GRUPPI di CONFRONTO: PAZIENTI SVEZZATI E NON SVEZZATI

Dei 104 pazienti analizzati 68 sono stati svezzati dalla VMI con successo (65.4%) e 36 (34.6%) non sono stati svezzati dalla VMI. Dei pazienti svezzati dalla VMI, 29 sono stati decannulati (42.6%).

Figura 26. Svezzati da VMI vs non svezzati

104 pz

Svezzati da VMI 68 pz (65.4%)

Non svezzati da VMI 36 pz (34.6%)

Decannulati 28 pz (42.6%)

69 Dei 68 pazienti svezzati, 61 (89.7%) hanno eseguito lo svezzamento riducendo le ore giornaliere di VMI mentre il resto (7, 10.3%) riducendo gradualmente la pressione di supporto ventilatorio (PSV) erogata dal ventilatore.

Figura 27. Modalità di svezzamento da VMI

La durata media dello svezzamento dalla VMI è stata di circa 1 settimana.

Dei 6 pazienti che presentavano la PEG, 4 sono stati svezzati (66.6%); dei 54 pazienti che avevano il SNG, ne sono stati svezzati 29 (53.7%).

70

Figura 29. Svezzamento da VMI in portatori di SNG

Applicando l’analisi statistica dei dati raccolti nei due gruppi abbiamo ottenuto i risultati riportati nella tabella sottostante (tabella 17).

I fattori che sono risultati avere una differenza statisticamente significativa (P < 0.05) tra il gruppo dei pazienti svezzati e quello dei non svezzati sono stati riportati in rosso.

71 Pazienti svezzati 68 (65.4%) Pazienti non svezzati 36 (34.6%) P-Value Sesso F 22 (62.86%) M 46 (66.67%) F 13 (37.14%) M 23 (33.33%) 0.7000 (p>0.05) Età (anni) 73 ± 13.68 68 ± 9.90 0.0602 (p>0.05) Durata degenza UTIIR (giorni) 18.62 ±12.16 23.75 ± 19.50 0.1021 (p>0.05) Durata degenza UTI

(giorni) 31.56 ± 18.23 35.47 ± 19.67 0.3133 (p>0.05) PaO2/FiO2 254.54 ± 74.65 226.58+/-76.00 0.0783 (p>0.05) pH 7.4594 ± 0.05 7.4364 ± 0.05 0.0393 (p<0.05) PaCO2 (mmHg) 41.88 ± 8.38 44.23 ± 9.88 0.1548 (p>0.05) SAPS II 29.12 ± 9.49 36.08 ± 11.11 0.0012 (p<0.05) SOFA 2.58 ± 1.58 3.61 ± 2.15 0.0069 (p<0.05) APACHE II 11.49 ± 5.02 14.25 ± 5.32 0.0107 (p<0.05) SNG SI 29 NO 39 SI 24 NO 12 0.02 (p<0.05)

Tabella 17. Risultati analisi univariata

I parametri che presentano una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi di pazienti sono:

- pH: nel gruppo dei pazienti svezzati è più alto; - SAPS II: nel gruppo dei pazienti svezzati è più basso; - SOFA: nel gruppo dei pazienti svezzati è più basso; - APACHE II: nel gruppo dei pazienti svezzati è più basso;

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- SNG: il gruppo dei pazienti svezzati ha un maggior numero di pazienti che non erano

portatori di SNG.

Invece i parametri che non hanno alcuna differenza statisticamente significativa nei due gruppi di pazienti sono:

- Sesso; - Età;

- Durata della degenza in UTIIR; - Durata della degenza in UTI; - PaO2/FiO2;

- PaCO2.

Non sono state osservate differenze statisticamente significative nei due gruppi in base alla diagnosi di ingresso e alle UTI di provenienza.

Abbiamo in seguito eseguito un’analisi multivariata dei parametri risultati statisticamente significativi all’analisi univariata. Abbiamo dunque eseguito una regressione logistica binaria per vedere se i valori dei punteggi di SAPS II, SOFA e APACHE II e la presenza del SNG fossero fattori predittivi di svezzamento nei pazienti ricoverati.

Il modello è risultato statisticamente migliore rispetto al modello nullo, ottenendo Chi- quadrato pari a 17.512 e p pari a 0.002. Tali valori sono riportati nella tabella sottostante, in cui la “p” è riportata come “Sig.” (= significatività).

Tabella 18. Chi-quadrato e p di analisi multivariata

I risultati della regressione logistica binaria sono riportati nella tabella sottostante, nella quale sono segnati in rosso i parametri statisticamente significativi.

Parametro P (significativa se <0.05) Odd Ratio SNG 0.036 (p<0.05) 3.008 SAPS II 0.241 (p>0.05) 0.964 SOFA 0.162 (p>0.05) 0.795 APACHE 0.963 (p>0.05) 0.997

Tabella 19. P e Odd Ratio dei singoli parametri in analisi multivariata

È dunque risultato che l’unica variabile che si mantiene statisticamente significativa all’analisi multivariata è SNG (p<0.05) e risulta inoltre che la probabilità di svezzamento è circa 3 volte

73 maggiore nei pazienti senza SNG rispetto ai pazienti portatori di SNG (OR=3.008). SNG è quindi un fattore predittivo di svezzamento dalla VMI.

Le altre variabili (SAPS II, SOFA e APACHE II) hanno invece mostrato valori di p inferiori a 0.05 e dunque non risultano predittive del processo di svezzamento. Ciò è verosimilmente ascrivibile al fatto che sussiste un’elevata correlazione tra tali score, infatti i parametri presi in considerazione per calcolarli sono spesso in comune tra di essi (vedi paragrafi 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3).

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7 DISCUSSIONE

Il nostro studio è stato eseguito prendendo in considerazione pazienti degenti in UTIIR e in letteratura non è presente alcuno studio analogo. Infatti, tutti gli studi riportati in letteratura riguardanti i fattori predittivi di svezzamento sono stati svolti in UTI, in cui la maggior parte dei pazienti esegue la VMI tramite il tubo orotracheale, mentre i nostri pazienti la eseguono tramite la tracheotomia. Non ci sono quindi studi di confronto fra pazienti svezzati e non svezzati dalla VMI in reparti simili al nostro (UTIIR). L’unico studio a cui possiamo far riferimento è lo studio di Polverino [93] che descrive le caratteristiche dei pazienti che sono stati ricoverati in 5 UTIR del Nord Italia in 3 lustri consecutivi (dal 1991 al 2005), i cui risultati sono riassunti nelle tabelle sottostanti (Tabella 18 e 19).

Tabella 20. Pazienti UTIR negli anni 1991-2005 (1) [93]

Tabella 21. Pazienti UTIR negli anni 1991-2005 (2) [93] Da questo confronto si evince che:

75 - l’età media dei nostri pazienti è più bassa (69 anni anzichè 73);

- la durata del ricovero in UTI è sovrapponibile (32 giorni in entrambi i casi);

- la diagnosi di ammissione non è confrontabile in quanto nello studio [93] non sono stati presi in considerazione pazienti post-chirurgici e politraumi;

- la durata media della degenza nella nostra UTIIR è più breve (20 giorni invece che 32); - la mortalità intraospedaliera è inferiore nella nostra UTIIR (8.65% invece che 15%);

- le strutture di trasferimento sono simili, infatti in entrambi i casi più del 70% dei pazienti è stato trasferito in una struttura di riabilitazione respiratoria, il 10% circa è stato dimesso a domicilio e un altro 10% trasferito in UTI. La restante percentuale comprende i pazienti andati incontro a decesso.

È opportuno specificare che il reparto in cui è stato svolto il suddetto studio non era una UTIIR ma una UTIR quindi un reparto dove potevano essere presenti anche pazienti ancora con IOT. Tuttavia la severità dei pazienti ricoverati nella nostra UTIIR (in base al valore di APACHE II) non sembra inferiore a quella dei pazienti dello studio citato.

7.1

SAPS II

In letteratura non sono presenti lavori che valutino l’eventuale influenza del SAPS II nel processo di svezzamento dalla VMI.

Con il nostro studio possiamo affermare che tale score ha una differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei pazienti che saranno svezzati con successo dalla VMI rispetto ai pazienti che andranno incontro a fallimento dello svezzamento dalla VMI. Questo score ha infatti valori più bassi nel gruppo dei pazienti che saranno svezzati con successo (Tabella 17).. Ciò è spiegabile dal fatto che il SAPS II è uno score di gravità, quindi più è elevato più le condizioni cliniche del paziente sono gravi e quindi minore sarà la possibilità di svezzamento dalla VMI.

7.2

SOFA

Come nel caso del SAPS II, anche per il SOFA non sono presenti studi in letteratura che valutino l’eventuale influenza di tale score nel processo di svezzamento dalla VMI.

Con il nostro studio possiamo invece affermare che anche il SOFA, come il SAPS II, ha una differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei pazienti che saranno svezzati con successo dalla VMI rispetto ai pazienti che andranno incontro a fallimento dello svezzamento dalla VMI. Come mostrato dalla tabella 17, infatti, i pazienti con valore del SOFA più elevato

76 sono quelli del gruppo dei pazienti non svezzati dalla VMI. La spiegazione di tale risultato è la stessa che abbiamo dato per il SAPS II.

7.3

APACHE II

Dallo studio P.-H. Yang et al [65] risulta che tale score sia un buon fattore predittivo di svezzamento per pazienti con polmoniti, tumori e malattie cardiache e lo studio di A. Rojek- Jarmuła et al [67] afferma che sarebbe efficace nell’identificare i pazienti che avranno bisogno di essere supportati nell’espletare le attività di vita quotidiana dopo la dimissione (lavarsi, cure personali). Lo studio J. F. McConville et al [70] invece afferma che se il valore di APACHE II è superiore a 12 nei giorni successivi all’estubazione è indicativo di fallimento dello svezzamento dalla VMI.

Dalla nostra analisi si evince che tale score ha una differenza statisticamente significativa tra la popolazione dei pazienti svezzati con successo dalla VMI e quella del pazienti il cui svezzamento dalla VMI è fallito. Inoltre non possiamo né smentire né confermare quanto detto da P.-H. Yang et al [65] e A. Rojek-Jarmuła, et al [67] ma possiamo concordare con . F. McConville et al[70].

Infatti, diversamente dallo studio P.-H. Yang et al [65] il nostro studio comprende non solo pazienti con polmoniti, tumori e malattie cardiache ma anche pazienti post-chirurgici, post politraumi ed i soggetti con cerebropatie. Inoltre non abbiamo valutato l’influenza dell’APACHE II nel post-ricovero, pertanto non possiamo né smentire né affermare quanto detto da A. Rojek-Jarmuła et al[67].

Abbiamo invece confermato quanto riportato nello studio di J. F. McConville et al [70] in quanto nella popolazione dei pazienti svezzati il valore di APACHE II risultava in media inferiore a 12 (11.49) mentre in coloro che falliscono il processo di svezzamento dalla VMI è superiore (14.25), come riportato in tabella 17.

7.4

PRESENZA/ASSENZA di SNG

I pazienti portatori di SNG di solito sono pazienti che presentano disturbi della deglutizione. Tali disturbi è noto che rendono difficoltosa la gestione delle vie aeree superiori determinando un maggior rischio di inalazione. Generalmente il SNG viene posizionato durante la degenza in UTI e mantenuto in sede se i disturbi della deglutizione non sono risolti.

In letteratura non sono presenti studi riguardo l’influenza del SNG nel processo di svezzamento dalla VMI. Con il nostro studio possiamo però affermare che questo rientra tra i

77 fattori che influenzano un eventuale fallimento, in quanto nella popolazione dei pazienti non svezzati dalla VMI il numero di portatori di SNG è significativamente più alto rispetto al numero di portatori dello stesso nel gruppo dei pazienti svezzati dalla VMI (vedi tabella 17).

7.5

pH

In letteratura non ci sono lavori che citino il valore del pH tra i fattori che possono avere influenza nel processo di svezzamento.

Dal nostro studio invece risulta che maggiore è la tendenza all’acidemia maggiore è il rischio di fallimento nel processo di svezzamento dalla VMI (vedi tabella 17). Questo risultato deve essere comunque interpretato con criticità perché anche se la differenza del valore di pH è statisticamente significativa nei due gruppi i valori di pH in entrambi i gruppi risultano nel range di normalità.

7.6

p

CO

Il valore di PaCO2 rientra, secondo lo studio J. F. McConville et al [70], tra i fattori di rischio

di fallimento del processo di svezzamento dalla VMI qualora, nei giorni successivi all’estubazione, rimanga superiore a 45 mmHg.

Questo dato non può essere confermato dal nostro studio.

Infatti, benché nel gruppo dei pazienti non svezzati dalla VMI i valori medi di PaCO2 sono

superiori rispetto a quelli dei pazienti svezzati dalla VMI, la differenza di tali valori nei due gruppi non risulta statisticamente significativa. Inoltre, in entrambi i gruppi i valori medi di PaCO2 non superano i 45 mmHg (vedi tabella 17).

7.7

ETÁ

Secondo lo studio di P.-H. Yang et al [65] i pazienti giovani richiederebbero un tempo di svezzamento dalla VMI minore rispetto a pazienti di età più avanzata ed anche secondo lo studio di E. W. Ely et al [66] i pazienti anziani avrebbero una maggior incidenza di dipendenza dal ventilatore.

Nel nostro studio l’età non rientra tra i parametri statisticamente significativi ma, al contrario, l’età media dei pazienti svezzati dalla VMI è risultata essere superiore rispetto a quella dei pazienti non svezzati (vedi tabella 17). Una possibile spiegazione potrebbe essere che,

78 essendo i pazienti più giovani svezzati più velocemente, questi completerebbero il processo di svezzamento già in UTI e dunque non necessitano di ricovero nella nostra UTIIR.

7.8

SESSO

Il sesso del paziente non è riportato in letteratura tra i fattori predittivi di svezzamento dalla VMI e anche nel nostro studio questo non presenta alcuna influenza sul processo stesso.