Per quanto riguarda gli endpoints di sicurezza, le complicanze intraoperatorie e postoperatorie rilevate sono state per la maggior parte minori e ben risolte.
79 In fase intraoperatoria, al momento dell’impianto di XEN45, si è verificato un sanguinamento in 4 occhi (il 20%) (minimo e transitorio per 3 occhi ed ipoema lieve per un occhio), risoltosi spontaneamente (Figura 20). In letteratura, le complicanze emorragiche, per la maggior parte lievi, sono nel complesso le più frequenti al tempo chirurgico: in questo studio, però, si registrano percentuali significativamente inferiori, e tutte riferibili a quadri minori e temporanei, a quelle riportate da Pérez-Torregrosa et al. (oltre l’80% per sanguinamenti lievi e fino al 90% per sanguinamenti discreti al punto di uscita sclerale)69; percentuali le nostre, anzi, più vicine a quelle riscontrate da De Gregorio et al. (il 24% circa)112.
Ancora, diversamente dal 23% degli interventi combinati di Pérez-Torregrosa et al.69, nessuno dei 20 occhi dello Studio Pilota ha richiesto ricollocazione o reimpianto dello Stent.
Le complicanze postoperatorie, comprese dal primo giorno al primo mese di follow-up, in ordine decrescente di frequenza sono state: l’ipotonia transitoria ≤ 5 mmHg (30%), Tyndall ematico (15%), distacco di coroide (10%), pieghe della Descemet (10%), bozza incapsulata (10%), coagulo ematico (5%), edema della Descemet con edema corneale (5%) (Figura 20).
L’ipotonia transitoria ≤ 5 mmHg -di durata non superiore alla prima giornata-, l’evento avverso più frequente in assoluto dello Studio Pilota, raggiunge un valore percentuale quasi doppio di quello ottenuto da Galal et al. (15.38%) e di oltre 10 volte superiore a quello di De Gregorio et al. (2.4%). A tal proposito, di nuovo, deve essere rammentata la tipologia di pazienti inclusi nello Studio: cioè portatori di un glaucoma scompensato con IOP basale media elevata (27.95 ± 6.12 mmHg); a conferma di ciò, 3 dei sei occhi che hanno sviluppato l’ipotonia transitoria rientrano tra gli affetti da una IOP basale più alta (32 mmHg, 30 mmHg, 28 mmHg). Si comprende così, come appena posizionato in sede XEN45 -microstent idrofilico non valvolato, che subito esplica la sua funzione drenante- si realizzi un gradiente pressorio (ΔP) notevole tra camera anteriore e spazio subcongiuntivale, responsabile di un consistente deflusso umorale iniziale, che tende a stabilizzarsi nel corso delle prime 24 ore dall’intervento. La transitorietà stessa
80 dell’ipotonia è, perciò, riprova dell’efficacia ed al contempo della sicurezza intrinseca del device, in grado di garantire un drenaggio costante, ma regolato dalla resistenza idraulica fornita dal suo diametro interno (45 µm) (Legge di Hagen-Poiseuille (HP) (2.2.1; Tabella 3)99, adeguata a prevenire l’ipotonia persistente (complicanza severa e mai riscontrata nello Studio Pilota né descritta dalla letteratura attuale69,103,112).
Il Tyndall ematico osservato nel 15% degli occhi è stato anch’esso transitorio e trascurabile: sembrerebbe essere semplicemente riferibile al traumatismo chirurgico, comunque minimo. Due dei 3 occhi in cui si è verificato avevano sviluppato episodi emorragici lievi intraoperatori.
Al terzo posto tra le complicanze postoperatorie rileviamo: distacco di coroide, bozza incapsulata e pieghe della Descemet (il 10% del totale per ognuna). Tutte riscontrate solo in prima giornata e risolte spontaneamente.
La frequenza del distacco di coroide transitorio assume posizione intermedia rispetto allo studio di Galal et al. (15.38%)103 e di De Gregorio (2.4%)112. Per un occhio -dei 2 interessati- si è associato ad ipotonia transitoria ≤ 5 mmHg.
Al controllo ad un mese due bozze sono apparse incapsulate, con risalita della IOP sopra i 21 mmHg: il dato è comunque nettamente migliore di quanto riferito da Galal et al. -in cui la percentuale di bozze incapsulate raggiunge il 23.08% ad un mese ed il 7.69% a 3 mesi-, ma peggiore dei risultati di De Gregorio et al. dove l’evento interessa solo il 2.4% degli occhi nell’arco di 12 mesi di follow-up. Le due bozze sono state trattate con successo con needling + MMC (ritorno alla morfologia diffusa e controllo della IOP per l’occhio che ha completato il follow-up a 3 mesi).
Il coagulo ematico in camera anteriore, le pieghe e l’edema della Descemet con edema corneale –quest’ultime condizioni comuni nel post-operatorio della facoemulsificazione-, complicanze minori, non si sono protratti oltre la prima giornata. In aggiunta, tra gli occhi che hanno sviluppato complicanze intra- e/o post-operatorie, non abbiamo riscontrato alcuna differenza in termini di frequenza tra pazienti sottoposti ad intervento combinato XEN + MMC + FACO ed intervento singolo XEN + MMC. Pertanto, lo Studio Pilota, così come la letteratura ad oggi disponibile, non evidenza per gli interventi combinati, un significativo incremento del rischio
81 rispetto all’intervento singolo di impianto dello Stent, confermando la fattibilità e la sicurezza della procedura chirurgica69,112.
Ricordiamo come fino al 40% degli occhi (in numero di 8) non abbiano sviluppato complicanze né intra- né post- operatorie fino ad un mese.
Ancora, nell’ambito del primo mese di follow-up, confrontandoci con la letteratura, durante lo Studio non si sono verificati né l’ostruzione dello Stent né la sua estrusione o migrazione.
Due studi, per esempio, hanno documentato la possibilità di ostruzione dello Stent al primo giorno post-operatorio e ad un mese rispettivamente104,112. Merita comunque ricordare come Ferreira et al. (aprile 2017)104 abbiano già proposto una valida tecnica chirurgica, anch’essa mininvasiva ed ab interno, per la disostruzione da coagulo ematico dell’ostio interno di XEN45 Gel Stent, suggerendo, nuovamente, l’ottimo profilo di sicurezza del device e della procedura ab interno associata, non solo al momento dell’impianto ma anche in tempi (ed eventuali re-interventi) successivi. Per i 17 occhi che hanno completato il follow-up a 3 mesi non si è verificato alcun evento avverso.
Lo Studio ci permette di confermare la biocompatibilità e la stabilità dello Stent (2.2.1) nel breve termine, non essendosi verificati né reazioni da corpo estraneo né estrusione o migrazione; diversamente, altri studi a più lungo follow-up (fino a 12 mesi) descrivono da un 4% ad un 7% circa tra migrazione ed estrusione -che è stata ricondotta, in realtà, da uno degli Autori ad una precedente manipolazione della congiuntiva- che ha richiesto il riposizionamento con suture103, perdendo i vantaggi della chirurgia mininvasiva. Lo Studio, anche, ribadisce la proprietà di Tissue conforming e la flessibilità di XEN45 (2.2.1)99: lo Stent ha assunto decorso lineare o ripiegato, senza ripercussioni sulla funzione drenante della bozza.
Infine, ricordiamo come in nessun occhio sono sopraggiunte complicanze maggiori (quali endoftalmite, atalamia, ipotonia persistente, emorragia coroidale, complicanze legate alla bozza diverse dall’incapsulamento); dato confermato anche dagli studi sopracitati a più lungo follow-up (fino a 12 mesi)69,103,112.
82 6.2.1 SICUREZZA: XEN45 versus TRABECULECTOMIA
Confrontandoci sul breve termine (fino a 3 mesi) con lo standard chirurgico attuale, cioè la trabeculectomia con Mitomicina C, il profilo di sicurezza verte di nuovo a favore di XEN45 Gel Stent.
Non solo nello Studio Pilota non si sono riscontrate le complicanze precoci severe tipiche delle trabeculectomia -quali, ipotonia persistente da iperfiltrazione, perdita della bozza, effusione coroideale, emorragia95-, ma anche le complicanze emorragiche osservate, tutte minori, tra cui ipoema e Tyndall ematico, hanno avuto risoluzione estremamente più rapida (dell’ordine di 24 ore) delle medesime conseguenti a trabeculectomia (della durata minima di una settimana)95. Riguardo all’incapsulamento della bozza -complicanza precoce comune tra la chirurgia XEN45 e la trabeculectomia-, la quota degli occhi interessati (il 10%) è stata inferiore a quella della chirurgia tradizionale (circa il 13%), ma soprattutto la risposta al needling è migliore in termini ipotensivi rispetto alle bozze post-trabeculectomia94.
In particolare, sulla prevenzione dell’ipotonia persistente assicurata da XEN45 e non dalla trabeculectomia, è bene precisare come sì il deflusso umorale della chirurgia filtrante tradizionale possa essere maggiore e come, però, sia allo stesso tempo imprevedibile; XEN45, al contrario, determina un drenaggio, probabilmente minore, bensì costante, regolato ed in parte prevedibile, grazie alla resistenza idraulica suddetta, generata dal suo diametro interno (6.2).
Sebbene l’ambito della nostra indagine sia stato il breve termine, possiamo presumere -e quanto segue è confermato da studi di follow-up fino a 12 mesi103,112- come la tecnica chirurgica mininvasiva e soprattutto la preservazione della congiuntiva, consentiti dall’approccio ab interno, riduca anche nel lungo termine complicanze fibrotiche e cicatriziali a carico della bozza (responsabili dell’ipofiltrazione) ed infettive (potenzialmente severe fino a rappresentare una minaccia per la funzione visiva: blebite ed endofltalmite); rischi questi mai azzerati nel paziente sottoposto a trabeculectomia95.
83 L’acuità visiva è rimasta invariata dopo l’intervento XEN + MMC, ed il miglioramento rilevato negli interventi combinati XEN + MMC + FACO è attribuibile alla facoemulsificazione. Nondimeno, il mancato peggioramento dell’acuità visiva con l’impianto di XEN45 rappresenta un ulteriore elemento a favore dello Stent versus lo standard chirurgico. Per la trabeculectomia, appunto, sono state descritte, nell’immediato post-operatorio, perdite della funzione visiva sia irreversibile, rara, -il cosiddetto “fenomeno di eliminazione” (wipe-out/snuff out phenomenon) a carico della visione centrale, di incidenza dallo 0% al 7% in pazienti con malattia avanzata - sia reversibile, più comune, che, però, può richiedere fino a due anni per il recupero completo113; rischio del tutto assente nella chirurgia XEN45.