attenuazione polmonare registrati.
Sono state quindi valutate, secondo protocollo, le due scansioni TC post-contrasto dei 9 pazienti che presentavano lesioni polmonari compatibili con metastasi; in totale sono state registrate 116 lesioni. Di queste il 7,76% (N = 9) non risultavano evidenti (Fig. 16) nella prima scansione post-contrasto che non prevedeva l'applicazione della tecnica breath-hold (Tab. 7).
Numero lesioni Percentuale sul totale
Numero totale lesioni 116 100%
Lesioni riscontrate nella scansione con breath-hold
9 7,76%
Lesioni evidenti in entrambe le scansioni
107 92,24%
59 Fig. 16 Sezioni di scansioni prese nello stesso punto, nell’immagine A non risulta visualizzata la lesione
millimetrica polmonare che invece risulta evidente nella seconda scansione in cui è stata applicato il protocollo di breath-hold - Dipartimento di Scienze Veterinarie; Ospedale Didattico ''Mario Modenato''.
Il confronto tra i margini delle lesioni prima e dopo l'applicazione della tecnica breath- hold ha portato ad un notevole miglioramento della loro definizione nel 71,96% (N = 77) delle lesioni (Fig. 17). Questo miglioramento è risultato essere di un punto (da 3 a 2 o da 2 a 1) nell'85,71% dei casi (N = 66), il restante 14,29% (N = 11) ha mostrato un netto miglioramento dal grado 3 al grado 1 (Tab. 8).
Tab. 8 Suddivisione dei miglioramenti riscontrati nella qualità dei margini delle lesioni.
Numero lesioni Percentuale
Miglioramento da 3 a 2 37 48,05%
Miglioramento da 2 a 1 29 37,66%
Miglioramento da 3 a 1 11 14,29%
60 Fig. 17 Confronto tra una lesione dubbia di grado 3 (A) ed una molto più netta e definita (B) -
Dipartimento di Scienze Veterinarie; Ospedale Didattico ''Mario Modenato''.
Nel 28,04% (N = 30) dei casi non si è reso evidente un miglioramento della qualità dei margini tra le due scansioni, di questa percentuale il 56,67% (N = 17) delle lesioni presentava dei margini netti già nella prima scansione (grado 1).
Delle 9 nuove lesioni evidenziate grazie all'applicazione della tecnica breath-hold, il 22,22% (N = 2) presentava margini molto sfumati ed il restante 77,78% (N = 7) mostrava margini sfumati. Non sono state riscontrate nuove lesioni con margini netti (Tab. 9).
Numero lesioni Percentuale
Qualità margini di grado 3 2 22,22%
Qualità margini di grado 2 7 77,78%
Qualità margini di grado 1 0 0%
Tab. 9 Qualità dei margini delle nuove lesioni evidenziate grazie al protocollo breath-hold.
Durante la fase di lettura delle scansioni TC è stata registrata anche la localizzazione anatomica delle lesioni metastatiche che è risultata essere del 24,14% (N = 27) a livello del lobo apicale destro, 0,86% (N = 2) lobo accessorio destro, 12,93% (N = 15) lobo medio destro, 19,83% (N = 23) lobo caudale destro, 12,93% (N = 15) lobo apicale
61
craniale sinistro, 10,34% (N = 12) lobo apicale caudale sinistro e 18,97% (N = 22) a livello del lobo caudale sinistro (Tab. 10).
Per quanto riguarda le 9 nuove lesioni identificate, queste sono risultate localizzate nel 22,22% (N = 2) a livello del lobo apicale destro, 22,22% (N = 2) porzione craniale del lobo apicale sinistro, 22,22% (N = 2) porzione caudale del lobo apicale sinistro, 22,22% (N = 2) lobo accessorio destro e 11,11% (N = 1) a livello del lobo caudale sinistro.
Tab. 10 Localizzazione delle lesioni metastatiche polmonari.
Anche se non identificato inizialmente come parametro oggetto di studio, durante la valutazione delle lesioni metastatiche tra le due scansioni TC si è resa frequentemente evidente una riduzione delle dimensioni dei noduli metastatici nella seconda scansione (Fig. 18). Questa riduzione delle dimensioni è stata riscontrata nel 73,83% (N = 79) delle lesioni valutate ed è risultata essere, in media, di 0,3 millimetri con un massimo di 0,97 millimetri ed un minimo di 0,01 millimetri.
Fig. 18 Confronto tra le dimensioni di una stessa lesione nella prima scansione post contrasto (A) e nella seconda
scansione a cui è stata applicata la tecnica breath-hold (B) - Dipartimento di Scienze Veterinarie; Ospedale Didattico
''Mario Modenato''.
Localizzazione delle lesioni Numero delle lesioni Percentuale sul totale
Lobo apicale destro 27 24,14%
Lobo accessorio destro 2 0,86%
Lobo medio destro 15 12,93%
Lobo caudale destro 23 19,83%
Lobo apicale craniale sinistro 15 12,93%
Lobo apicale caudale sinistro 12 10,34%
Lobo caudale sinistro 22 18,97%
62
CAPITOLO 8
DISCUSSIONI
I risultati emersi da questo studio hanno dimostrato come l’applicazione della tecnica breath-hold durante le scansioni tomografiche del torace aumenti notevolmente il contrasto tra il parenchima polmonare sano e le eventuali lesioni presenti. Questo risulta riconducibile alla maggiore insufflazione polmonare che porta ad avere un maggior contrasto tra il parenchima polmonare sano e le strutture limitrofe non influenzate dal protocollo.11
Ciò si traduce in un netto miglioramento della qualità delle immagini che ha, in alcuni casi, permesso di meglio definire aree dubbie come vere e proprie lesioni. La Fig. 19 mette in evidenza una lesione presente all’interno di un focolaio di parziale atelettasia, l’applicazione della tecnica breath-hold ha permesso di riespandere quest’area e visualizzare in modo netto la lesione.
Fig. 19 Confronto tra una lesione dubbia (A) e la stessa lesione molto più nella (B) nella scansione con
tecnica breath-hold - Dipartimento di Scienze Veterinarie; Ospedale Didattico ''Mario Modenato''.
La localizzazione delle nuove lesioni identificate grazie all’applicazione della tecnica breath-hold ha giocato un ruolo fondamentale nella loro visualizzazione. Infatti, 4 delle 9 nuove lesioni sono state riscontrate a livello delle porzioni più craniali dei lobi polmonari destro e sinistro; queste zone polmonari risultano solitamente meno areate, a contatto con diverse strutture iperdense (mediastino, parete toracica dell’entrata del petto) e soggette ad atelettasia.95 Le due lesioni visualizzate a livello del lobo
63
accessorio destro risultavano localizzate nella sua porzione più ventrale, a contatto con la cupola diaframmatica.
Infine, la lesione visualizzata a livello del lobo polmonare caudale sinistro risultava localizzata a livello della sua porzione più dorso-caudale, a contatto con il rachide toraco-lombare dorsalmente.
La maggiore insufflazione polmonare ottenuta con l’esecuzione del protocollo ha permesso di espandere maggiormente il parenchima polmonare in queste aree così da permettere la visualizzazione di lesioni non evidenti nella scansione standard (Fig. 20).
Fig. 20 Porzione più ventrale del lobo
accessorio destro, resa evidente grazie all'applicazione della tecnica breath-hold, in cui risultano evidenti due lesioni millimetriche. Questa porzione di parenchima polmonare non era evidente nella prima scansione TC - Dipartimento di Scienze
Veterinarie; Ospedale Didattico ''Mario Modenato''.
La riduzione delle dimensioni delle lesioni metastatiche riscontrata in questo studio è anch’essa potenzialmente dovuta alla maggiore qualità delle immagini ottenuta grazie all’applicazione della tecnica breath-hold. Questo perché, durante la fase di misurazione delle lesioni, veniva inclusa nelle dimensioni totali della lesione stessa anche la porzione maggiormente sfumata periferica. L’aumento della qualità delle immagini successiva all’applicazione del protocollo di breath-hold ha portato ad una maggiore nitidezza dei margini per un aumento del contrasto con conseguente riduzione delle dimensioni delle lesioni. Si è dunque notata una certa correlazione tra la riduzione delle dimensioni delle lesioni metastatiche ed un miglioramento della qualità delle immagini.
La riduzione delle dimensioni delle metastasi è un fattore importante sia nei casi in cui fosse previsto un controllo seriale tomografico delle lesioni per la valutazione
64
dell’andamento di una terapia chemioterapica, sia per valutare la possibilità o meno di effettuare un prelievo FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy).
Al contrario, nei casi in cui non vi è stato un significativo miglioramento della definizione dei margini, è da noi stato ipotizzato che questo possa essere dovuto alla presenza di un processo flogistico o emorragico peri-lesionale. Quest’evenienza è stata riportata in letteratura e prevalentemente associata a lesioni metastatiche di neoplasie vascolari (es. emangiosarcoma).55
In nessuno dei casi inseriti nel nostro studio le nuove lesioni metastatiche polmonari riscontrate erano le uniche presenti, ciò quindi non ha portato ad una variazione delle opzioni terapeutiche o della prognosi del paziente. È sicuramente però possibile che tale evenienza possa verificarsi ed è dunque da approfondire con successivi studi su di una casistica più numerosa.
La tecnica di breath-hold prevede l’applicazione della PEEP, questa può essere generata con il comando predisposto sui più moderni ventilatori, oppure, nel caso di apparecchi anestesiologici meno sofisticati, è possibile ottenerla agendo accuratamente sulla valvola APL (Adjustable Pressure Limit).
65
CAPITOLO 9
CONCLUSIONI
Sulla base dei risultati ottenuti possiamo quindi affermare che l’applicazione della tecnica breath-hold con un livello di pressione positiva (PEEP) di 10 cmH2O ha consentito di aumentare il numero totale di lesioni metastatiche polmonari evidenziate e di incrementare considerevolmente la definizione delle stesse.
Le nuove lesioni identificate risultavano localizzate in zone del parenchima polmonare meno areate o a contatto con altre strutture iperdense che ne impedivano la visualizzazione; l’applicazione della tecnica breath-hold ha permesso di espandere maggiormente il parenchima polmonare in queste aree così da permettere la visualizzazione di lesioni non evidenti nella scansione standard.
La riduzione delle dimensioni delle lesioni metastatiche polmonari identificata in questo studio può essere considerata utile nella valutazione seriale dell’andamento di protocolli chemioterapici e/o per ottimizzare l’esecuzione di FNAB.
Questo è uno studio preliminare, auspichiamo che la valutazione di un maggior numero di casi possa confermare l’utilità di questa metodica e di delinearne nuovi aspetti.
66
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