GLAUCOMA SECONDARIO AD ANGOLO APERTO

Il Glaucoma secondario ad angolo aperto definisce in realtà un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche in cui l'aumento della pressione endoculare è il principale fattore eziopatogenetico, conseguenza di una concomitante patologia oculare o extraoculare; l’angolo camerulare si mantiene di normale ampiezza, sebbene alcune forme -per esempio, il glaucoma uveitico, traumatico o neovascolare- mostrino una patogenesi complessa inclusiva sia di espressioni di malattia ad angolo chiuso che ad angolo aperto. All’interno della categoria sono compresi (Tabella 2)1,2_:

A. Glaucomi secondari ad angolo aperto associati a patologia oculare:

- Glaucoma associato a Sindrome da pseudoesfoliazione/ Esfoliativo/Pseudoesfoliativo (Pseudoexfoliative Glaucoma, PXG).

- Glaucoma associato a Sindrome da dispersione

pigmentaria/Pigmentario (Pigmentary Glaucoma). - Glaucoma ad angolo aperto lente-indotto.

- Glaucoma associato ad emorragie intraoculari. - Glaucoma uveitico.

- Glaucoma neovascolare.

- Glaucoma da tumori intraoculari. - Glaucoma associato a distacco di retina.

- Glaucoma ad angolo aperto da trauma oculare. - Glaucoma ad angolo aperto iatrogeno.

36 - Glaucoma da aumento della pressione venosa episclerale.

1.4.2.1 A.1. Glaucoma associato a Sindrome da Pseudoesfoliazione/Esfoliativo (pseudoesfoliativo) (PXG)

Il Glaucoma Pseudoesfoliativo tipicamente insorge in pazienti affetti dalla Sindrome omonima pseudoesfoliatio (Pseudoexfoliative Syndrome, PEX): non tutti gli individui con PEX sviluppano glaucoma, ma la malattia ne aumenta il rischio di insorgenza16_{. Il} prefisso "pseudo" differenzia il Glaucoma Pseudoesfoliativo (Pseudoexfoliative Glaucoma, PXG) dalla variante da esfoliazione vera e propria della capsula del cristallino (conseguente all’esposizione cronica a raggi infrarossi, la "cataratta del soffiatore di vetro").

La Sindrome Pseudoesfoliativa è caratterizzata dal deposito età-correlato di materiale fibrillare simil-amiloide a carico di diversi organi e apparati: il quadro oculare sarebbe allora da inserirsi all'interno di un disordine sistemico74_{. La malattia è rara; l’incidenza} aumenta rapidamente a partire dai 50 anni di età; è più frequente nelle donne che negli uomini (rapporto 3:2)75_{. Anche se tradizionalmente la Scandinavia}76,77 _è considerata l’area a maggior prevalenza della Sindrome, recenti studi epidemiologici non hanno riscontrato una significativa differenza tra Nord- e Sud- Europei, Sudafricani, Indiani, Arabi, Iraniani attestandosi per tutti a valori compresi tra il 5% ed il 10% tra i 60 ed i 69 anni, e tra il 15% e il 20% tra i 70 ed i 79 anni76_{. L'eziologia rimane} in gran parte sconosciuta: nel 2007, per la prima volta, il Genome-Wide-Association- Study (GWAS), ha scoperto come i polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) a carico del locus LOXL1- gene coinvolto nell’attività di amino-ossidazione dell’elastogenesi- aumentassero la suscettibilità per PEX76,78_{. Ciò nonostante, la specificità dei suddetti} polimorfismi è bassa, essendo frequentemente ritrovati anche in portatori sani. Altri geni si stanno dimostrando essere associati alla Sindrome (es. CNTNAP2, TLR4, CLU, CACNA1A)76_.

Il Glaucoma Pseudoesfoliativo (PXG) è definito da1,2_:

37 2 Asintomatico fino a perdita estesa del campo visivo.

3 Frequentemente bilaterale.

Epidemiologia:

Il Glaucoma Pseudoesfoliativo rappresenta il tipo più frequente di Glaucoma secondario ad angolo aperto, pur variando considerevolmente la sua incidenza tra le popolazioni1,2,76,79_{: insorge dal 15% al il 26% degli occhi affetti da PXS -a seconda della} definizione di danno glaucomatoso- nell’arco di 5 anni1,2,16_{. Colpisce soggetti a partire} dai sessant’anni1,2,76_.

Fattori di rischio e progressione:

Il fattore di rischio maggiore e più specifico è, appunto, la pseudoesfoliatio (PEX): essa incrementa di oltre 11 volte il rischio di comparsa di glaucoma1,2,16 _{e di oltre 2 volte} quello di progressione1,2,21_.

Eziopatogenesi:

La malattia pseudoesfoliativa oculare è riconoscibile per il materiale di origine proteica, di aspetto fibrillogranulare, simile ad amiloide, bianco-grigiastro depositato a livello di tutte le superfici bagnate da umor acqueo, all'interno ed intorno alla camera anteriore1,2,74_{. Il tipico pattern di deposizione del materiale di esfoliazione sulla capsula} anteriore del cristallino permette di distinguere tre zone: un disco centrale, una banda granulare periferica ed un’area chiara interposta74_{. La peculiare disposizione è} generata dai movimenti di contrazione e dilatazione della pupilla durante i quali l’iride, sfregando contro il cristallino, asporta parte del materiale depositato ed al contempo provoca una perdita di pigmento dagli strati profondi dell’iride stessa -segno quest’ultimo evidenziabile alla transilluminazione: la luce penetrata nell'occhio attraverso la pupilla e, riflessa dal fundus, ritorna non solo attraverso la pupilla stessa (come di norma) ma anche dalle zone di iride private di pigmento e non più schermanti, che appariranno rosse (dal riflesso proveniente dal fundus). In realtà, mentre gli accumuli nelle regioni centrali e medio-periferiche della lente sono considerati risultanti da una deposizione passiva acqueo- e iride-derivata, la banda

38 periferica sembrerebbe essere conseguenza di una produzione attiva di fibre di esfoliazione nell’epitelio preequatoriale della lente stessa74_{. La genesi del PXG} rimanderebbe sia all’ostruzione del trabecolato da parte di materiale di pseudoesfoliazione e da pigmento irideo, sia alla sintesi attiva del materiale stesso a questo livello. Pertanto, causa principale dell’elevazione cronica della IOP sembrerebbe essere il coinvolgimento primario delle cellule del trabecolato, ed in particolare del canale di Schlemm, da cui le alterazioni degenerative osservate a carico delle strutture e dei tessuti adiacenti74_.

Clinica:

Similmente al POAG, il PXG è in genere bilaterale e asimmetrico, ma con decorso clinico molto più severo, più rapidamente progressivo e peggiore prognosi. La IOP è caratteristicamente elevata, maggiore di 21 mmHg, e solitamente più alta dei valori mediamente riscontrati nel POAG1,2,74_{. In parallelo, il danno della testa del nervo ottico} e la perdita del campo visivo in almeno un occhio sono spesso già severi alla diagnosi1,2,74_.

All’esame obiettivo è possibile osservare il materiale pseudoesfoliativo, di aspetto “furfuraceo”, su una qualsiasi superficie della camera anteriore: bordo pupillare, cristallino -secondo la disposizione prima descritta-, angolo camerulare, iride, endotelio corneale, zonula, corpo ciliare80_{. L’angolo è prevalentemente aperto.} L’eventuale riscontro della linea di Sampaolesi (Figura 4), cioè un accumulo di pigmento superiormente o anteriormente alla linea di Schwalbe, è patognomonica di PEX74,80_. Importante ricordare come le zonule siano frequentemente lasse, da cui la facodonesi, la sublussazione della lente ed il maggior rischio di complicanze durante l’intervento di cataratta1,2,74_.

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Figura 4. linea di Sampaolesi (frecce rosse) nel glaucoma pseudoesfoliativo

Trattamento:

I pazienti richiedono cure particolarmente intense. Le strategie terapeutiche rimangono le medesime del POAG: sono di solito richiesti più farmaci per raggiungere la IOP Target1,2_{. Il PXG risponde bene alla Trabeculoplastica Laser (LTP)}1,2,81_{, tuttavia} nella maggior parte dei casi la chirurgia diventa inevitabile. Deve, inoltre, essere condotto uno stretto controllo dell’occhio adelfo nella malattia monolaterale, per l’elevato rischio di insorgenza di PXG1,2,75_.

1.4.2.2 A.2. Glaucoma associato a Sindrome da Dispersione Pigmentaria / Pigmentario (PG)

Analogamente al tipo precedente, non tutti i pazienti affetti da Sindrome da dispersione pigmentaria sviluppano Glaucoma pigmentario, seppure essa aumenti il rischio di elevazione della IOP82_{. Si distinguono infatti tre profili clinici}1,2,82_:

a. La Sindrome da Dispersione Pigmentaria (Pigment Dispersion Syndrome, PDS), patologia oculare, generalmente bilaterale, caratterizzata da dispersione del pigmento irideo.

b. Ipertensione Oculare Pigmentaria (Pigmentary Ocular Hypertension, POH), la Sindrome associata ad elevazione della IOP in assenza di neuropatia ottica glaucomatosa.

c. Glaucoma Pigmentario (Pigmentary Glaucoma, PG), la Sindrome associata a neuropatia ottica glaucomatosa.

40 La Sindrome da dispersione pigmentaria (PDS) esordisce in genere tra i 20 e i 40 anni e talvolta con l'età migliora o addirittura scompare, fino a divenire addirittura rara tra i soggetti anziani82_{. È leggermente più comune negli uomini; affligge più} frequentemente i Caucasici rispetto agli altri gruppi etnici82_.

Epidemiologia:

Il Glaucoma pigmentario (PG) rappresenta fino all’1.5% di tutti i casi di glaucoma1,2_{. Il} rischio di comparsa in corso di PDS è stimato tra il 25% ed il 50%1,2_{: sebbene non vi sia} concordanza tra i dati riportati dai diversi studi, generalmente si considera un tasso di conversione di PDS in PG compresa tra il 5% ed il 10% a 5-6 anni82_{. A differenza della} Sindrome, il PG è largamente prevalente negli uomini, e, analogamente a quella, Caucasici, giovani -età media alla diagnosi compresa tra i 30 ed i 50 anni- e miopi82_.

Fattori di rischio:

Tra i maggiori fattori di rischio per la conversione della PDS in PG menzioniamo82_:

- Miopia82_{: nel tempo molteplici studi hanno sottolineato come} all’aumentare del grado di miopia, aumenterebbe anche il rischio di conversione da PDS a PG, a sostegno della teoria di Campbell83_{: negli} occhi più miopi, per la loro tendenza ad avere una camera anteriore più profonda, sarebbe più esteso il contatto tra iride e zonula favorendo una maggiore dispersione del pigmento.

- Familiarità82,84,85_.

- Sesso maschile: aumenta non solo il rischio di insorgenza ma anche di severità di malattia82,84,85_.

- Presenza del fuso di Krukenberg82,85_. - IOP baseline > 21 mmHg82,84_.

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Eziopatogenesi:

I granuli di melanina, distaccati dalla superficie posteriore dell’iride, arrestandosi in corrispondenza della trama trabecolare, impediscono il normale deflusso di umor acqueo, provocando l’elevazione della IOP. Si ritiene attualmente che le cellule trabecolari fagocitino il pigmento, che ne provoca successivamente la morte1,86_.

I pazienti affetti presentano solitamente una specifica architettura oculare: sono moderatamente miopi, hanno una camera anteriore particolarmente profonda ed un angolo iridocorneale molto ampio. L'iride è concava a curvatura posteriore: ciò promuove il contatto con la zonula da cui la perdita del pigmento secondo il meccanismo del “blocco pupillare inverso”1,2,87,88 _{(Figura 5): durante l'ammiccamento,} l'umor acqueo è spinto dalla camera anteriore a quella posteriore, con transitorio aumento di pressione nella prima; nei pazienti con Sindrome da dispersione pigmentaria e caratteristica morfologia oculare, il reflusso di umor acqueo è impedito, in quanto l'iride spinta contro il cristallino agisce da valvola (il “blocco pupillare inverso”): il gradiente pressorio così generato, spingendo l’iride periferica all'indietro, è responsabile del contatto intermittente con la zonula e della perdita di pigmento irideo a raggiera – la cosiddetta “iride a vetrata di chiesa” alla transilluminazione.

Figura 5. UBM: A. iride concava B. iride a morfologia normale

Clinica:

PDS e PG possono essere sia mono che bilaterali. Il Glaucoma Pigmentario può avere decorso molto grave, con fluttuazioni della IOP molto pronunciate. A differenza delle altre varianti di glaucoma i pazienti possono essere sintomatici e riferire

42 obnubilamento visivo o presenza di aloni durante i picchi della IOP, soprattutto dopo esercizio fisico o dilatazione pupillare1,2_{. La IOP si attesta su valori alti e per valori} molto elevati sembrerebbe essere più difficile da controllare rispetto al POAG; un aspetto positivo, però, è che il PG tenderebbe a “spegnersi” con l’avanzare dell’età con una IOP Target più facilmente raggiungibile82_{. All’esame obiettivo, i granuli di pigmento} sono rilevabili su tutte le superfici bagnate dall’umor acqueo ed è talvolta osservabile in corrispondenza dell’endotelio corneale il fuso di Krukenberg, reperto suggestivo ma non patognomonico1,80,82_{: l’aspetto fusiforme è dato dalla disposizione del pigmento} libero secondo i movimenti rotatori di convezione termica dell'umor, tra la superficie anteriore della cornea, più fredda, e la superficie posteriore della camera anteriore, più calda. I pazienti, come suddetto, hanno solitamente una camera anteriore molto profonda con curvatura posteriore dell’iride periferica. Alla gonioscopia l’angolo camerulare è molto ampio, intensamente ed omogeneamente pigmentato per i 360° del trabecolato con pigmento in corrispondenza o anteriore alla linea di Schwalbe1,2,82_. In aggiunta, la biomicroscopia ad ultrasuoni (UBM) può essere d’ausilio nel confermare la presenza di blocco pupillare inverso (Figura 5)1,2_.

Trattamento:

se presente blocco pupillare inverso, soprattutto in pazienti sotto i quarant’anni d’età, può essere valutata l’esecuzione di una iridotomia periferica Nd:YAG laser (Laser Peripheral Iridotomy, LPI) per prevenire la concavità dell’iride, i cui benefici, tuttavia, ancora non sono chiari1,2_{. Per il PG, il trattamento è analogo al POAG: una} temporanea riduzione della IOP può essere ottenuta con la Trabeculoplastica Argon Laser (ALT); la maggior parte dei pazienti, comunque, è indirizzata all'intervento chirurgico. Eventualmente è prescritta una miosi profilattica in caso di esercizio fisico.

1.4.2.3 Altre forme di glaucoma secondario ad angolo aperto

Per il trattamento delle restanti varianti di glaucoma secondario è necessario riconoscere e trattare la causa sottostante; se impossibile o nonostante ciò la IOP

43 continui ad essere elevata, l’algoritmo terapeutico di riferimento rimane quello del POAG.