Gestione delle stenosi bronchial

La gestione delle stenosi bronchiali necessita di un approccio multimodale. Le tecniche endoscopiche utilizzate con successo comprendono: la broncoplastica con dilatazione con

balloon, la crioterapia, l’ellettrocauterio, il laser, la brachiterapia, la dilatazione a candela

con il broncoscopio rigido ed il posizionamento di stent (Fig. 2).

Figura 2 – Esempio di stenosi severa del bronco intermedio (a), trattato con dilatazione bronchiale con balloon, preceduta da incisioni radiali laser Nd:YAG (b) e successivo posizionamento di stent siliconico (c); buon risul- tato (d) in termini di pervietà dopo la rimozione dello stent a 12 mesi di distanza39_.

L’intervento più frequentemente utilizzato è la dilatazione con balloon, anche se spesso necessita di sedute multiple. Una stenosi lieve, non correlata alla formazione di tessuto di granulazione, può essere trattata con procedure di broncoplastica, con perio-

dici ‘spallonamenti’. Questa metodica è relativamente sicura e non necessita necessa- riamente del broncoscopio rigido; solo raramente risulta efficace nelle stenosi di grado moderato-severo20,32. Dopo la procedura, sono descritti rapidi miglioramenti dei sinto-

mi e dei valori spirometrici, con un successo che può permanere a lungo termine, in alcuni casi può essere l’unico tipo di intervento necessario (nel 26% dei pazienti)20,21_{. La}

dilatazione con balloon induce minor trauma della mucosa e della sottomucosa rispetto ad altre tecniche e riduce la probabilità di formazione o recidiva di granulomi29,32_{. Pos-}

sibili complicanze possono essere: sanguinamento, lacerazione parziale o completa del bronco, ipossia prolungata. A volte può formarsi un anello circonferenziale cicatriziale, che può essere successivamente trattato con laser o elettrocauterio. La dilatazione delle stenosi permette di valutare meglio l’estensione delle lesioni, il grado di infiammazio- ne, lo stato delle vie aeree a valle della stenosi, facilitando l’eventuale posizionamento di una protesi bronchiale.

L’elettrocauterio o la fotoresezione laser-assistita possono essere utilizzate nei re- stringimenti bronchiali web-like, su cui vengono effettuate delle incisioni radiali prima di utilizzare la tecnica di ‘spallonamento’. Queste sono caratterizzate da precisione e limitata vaporizzazione tissutale, ma devono comunque essere eseguite con cautela per il rischio di danneggiare la parete bronchiale. Questa tecnica è sicura ed efficace quando utilizzata per stenosi circonferenziali di limitata estensione (< 1 cm) senza malacia. In mancanza di segni di infezioni, si può iniettare localmente un cortisonico per ridurre l’incidenza di una ri-stenosi.

Un altro trattamento frequentemente descritto ed utilizzato nelle stenosi bronchiali è il posizionamento di stent o protesi bronchiali; purtroppo il loro utilizzo è gravato dalla comparsa di complicanze nel 48-75% dei casi21,33_{. Le protesi utilizzate possono essere sili-}

coniche o metalliche. Quando è necessario posizionare uno stent, si preferisce una protesi siliconica poiché può essere facilmente rimossa. A volte il posizionamento può non essere risolutivo, la protesi è soggetta a migrazione o può occludere i bronchi lobari adiacenti. In tal caso, si preferisce utilizzare una protesi metallica, rimuovendola periodicamente pri- ma che si formino granulazioni o epitelizzazione delle maglie.

L’utilizzo di protesi metalliche SEMS (Self-Expanding Metallic Stents) nelle steno- si bronchiali permette di ottenere un’immediata pervietà del lume bronchiale, che nella maggior parte dei casi viene mantenuto nel tempo21 _{e che determina una immediata ri-}

duzione della dispnea nella quasi totalità dei pazienti. Un ulteriore ed innegabile vantag- gio di questi stent è la possibilità di inserirli utilizzando il broncoscopio flessibile. Anche l’utilizzo di stent comporta problematiche a lungo termine, quali: complicanze infettive, alitosi, crescita di tessuto di granulazione negli interstizi delle protesi, rottura dello stent con protrusione delle maglie metalliche, erosione della parete bronchiale da parte della protesi, collasso longitudinale e problematiche legate alla necessità di rimozione13,34,35,36_.

Le protesi metalliche autoespansibili, una volta posizionate, sono di difficile rimozione, se mantenute in sede per un tempo necessario al trattamento della stenosi. Si deve tener conto che il posizionamento di SEMS può determinare la comparsa di complicanze in grado di peggiorare le condizioni cliniche del paziente rispetto a quelle precedenti il trat- tamento; proprio per questo, il loro utilizzo nelle patologie non maligne dovrebbe essere valutato con cautela33_{. In un terzo dei pazienti possono verificarsi bronchiti batteriche,}

potenzialmente correlate sia alla immunosoppressione che alla scarsa mobilità delle secre- zioni; possono essere efficacemente trattate con terapia antibiotica e raramente comporta- no la necessità di rimozione o sostituzione della protesi27,28_{. La colonizzazione della protesi}

mazione di un biofilm (aggregazione complessa di microrganismi contraddistinta dalla secrezione di una matrice adesiva e protettiva, che ne permette l’adesione alla superficie inerte della protesi). La presenza di colonizzazione raramente determina infezioni attive; tuttavia può determinare la comparsa di alitosi, evento potenzialmente di grande impatto sulla qualità di vita del paziente27,37_{. È necessario ribadire che l’utilizzo di protesi metalli-}

che rimane controverso; la Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2005 ha pubblicato una lettera di warning, scoraggiando l’utilizzo di questi dispositivi in patologie non maligne per l’elevato rischio di complicanze38_.

Le protesi siliconiche vengono posizionate con l’ausilio di broncoscopio rigido; sono ricoperte da piccoli perni in tutta la loro lunghezza, nel tentativo di limitarne la migra- zione dopo il posizionamento. Sono meno prone alla formazione di granulomi dopo il posizionamento, possono essere smussate o tagliate per adattarle all’anatomia bronchiale e preservare la ventilazione dei lobi adiacenti. Quest’ultima caratteristica è particolar- mente importante nei polmoni trapiantati, a causa della ridotta lunghezza tra le anasto- mosi e le successive biforcazioni bronchiali14_{. Non mancano gli svantaggi nell’utilizzo}

degli stent siliconici: in alcuni casi sono necessarie ripetute sedute in anestesia generale, sia per riposizionare uno stent dislocatosi, che per modificarne la morfologia per adat- tarla alle variazioni della stenosi nel tempo. In realtà, i dati in letteratura mostrano che la maggior parte dei pazienti (70%) ha avuto bisogno di una sola procedura di posizio- namento e di rimozione. Gli stent possono ostruirsi con secrezioni crostose, richiedendo ripetute broncoscopie di pulizia, o possono stimolare la formazione di tessuto di granu- lazione. L’operatore deve avere esperienza in broncoscopia rigida per poter gestire que- sti pazienti, gravati da rischi non remoti di complicanze. Definire il timing di rimozione dello stent a volte è difficile, poiché la protesi ricopre il bronco, impedendo l’ispezione diretta dello stesso. Se rimossi prematuramente, la stenosi può recidivare e richiedere l’inserzione di una nuova protesi. È stata registrata una grande variabilità nel timing di ri- mozione degli stent, probabilmente a causa della variabilità delle condizioni cliniche dei pazienti39_{. Comunque, l’utilizzo delle protesi siliconiche ha dimostrato un buon profilo}

di sicurezza, una relativa semplicità nel posizionamento, la possibilità di una altrettanto semplice rimozione, ottenendo un successivo mantenimento della pervietà delle vie ae- ree. Questi buoni risultati nel lungo termine sono tali da giustificare un incremento del loro utilizzo in questo tipo di pazienti14,39_.

In alcuni casi più complessi, vi può essere controindicazione al trattamento endoscopi- co o il ripresentarsi di fallimenti che rende necessario ricorrere alla chirurgia (ricostruzio- ne di anastomosi, sleeve resection, lobectomia, ritrapianto)22_{. La sopravvivenza dei pazienti}

sottoposti a ritrapianto è mediamente inferiore rispetto al primo trapianto. In tutto il mon- do, il ritrapianto polmonare viene proposto sporadicamente, rappresentando meno del 2% nelle indicazioni al trapianto7_{. Come prevedibile, tutte le procedure chirurgiche in}

questi pazienti restano ad alto rischio per la peculiarità della loro condizione.