processi Simulazione Valutazione

ERS/ATS 25 NO NO

ACCP 20 NO NO

BTS – – –

TSANZ 20 – –

I gruppi di esperti che hanno pubblicato le linee guida britanniche e australiane con- siderano non sufficiente per la formazione e il mantenimento della competence dei medici sull’EBUS un numero minimo di procedure. Nelle linee guida britanniche non si danno suggerimenti sul numero di esami eseguiti per diventare o rimanere competenti. Le linee guida australiane propongono che un numero minimo di esami EBUS sui pazienti per il

training deve essere preceduto da un periodo di esercitazione sul simulatore.

Il gruppo di esperti dell’ERS ha partecipato, in collaborazione con gruppi di esperti di altre società, alla creazione di linee guida per la ecografia endoscopica ed endobron- chiale. In queste si consiglia che i medici in formazione devono fare prima esercitazione sul simulatore e dopo eseguire degli esami sul paziente sotto osservazione. Per la com- petenza, le capacità del medico devono essere periodicamente valutate con degli appositi strumenti11_{. L’ERS per il 2017 propone un programma di training nell’EBUS. È organizza-}

to secondo le attuali tendenze dell’insegnamento e di formazione. È orientato per medici con esperienza in:

• broncoscopia;

• classificazione dei tumori maligni secondo il sistema TNM; • stadiazione dei pazienti oncologici.

È articolato nelle seguenti 3 parti.

1. Parte teorica. Il candidato deve avere esperienza sulle broncoscopie, sulla classificazio-

ne dei tumori secondo il sistema TNM e sulla stadiazione dei pazienti. La parte teorica si basa su lezioni online e in sede del corso. Alla fine della prima parte si fa una valu- tazione del discente con delle domande a risposta multipla. La percentuale di risposte corrette per superare la prova e del 70%. Se il candidato conclude con successo la pri- ma parte ottiene la certificazione per questa.

2. Parte di training in simulazione e in clinica. Durata di 2 giorni. Osservazione clinica e training con simulazione. Per la seconda parte il discente può frequentare uno dei tre

centri europei disponibili. Durante il training i partecipanti osservano un certo numero di procedure eseguito da esperti sull’EBUS. Durante il training sul simulatore i parte- cipanti eseguono degli esami di EBUS seguendo tutta la procedura dall’introduzione del broncoscopio, la identificazione dei punti di repere anatomici, fino all’eseguire due prelievi da una stazione linfonodale.

3. Parte di training alla propria sede del partecipante sotto osservazione del suo esperto tutore. È

richiesto di eseguire 20 esami e di registrare tre procedure in video. Tutto il materiale della terza parte (casi clinici e i tre video registrati vengono valutati per determinare se il candidato è qualificato e capace di eseguire l’esame dell’EBUS). Se il programma si conclude con successo il medico riceve la certificazione sull’EBUS24_{. Nella tabella 3 si}

Tabella 3 – Programma di training sull’EBUS dell’ERS.

Parte 1° Teorica Parte 2° Training clinico e con _simulazione Parte 3° Training in _osservazione

Verifica prerequisiti Verifica prerequisiti Verifica prerequisiti

Corso teorico online e in sede _{simulazione di due giorni}Training su casi clinici e Training sotto osservazione alla _{struttura di provenienza} Valutazione con domande a

risposta multipla questionario di autovalutazioneValutazione sul simulatore e Valutazione di 20 casi eseguiti di EBUS e di tre video registrati Certificazione della prima parte Certificazione della seconda _parte Feedback dagli organizzatori del _corso Certificazione della terza parte Riassumendo, secondo la Consensus Conference sul Training and Competence Standards

for the Interventional Pulmonology Master Program in Italy pubblicata nel gennaio 2018 sul Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology, un corso di training sull’EBUS pre-

suppone che il candidato debba avere esperienza sul cancro polmonare e la broncoscopia con il broncoscopio flessibile, conoscere la tecnica di base per le diverse tecniche di pre- lievo con il broncoscopio (biopsia endobronchiale, biopsia transbronchiale, TBNA, BAL,

brushing, Rapid On Site Evaluation – ROSE). Bisogna aver eseguito almeno 100 esami

broncoscopici con il broncoscopio flessibile e almeno 5 prelievi TBNA.

È necessario che il discente acquisisca le conoscenze necessarie di base sull’anatomia e sull’imaging (TAC e PET) particolarmente dei linfonodi mediastinici, capire i punti re- pere della TBNA, conoscere le relazioni anatomiche delle sedi di prelievo linfonodale più comuni, avere esperienza sulla diagnosi e stadiazione del NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) e conoscere il ruolo dell’EBUS in questo ambito, avere conoscenze sulla sedazio- ne, conoscere l’equipaggiamento necessario per effettuare gli esami EBUS. Il medico deve conoscere la fisica degli ultrasuoni, imparare le tecniche di prelievo di campioni citologici e istologici, le tecniche di colorazione citologica rapida e imparare a vedere i vetrini per la ROSE, conoscere le dimensioni degli aghi disponibili per l’EBUS TBNA.

Alla fine, si passa alla parte pratica del training che comprende:

• passaggio corretto del broncoscopio dalla bocca e dalle corde vocali tenendo presente l’angolo di visione diverso dell’EBUS rispetto al flessibile;

• riconoscere le principali stazioni linfonodali reperibili con l’EBUS e i vasi adiacenti a queste;

• posizionare il broncoscopio con la sonda EBUS in posizione ed effettuare il prelievo di materiale secondo i passaggi necessari descritti nella tabella 425;

• applicare correttamente il materiale su un vetrino;

• preparare con la tecnica della ROSE e controllare il vetrino al microscopio. Tabella 4 – I 18 passaggi dell’esame ecografico transbronchiale.

1. Far avanzare l’ago di aspirazione dell’EBUS nel canale di lavoro in posizione neutra del broncoscopio.

2. Bloccare il sistema dell’ago nella posizione corretta sul broncoscopio EBUS e fissarlo con la sicura.

3. Rilasciare la sicura della guaina.

4. Far avanzare la guaina finché si vede una piccola parte, bloccare la sicura. 5. Individuare il linfonodo da biopsiare sotto visione ecografica.

6. Rilasciare la sicura dell’ago. 7. Avanzare l’ago nel linfonodo.

8. Visualizzare l’entrata dell’ago nel linfonodo bersaglio con l’immagine ecografica. 9. Leggeri movimenti del mandrino su e giù per eliminare i detriti dall’ago. 10. Ritirare il mandrino.

11. Attaccare la siringa di aspirazione sull’ago. 12. Attivare l’aspirazione.

13. Muovere avanti e indietro l’ago dentro il linfonodo per circa 10 volte. 14. Bloccare l’aspirazione.

15. Ritirare l’ago dentro la guaina. 16. Bloccare l’ago.

17. Sbloccare il sistema dell’ago.

18. Ritirare l’ago e la guaina, raccogliere il materiale prelevato.

Per la parte pratica si possono usare i manichini, gli animali di laboratorio o i loro or- gani, e cadaveri (si tratta di simulazione di bassa fedeltà). Si possono usare simulatori di ultima tecnologia, di alta fedeltà che raggiungono alti livelli di simulazione.

Videoconferenze dalla sala operatoria permettono di osservare direttamente le proce- dure applicate dagli esperti.

Alla fine, si arriva alla fase di riconoscimento dei punti anatomici di repere per l’E- BUS, osservando un collega esperto oppure con pratica sul simulatore. Diventare capaci di manovrare il broncoscopio dell’EBUS e di manovrare bene l’ago durante le procedure del prelievo citologico.

Un corso completo di training sull’EBUS può richiedere da parte del discente di ef- fettuare almeno 50 procedure di ecografia endobronchiale durante il corso. Alla fine del corso il medico deve essere valutato per le proprie conoscenze e le capacità sull’EBUS. Domande a risposta multipla, domande su casi clinici e gli strumenti di valutazione come l’EBUS-STAT e l’EBUS-SAT sono utili per avere una completa immagine delle capacità e conoscenze del candidato. Infine si fa la pratica sul paziente.

Dai lavori che hanno studiato la curva di apprendimento durante il training nell’EBUS si conclude che un numero minimo di procedure non basta per assicurare che il medico in addestramento diventerà capace di eseguire da solo l’esame. Per la valutazione finale oltre al numero di esami necessari effettuati, si propone di usare dei test di valutazione delle conoscenze e delle abilità.

Lo stesso discorso vale anche per il mantenimento della competence. Non basta solo fare un certo numero di esami EBUS all’anno ma bisogna avere anche alti livelli di resa diagno- stica. Perciò periodicamente gli operatori di EBUS devono valutare la loro competence con gli strumenti di valutazione come l’EBUS-STAT (tabella 5).

Tabella 5 – Le 10 sezioni dell’EBUS-STAT26.

Sezioni 1e 2 Abilità di manovrare il broncoscopio EBUS.