WIND (Weaning According to New Definition)

Nel Settembre 2016, a seguito di uno studio multicentrico e multinazionale, è stata proposta una nuova classificazione dei pazienti sottoposti a svezzamento dalla VMI.[80]

Infatti la classificazione proposta alla ICC del 2007:

- non considera la totalità dei pazienti sottoposti al processo di svezzamento in quanto

include esclusivamente coloro che eseguono SBT, il quale però non è fatto da tutti;

- non prende in considerazione i pazienti che non riescono ad essere svezzati; - non specifica come classificare i pazienti tracheotomizzati;

- dà una definizione poco chiara di coloro che ricevono la VMNI dopo l’estubazione

(“in corso di svezzamento”).

Gli studi[74][73][81][82][83][84] evidenziano un’alta percentuale di pazienti che non possono essere classificati secondo la ICC. Tale percentuale è variabile tra i vari studi, ma pur sempre alta (da 40 a 75%).

La nuova classificazione, invece, comprende la totalità dei pazienti sottoposti a svezzamento, il cui inizio è considerato a partire dal momento in cui viene fatto il primo tentativo di separazione del paziente dal ventilatore. Tale classificazione è pertanto meglio inserita nella pratica clinica delle TI e include qualsiasi paziente. Inoltre è utile per studi epidemiologici, analisi comparative, per condurre ricerche e per la definizione delle linee guida.[13]

3.2.1 Inizio svezzamento

La classificazione WIND considera come inizio del processo di svezzamento qualsiasi tentativo di separazione del paziente dalla VMI. Considerando la durata e la prognosi del processo, sono state proposte le seguenti definizioni:

- Se il paziente è intubato il tentativo di separazione dalla VMI consiste in SBT con o

senza successiva estubazione, oppure l’estubazione eseguita senza SBT (sia essa un’estubazione pianificata oppure no). Si definisce invece successo del processo di svezzamento qualora il paziente sopravviva o non necessiti di re-intubazione nei sette giorni successivi all’estubazione, indipendentemente dal fatto che in tale periodo sia stata necessaria la VMNI, oppure se è stato dimesso dalla TI senza VMI prima che siano passati sette giorni. La data in cui si considera il paziente svezzato con successo

48 è quella in cui è stata eseguita l’estubazione, ma la si può considerare tale solo dopo che sono passati sette giorni senza complicanze;

- Se il paziente è tracheotomizzato il tentativo di separazione dalla VMI consiste nelle

24 ore o più di respiro spontaneo attraverso la tracheotomia senza alcun supporto ventilatorio. Si definisce invece successo del processo di svezzamento quando il paziente respira spontaneamente attraverso la tracheotomia senza alcun supporto ventilatorio per almeno sette giorni consecutivi oppure se è dimesso in respiro spontaneo prima che siano passati sette giorni.

I pazienti che sono stati intenzionalmente estubati senza SBT erano clinicamente meno gravi di quelli estubati con SBT. SBT è stato eseguito con il tubo a T o impostando una bassa Pressione di Supporto. In entrambi i casi il successo del processo di svezzamento è stato di circa il 50%.

3.2.2 Classificazione pazienti

La totalità dei pazienti è stata classificata in quattro gruppi in relazione alla durata del processo di svezzamento:

- Gruppo del “Non Svezzamento”. Comprende i pazienti che non hanno mai eseguito

alcun tentativo di separazione;

- Gruppo 1 (Svezzamento Breve). Il processo di svezzamento è terminato entro un

giorno dal primo tentativo di separazione (per successo nella separazione o per morte del paziente);

- Gruppo 2 (Svezzamento Difficoltoso). Il processo di svezzamento è stato completato

in più di un giorno ma entro una settimana dal primo tentativo di separazione (per successo nella separazione o per morte del paziente);

- Gruppo 3 (Svezzamento Prolungato). Il processo di svezzamento non era ancora

terminato dopo sette giorni di distanza dal primo tentativo di separazione. Questo gruppo è ulteriormente suddiviso in due parti:

_Gruppo 3a: successo di svezzamento dopo sette o più giorni dal primo tentativo di separazione;

_ Gruppo 3b: svezzamento prolungato senza successo.

Si definiscono “giorni liberi da ventilatore” i giorni senza VMI fino al 28° giorno. Coloro che non sopravvivono fino al 28° giorno sono considerati avere zero giorni liberi dal ventilatore.

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3.2.3 Mortalità nel tempo

È stato calcolato il rischio giornaliero di mortalità per i pazienti che ancora non avevano avuto successo nel processo di svezzamento dalla VMI a partire dal primo tentativo di separazione. La mortalità aumenta ogni giorno in più di mancato svezzamento, passando dal 19% dei pazienti che non erano ancora stati svezzati dopo un giorno dal primo tentativo di separazione al 36.8% dei pazienti ancora presenti in UTI dopo 10 giorni e non ancora svezzati.

3.2.4 Fattori predittivi di durata di svezzamento

Da un’analisi tra i vari centri è emerso che i fattori associati a ridotta durata del processo di svezzamento sono rappresentati da:

- giovane età;

- bassi valori di SOFA score all’ammissione;

- ridotta durata della VMI prima del primo tentativo di svezzamento; - ingresso per esecuzione di intervento chirurgico in elezione.

La classificazione WIND riesce ad includere tutti i pazienti sottoposti a svezzamento in quanto introduce il concetto di “tentativi di separazione” (evoluzione della definizione di “Successo di Svezzamento”) e della durata del processo di svezzamento dopo il primo tentativo.

3.2.5 Differenze tra ICC e WIND

In conclusione possiamo affermare che le differenze fondamentali tra ICC e WIND sono due. La prima risiede nel concetto di “tentativo di separazione”, il quale comprende sia SBT che un’estubazione eseguita senza SBT.

La seconda è invece la definizione di “successo nel processo di svezzamento”. Infatti in ICC lo svezzamento è eseguito con successo quando il paziente non necessita del supporto ventilatorio per almeno 48 ore. Invece in WIND lo svezzamento è avvenuto con successo quando il paziente non esegue la VMI per 7 giorni, indipendentemente da un’eventuale VMNI.

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