neonatale 28.
5.1 FATTORI DI RISCHIO
Esistono vari fattori di rischio che aumentano la probabilità che i gemelli siano discordanti e possono essere distinti in materni, fetali e placentari.
Per quanto riguarda i fattori di rischio materni, le gravidanze gemellari discordanti sono più probabili in caso di età materna superiore o uguale a 30 anni, ricorso a tecniche di fecondazione assistita, nulliparità, esposizione al fumo di sigaretta, fluttuazioni nell’indice di massa corporea della madre e mancato ricorso alle cure e assistenza prenatali.
I fattori di rischio fetali includono la condizione di gravidanza gemellare monocoriale (più a rischio rispetto alla condizione di gravidanza bicoriale), sesso discordante dei due feti e, meno frequentemente, infezioni virali transplacentari (come quella da citomegalovirus – CMV) in uno solo dei due feti.
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Tra i fattori di rischio placentari abbiamo l’inserzione velamentosa del cordone ombelicale, il peso della placenta, la condizione di placental sharing e il pattern delle anastomosi vascolari placentari. Il peso placentare nei gemelli discordanti è minore per il gemello di peso minore nelle gravidanze bicoriali, mentre il peso placentare complessivo è ridotto nelle gravidanze gemellari monocoriali discordanti. Un altro concetto specifico delle gravidanze monocoriali ed associato alla discordanza del peso alla nascita è il placental sharing, definito come la percentuale della massa placentare totale che è specifica di ciascun gemello e viene valutata attraverso la distribuzione dei vasi coriali ed il loro studio con la somministrazione di mezzo di contrasto; se nella placenta la condivisione non è paritaria tra i due feti aumenta il rischio di discordanza di peso alla nascita. Anomalie del pattern di vascolarizzazione placentare riscontrabili all’ecocolordoppler sono ugualmente associati ad un’aumentata incidenza di gemelli discordanti.
5.2 DIAGNOSI
L’ecografia precoce durante il primo trimestre di gravidanza per valutare la corionicità è essenziale per la gestione della gravidanza gemellare, perché permette di stabilire ogni quanto sarà necessario effettuare i controlli e restringe la diagnosi differenziale per la causa della crescita discordante. In generale stabilire che la gravidanza sia monocoriale esclude dalle cause di crescita discordante dei gemelli una condizione sproporzionata di placental sharing e le anastomosi vascolari.
La crescita fetale discordante viene identificata nel primo trimestre calcolando il rapporto tra la differenza delle CRL (Crown Rump Length – lunghezza vertice sacro) dei gemelli e la CRL del gemello di dimensioni maggiori. Questa formula è valida indipendentemente dal sesso o dalla corionicità. Le differenze nella CRL possono essere dovute ad un potenziale genetico diverso tra i due gemelli nelle gravidanze dizigotiche, mentre nelle gravidanze monozigotiche le differenze nella crescita possono rispecchiare una divisione precoce ineguale della massa cellulare. Se la differenza tra le CRL è maggiore del 10%, il rischio di anomalie cromosomiche e strutturali aumenta dal 3% al 22% e, nelle gravidanze gemellari monocoriali, aumenta il rischio di morte perinatale. La differenza nelle CRL dei feti non è però un indicatore accurato di discordanza di peso alla nascita: è stata trovata una correlazione tra la discordanza tra le CRL fetali e la
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discordanza del peso alla nascita solo nelle gravidanze gemellari bicoriali, non in quelle monocoriali.
Un modo per valutare se i gemelli presenteranno crescita discordante alla nascita consiste nel misurare le circonferenze addominali dei feti e calcolare l’ACR (Abdominal Circonference Ratio). un valore ACR inferiore a 0,93 è indice di discordanza di crescita. Questo metodo può essere usato a qualsiasi età gestazionale 29. È importante valutare se la discordanza di crescita tra i gemelli è significativa poiché, se l’entità della discordanza è > 25%, i gemelli avranno tendenzialmente una minore età gestazionale al momento del parto (33 settimane) rispetto ai gemelli che non presentano la discordanza di crescita.
5.3 MORBIDITA’ E MORTALITA’
Stabilire un legame tra la condizione di gemelli discordanti e le complicanze peri- partum è un imperativo, perché influenza la gestione della gravidanza, può migliorare l’outcome e influenzare il disegno di studi clinici. Ci sono difficoltà nel definire questo rapporto, principalmente perché gli studi effettuati finora sono stati condotti su campioni piccoli e perché tutti gli studi hanno preso in considerazione il peso alla nascita, disponibile solo dopo il parto, invece che il peso stimato attraverso l’esame ecografico, che è disponibile già prima del parto.
Dal momento che non c’è un vero e proprio accordo su quale sia la soglia oltre la quale la discordanza tra gemelli è un fattore di rischio per l’insorgenza di complicanze, l’ACOG ha fornito un range: quando la discordanza tra il peso alla nascita dei gemelli è compresa tra il 15% e il 25% c’è un maggior rischio di morbidità e morte. Per i gemelli dello stesso sesso una discordanza del 15% è associata a parto pretermine con età gestazionale sotto le 32 settimane, anche in assenza di complicanze ostetriche come il distacco intempestivo di placenta. Se invece incorrono anche complicanze ostetriche, tra cui il distacco intempestivo della placenta, la mortalità neonatale è aumentata anche per discordanza tra i gemelli pari al 5%. Se non si verifica distacco di placenta e se i gemelli sono di sesso diverso la mortalità è aumentata per discordanza ≥ 30%.
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Se c’è una discordanza di almeno il 20%, aumenta il rischio di parto cesareo, acidosi neonatale, necessità di ricovero nelle unità di terapia intensiva neonatale, e di sindrome da distress respiratorio neonatale.
Per quanto riguarda la sindrome da distress respiratorio neonatale, nelle gravidanze gemellari in cui i neonati presentano discordanza di peso alla nascita il gemello di peso maggiore è più a rischio di sviluppare la sindrome rispetto al gemello di peso minore. Questo aumento del rischio è stato confermato da vari studi e nel 2012 è stato dimostrato che anche nelle gravidanze gemellari monocoriali il gemello di peso maggiore presenta un rischio più elevato rispetto al gemello di peso minore 16. Questo è stato il primo studio ad aver dimostrato questa correlazione anche nelle gravidanze gemellari monocoriali; è rilevante aver dimostrato aumento del rischio anche in questo tipo di gravidanze perché ha permesso di escludere potenziali bias dovuti alle differenze genetiche tra un gemello e l’altro.
Per quanto riguarda le lesioni cerebrali, non c’è una differenza di incidenza significativa tra gemello di peso maggiore e gemello di peso minore.
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