Tomografia Computerizzata (TC)

La grande innovazione dell’esame TC è stata quella di utilizzare un fascio di raggi X per rappresentare un determinato distretto corporeo mediante produzione di immagini tomografiche sequenziali, che corrispondono a una serie di sottili strati del volume esaminato. In ciascuna di queste immagini, le diverse componenti tissutali vengono riprodotte e distinte grazie all’elevata risoluzione di contrasto.

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Vengono così superati due grandi limiti della radiologia convenzionale:

- Essere una tecnica di imaging che rappresenta su un unico piano strutture tridimensionali.

- Avere scarsa capacità nella differenziazione di densità tissutali.51

Per il distretto toracico, la TC manifesta un’elevata sensibilità e specificità e si configura come la tecnica di imaging di elezione. Riveste un ruolo fondamentale per la stadiazione delle lesioni espansive della parete toracica e consente l’identificazione di lesioni di esigue dimensioni non visibili o mal valutabili nel radiogramma convenzionale che rimane la procedura di prima adozione.53 Infatti, come precedentemente accennato, la TC si è dimostrata essere più sensibile nell’identificazione di noduli polmonari metastatici rispetto alla radiografia; questo è vero soprattutto per lesioni di dimensioni particolarmente ridotte in pazienti di taglia grande-gigante.9

L’identificazione di lesioni metastatiche polmonari è estremamente importante in quanto cambia in modo considerevole la prognosi del paziente e le opzioni di trattamento. 9

Le metastasi in TC si manifestano in modo variabile; da un pattern miliare diffuso fino ad arrivare alla presenza di poche masse (Fig. 10). Solitamente la presenza di un’unica massa polmonare viene considerata come un fenomeno neoplastico primario (da mettere in diagnosi differenziale con lesioni ascessuali, granulomatose o ematomi), invece, la presenza di multiple lesioni nodulari o masse risulta più facilmente riconducibile a metastasi (soprattutto in presenza di una lesione neoplastica solitaria in un altro viscere).54

Casi complessi sono quelli in cui abbiamo la presenza di una lesione neoplastica primaria polmonare a densità dei tessuti molli, associata alla presenza di metastasi polmonari limitrofe; in questo caso viene considerata come lesione primaria quella di dimensioni maggiori, se le dimensioni sono equivalenti è impossibile determinare quale sia la lesione originaria.54

Una minoranza di metastasi polmonari, in umana, si distribuisce e propaga attraverso i vasi linfatici polmonari, ciò produce un pattern lineare ramificato piuttosto che nodulare; questo non è stato descritto negli animali da compagnia.55

36 Fig. 10 Lesioni metastatiche in scansione TC del torace associate alla presenza di un lieve fenomeno

atelettasico nella porzione polmonare controlaterale - Dipartimento di Scienze Veterinarie; Ospedale

Didattico ''Mario Modenato''.

I margini delle lesioni metastatiche possono essere da scarsamente a ben definiti55; solitamente risultano meglio definite nei cani rispetto ai gatti.56 La minor definizione dei margini può essere associata a fenomeni emorragici (es. lesioni metastatiche di un’emangiosarcoma) o infiammatori peri-nodulari.55 La presenza di un alone di aumentata attenuazione attorno alla lesione nodulare metastatica viene indicata, in TC, con il termine di halo sign. Tale segno non è specifico di malattia metastatica, ma si può presentare ogni qual volta abbiamo una flogosi o emorragia peri-lesionale.57

Alcune lesioni metastatiche possono apparire come delle aree focali o più diffuse a

ground glass opacity, ovvero un’area di incrementata densità polmonare in assenza di

alterazioni a carico dei bronchi e/o vasi; è un pattern molto aspecifico che, in caso di infiltrazione neoplastica, si ha per un ispessimento interstiziale.57

La maggior parte delle lesioni metastatiche presenta un’attenuazione da tessuti molli, mentre quelle derivanti da tumori ossei primitivi maligni, ed occasionalmente altre neoplasie, possono essere mineralizzate.55 La presenza di mineralizzazioni può rendere più difficoltosa una differenziazione tra lesione metastatica ed una granulomatosa.58

Lieve fenomeno atelettasico

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In umana sono inoltre ampiamente descritte lesioni metastatiche polmonari cavitarie, esse sembrano avere una prevalenza del 4% ed essere particolarmente associate a carcinomi squamocellulari.58 In letteratura veterinaria sono poco riportate, ma gli unici due articoli presenti trattano proprio di metastasi polmonari secondarie a carcinomi squamocellulari.5960

Le lesioni nodulari metastatiche non devono essere confuse con un’altra tipologia di aumenti di densità strutturati a livello del parenchima polmonare che vengono definiti come pattern a tree-in-bud. Queste sono ostruzioni o dilatazioni bronchiolari che vanno a riempirsi di muco, pus o sangue; questo modello specifico può essere riconosciuto quando queste lesioni simil-nodulari seguono l’albero bronchiale, sono distribuiti uniformemente e non toccano le superfici pleuriche viscerali.61

Altre lesioni micronodulari che non devono essere scambiate con metastasi sono gli osteomi; in TC appaiono come lesioni nodulari di 1-2mm iperdense. Queste lesioni sono già evidenziabili nelle radiografie toraciche, anche se le loro esigue dimensioni non lo permetterebbero, data la loro maggiore densità.56

Sono riportati anche casi di metastasi a livello della parete dei bronchi/bronchioli, queste possono causare completa occlusione del lume del bronco con conseguente atelettasia degli alveoli adiacenti. In TC, possiamo osservare un ispessimento della parete del bronco in caso di sub-occlusioni, o una completa ostruzione luminale da parte di materiale a radiopacità dei tessuti molli.62

Le metastasi si differenziano dai vasi in quanto, quest’ultimi, sono strutture tubulari e quindi si continuano in slice contigui. Le lesioni metastatiche possono presentare strutture vascolari associate con funzione trofica. 56

Ci sono però due importanti punti a sfavore della TC, questi fanno sì che sia ancora la radiografia la prima metodica di imaging che viene applicata in corso di stadiazioni, ovvero:

- La necessità di un’anestesia generalizzata del paziente; - Maggiori costi per il proprietario.

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La necessità dell’anestesia è doppiamente un punto a sfavore in quanto può portare ad una riduzione dell’areazione del parenchima polmonare (atelettasia) con conseguente riduzione della visibilità del nodulo.11

Va tenuto inoltre conto che le immagini TC vengono degradate dalla presenza di artefatti che possono originare da diversi fattori, ma sono più frequenti quando sono esaminate strutture ossee di elevato spessore o in presenza di oggetti metallici.51 Infine, come anche per la radiologia, la probabilità che un nodulo polmonare sia una metastasi non può essere determinata con precisione dalle sue caratteristiche di imaging; la necessità di ulteriori indagini per caratterizzare meglio la lesione è essenziale7, alcune delle quali possono essere effettuate sotto guida TC.51

3.4 Citologia

L’esame citologico rappresenta uno strumento importante, utile e necessario per diagnosticare numerosi processi neoplastici. Risultano discriminanti la corretta preparazione di ogni campione da inviare all’esame citologico, l’utilizzo di metodi di colorazione adeguati e il valido supporto strumentale rappresentato da un microscopio di ottima qualità.

Con i moderni metodi di diagnostica per immagini (ecografia, TC e RM) è diventato possibile campionare lesioni presenti in quasi tutti i distretti corporei.14

La caratterizzazione citologica o istopatologica di una lesione è essenziale per un’accurata diagnosi, prognosi e terapia.13

La citologia con ago sottile (FNA – fine needle aspiration) e le biopsie tissutali (TCB) sotto guida ecografica sono delle procedure di routine nella medicina dei piccoli animali che consentono il posizionamento preciso dell’ago sotto monitoraggio in tempo reale.

La raccolta di biopsie sotto guida tomografica è indicata principalmente per lesioni toraciche e ossee localizzate in aree difficili da raggiungere con l’ecografia; comunque, l’ecografia rimane il metodo di elezione nella pratica veterinaria. Questo dovuto anche all’ampia disponibilità di apparecchiature e del costo inferiore rispetto alla TC.13

Sebbene in oncologia l’istopatologia possa essere considerata il ‘’gold standard’’, la sua accuratezza diagnostica può aumentare se associata all’esame citologico. Si può quindi affermare che nell’iter diagnostico la citologia deve sempre accompagnarsi

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all’esecuzione dell’esame bioptico, incisionale o escissionale, per confermare o escludere una forma neoplastica.63

3.4.1 FNA-US guidato

La preparazione del paziente per questa metodica prevede la valutazione dell’eventuale presenza di disturbi della coagulazione e la necessità di una blanda sedazione in caso di pazienti poco collaborativi.64

Per l’FNA ecoguidato vengono solitamente utilizzati aghi da 21-25G, per lo più normali aghi per iniezione con una lunghezza di 3 cm o aghi spinali con una lunghezza di 9 cm; la distanza tra la superfice della cute e la lesione da campionare dovrebbe essere preventivamente misurata in modo da scegliere la giusta attrezzatura. Vengono impiegate sonde settoriali o lineari ad elevata frequenza per avere una maggiore definizione dei piani superficiali.

È possibile utilizzate una tecnica definita ‘’a mano libera’’ che prevede il posizionamento del trasduttore sopra l’area da campionare e l’ago, direzionato dall’operatore stesso, viene allineato con il centro del fascio degli ultrasuoni in modo da poter monitorare il suo passaggio nella lesione (Fig. 11).13

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Altrimenti può essere impiegato un ‘’sistema di guida’’ in cui l’angolo dell’ago rispetto al trasduttore è fisso e l’operatore può così seguire il suo percorso13; questa metodica fornisce sicuramente una minore flessibilità e talvolta, vista la rigidità del sistema, possono esserci problemi per l’accesso a lesioni più superficiali.64 Inoltre, per ciascuna sonda, è necessario l’utilizzo di una guida diversa, questo si traduce in costi sicuramente maggiori.65

La velocità del campionamento è molto importante quando si eseguono FNA.66

È stato visto che l’utilizzo di un ago con un diametro maggiore permette una sua più facile visualizzazione sotto il trasduttore, ma si ottengono campioni migliori con aghi di calibro minore in quanto permettono una ridotta diluizione con prodotti sanguigni che potrebbero alterare la qualità del campione.67

Una volta controllata l’effettiva posizione intralesionale dell’ago, vi sono due tecniche: - Ago aspirazione: effettuare un movimento di avanti-indietro con lo stantuffo,

senza muovere la siringa. La suzione è arrestata prima della fuoriuscita dell’ago. - Ago infissione: si infigge l’ago nella lesione senza effettuare aspirazione, utile soprattutto con lesioni molto vascolarizzate in quanto si evita l’aspirazione di sangue che riduce l’accuratezza della metodica.

Per aumentare il successo della metodica, è bene effettuare da ciascuna lesione almeno tre prelievi, scartare i preparati molto ematici e ricontrollare il soggetto prima della dimissione. 65

In corso di FNA di lesioni polmonari, oltre all’emorragia, si può causare lo pneumotorace; tuttavia, questa complicanza può essere solitamente evitata andando a mirare in aree di tessuto senza foci di gas. Quando si verifica lo pneumotorace sono piuttosto rare le complicanze gravi che richiedano un intervento terapeutico; necessario un attento monitoraggio.12

3.4.2 FNA-TC guidato

La guida TC è raccomandata quando la visibilità e/o l’accessibilità ultrasonografica della lesione risulta insoddisfacente.

È sicuramente una metodica più complessa che prevede, prima di tutto, l’esecuzione di un esame TC pre- e post-contrasto per confermare la presenza della lesione, valutarne l’estensione e la vascolarizzazione. Successivamente viene scelto un piano target in

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una posizione tale da permettere il campionamento di tessuto diagnostico; le aree e regioni necrotiche o contenenti grandi vasi sanguigni dovrebbero essere evitate. Il tavolo porta-paziente viene spostato in modo da permettere l’individuazione del punto esatto in cui verrà successivamente inserito l’ago, viene dunque misurata la distanza tra il punto di ingresso sulla superfice cutanea e il punto di riferimento della lesione, nonché l’angolo e la profondità ottimale. La profondità da raggiungere viene contrassegnata direttamente, con un marker permanente, sull’ago che verrà successivamente utilizzato per la citologia.

Fatto questo il tavolo porta-paziente viene spostato fuori dal gantry in modo che l’ago possa essere inserito, previa incisione cutanea, con una direzione e profondità previste.

La posizione di ingresso dell’ago viene poi valutata con una scansione TC ed il posizionamento può essere corretto se necessario, altrimenti l’ago viene avanzato ed eseguita un’ulteriore scansione per confermarne la corretta posizione a livello della lesione da campionare.13

Per quanto riguarda il campionamento di lesioni toraciche, solo l’FNA sotto guida TC risulta essere una metodica realmente applicabile in sicurezza; è essenziale che il paziente sia scannerizzato durante la pausa respiratoria in tutte le fasi della procedura, questo per prevenire lo spostamento degli organi tra le scansioni.

Non è consigliabile eseguire più di cinque aspirati polmonari, maggiori campionamenti aumentano considerevolmente il rischio di sviluppo di uno pneumotorace; è comunque normale osservare un lieve pneumotorace e/o emorragia polmonare dopo la procedura. È per questo essenziale eseguire almeno due ulteriori scansioni, a distanza di 10 minuti l’una dall’altra, al termine della procedura di campionamento.68

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CAPITOLO 4