Tecnica di campionamento con sonda lineare

Dopo avere identificato la lesione, l’ago viene introdotto attraverso il canale operativo dell’ecoendoscopio, con la punta retratta all’interno della guaina. Quando l’estremità di- stale della guaina stessa è al di fuori del broncoscopio, l’ago può essere fissato e la punta può essere estratta. Dopo l’introduzione della punta nel target, può essere applicata una suzione (che risulta opzionale, in quanto il materiale può essere raccolto anche per ca- pillarità) e l’ago viene sottoposto ad escursioni all’interno del bersaglio per effettuare il campionamento. Prima di rimuovere l’ago dall’ecoendoscopio, l’eventuale suzione viene arrestata. Il campione può poi essere posto su vetrini e in formalina (per un’analisi istolo- gica). Dati di letteratura suggeriscono di effettuare almeno 3 passaggi nel linfonodo11_{. No-}

Evaluation) non sia un elemento imprescindibile, secondo alcuni studi può diminuire il numero dei campionamenti non diagnostici14_.

L’ecoendoscopia permette di ottenere un campione di tessuto sufficiente per la diagnosi cito-istologica, inclusa la valutazione immunoistochimica15_{, e può evitare manovre più inva-}

sive (es. mediastinoscopia). La letteratura scientifica ha mostrato come la morfologia di un linfonodo sia correlata alla sua probabilità di coinvolgimento metastatico16_{. In particolare,}

sono elementi predittivi la forma (rotonda o ovalare), le dimensioni, i margini (distinti o indistinti), l’ecogeneicità (omogenea o disomogenea) e i segni di necrosi (presenti o assenti).

1.4 Indicazioni

Le principali indicazioni dell’EBUS/TBNA17 _sono:

• diagnosi di tumori e di altre malattie che coinvolgano il mediastino (es. sarcoidosi, tubercolosi);

• diagnosi di tumori che traggano rapporti con le vie aeree prossimali; • stadiazione dei tumori polmonari.

In merito alla stadiazione delle neoplasie polmonari, la disponibilità dell’ecoendosco- pio ne ha mutato l’approccio e il ruolo dell’EBUS/TBNA è diventato centrale. Conside- rata l’importanza di un’accurata stadiazione per definire la prognosi e il trattamento, lo studio del parametro N è elemento imprescindibile. Le metodiche di imaging come TC e PET, infatti, forniscono un sospetto18-20 _{ma necessitano di essere integrate dallo studio cito-}

istologico del tessuto21-24. In tal senso, l’EBUS-TBNA ha mostrato un’accuratezza superio-

re all’agoaspirato transbronchiale tradizionale e può avere un’accuratezza simile a quella ottenuta dalla mediastinoscopia cervicale25 _{considerata il gold standard per lo staging dei}

tumori polmonari. La sensibilità è di circa il 90%, la specificità del 100%.

1.5 Complicanze

Le complicanze riportate in letteratura, inclusi casi aneddotici, sono: lo pneumotorace, lo pneumomediastino, l’emomediastino, la batteriemia, il broncospasmo, la desaturazione, l’iperpiressia transitoria, la tosse transitoria e il sanguinamento nel sito dell’agoaspirato. L’insorgenza di complicanze durante l’EBUS-TBNA è comunque un evento infrequente. Una revisione sistematica condotta nel 2009, seppure su centri ben specializzati26_{, ha mo-}

strato un tasso di complicanze dello 0,15%, con un solo caso di pneumotorace sottoposto a drenaggio pleurico. Nel 2013, una survey condotta dalla Japan Society for Respiratory Endoscopy su Centri con diversi livelli di esperienza (7345 procedure analizzate) ha mo- strato una percentuale di complicanze pari all’1,23%; tra queste, le più frequenti erano rappresentate da emorragia (55%) ed infezioni (18%)27_{. Il numero e l’entità delle compli-}

cazioni risultano comunque inferiori a quelle registrate in corso di mediastinoscopia28 _{o di}

altre metodiche diagnostiche broncoscopiche, tra cui la TBNA tradizionale29_{, dimostrando}

la sicurezza dell’EBUS-TBNA.

1.6 Sedazione

Il disagio che può essere recato dall’esecuzione dell’esame30 _{rende utile un grado più o}

meno approfondito di sedazione, che può avvenire su più livelli: • sedazione lieve (ansiolisi);

• sedazione moderata (cosciente); • sedazione profonda;

• anestesia generale.

I primi due livelli possono essere gestiti dall’endoscopista, mentre gli ultimi due ri- chiedono di norma l’intervento dell’anestesista. La sedazione moderata è definita come una depressione del livello di coscienza indotta farmacologicamente, durante la quale i pazienti possono rispondere intenzionalmente ai comandi verbali; questa sedazione con- sente di mantenere una ventilazione spontanea. Solitamente si esegue con benzodiaze- pine (midazolam, diazepam) con eventuale associazione di oppiacei (tra cui il fentanyl).

La sedazione profonda induce uno stato più profondo di depressione del livello di coscienza, durante il quale i pazienti non possono essere facilmente risvegliati ma rispon- dono intenzionalmente a stimolazioni dolorose ripetute e, pur preservando la funzione cardiovascolare, possono avere una compromissione delle vie aeree e della ventilazione spontanea31_{. La scelta del tipo di sedazione da utilizzare durante l’EBUS-TBNA è impor-}

tante per l’esecuzione dell’esame stesso32,33_.

I due studi che hanno confrontato la resa diagnostica dell’EBUS-TBNA in corso di se- dazione moderata o profonda hanno raggiunto risultati contrastanti: Yarmus34 _{ha riscon-}

trato un beneficio statisticamente significativo nella sedazione profonda, mentre lo studio di Casal35 _{non ha evidenziato differenze tra i due livelli di sedazione. Lo studio di Casal}35_,

così come quello condotto da Dal36_{, hanno inoltre valutato il comfort e la soddisfazione del}

paziente e non hanno evidenziato differenze significative nei due gruppi.

Alla luce anche degli studi citati, le linee guida di Chest del 2016 sull’EBUS-TBNA11 de-

finiscono accettabili entrambi i livelli di sedazione (evidenza 2C). I farmaci sedativi più usati in sala endoscopica sono i seguenti.

• Propofol37,38_{: sedativo ipnotico a breve durata d’azione utilizzato per induzione e man-}

tenimento dell’anestesia profonda. È un farmaco sicuro, che consente un rapido recu- pero post procedura, ma che deve essere utilizzato da personale specializzato. Può portare (1-2% dei casi) ad una depressione cardio-respiratoria, soprattutto in pazienti ipovolemici o anziani, e ad apnea. Produce amnesia retrograda ma non offre potere antidolorifico, quindi viene frequentemente associato a farmaci ad azione analgesica. La presenza di patologie renali o epatiche non influisce significativamente sul metabo- lismo. La profondità dell’effetto aumenta in modo dose dipendente.

• Ketamina39_{: anestetico-analgesico che deve essere utilizzato da personale specializzato.}

Aumenta la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa e può provocare laringospa- smo, aumento di secrezioni endobronchiali e risposte allucinogene.

• Fentanyl: oppiaceo sintetico con potenza analgesica 60 volte superiore a quella della morfina ed azione rapida (massimo effetto dopo 5-10 minuti) e dalla durata limitata (30-60 minuti). Offre buoni effetti anti-tussigeni, analgesici ed ansiolitici. I principali effetti collaterali sono rappresentati dalla depressione respiratoria (moderata-severa) e da nausea e vomito. Deve essere somministrata da personale esperto nel controllo delle vie aeree.

• Meperidina40-42: oppioide sintetico, con effetti analgesici, ipnotici e sedativi, e un’emivi-

ta di circa 2 ore. Il suo potere analgesico è nettamente inferiore rispetto a quello della morfina. Risulta utile in pre-anestesia per aumentare l’azione sedativa delle benzodia- zepine, con cui ha azione sinergica; ha anche un’azione anti-tussigena. Può determina- re una modesta depressione respiratoria, ipotensione e tachicardia ed è antagonizzato dal naloxone. Viene diffusamente utilizzato in endoscopia digestiva.

• Midazolam35,36_{: benzodiazepina idrosolubile ipnotico-inducente a breve durata d’a-}

zione, indicata per la sedazione cosciente prima e durante procedure diagnostiche o terapeutiche. Produce un effetto ipnotico di moderata intensità ed è dotato anche di effetto ansiolitico, anticonvulsivante, miorilassante ed amnesico. L’aggiustamento del dosaggio è importante per ottenere in sicurezza il livello di sedazione desiderato in ba- se alla necessità clinica, all’età e all’eventuale co-somministrazione di altri farmaci. La sedazione inizia dopo 2 minuti e il massimo effetto si ottiene dopo 5-10 minuti. L’anta- gonista è il flumazenil.