I farmaci anti EGFR Cetuximamb e Panitumumab

L’EGFR è un recettore di membrana del fattore di crescita epidermico. Fa parte della famiglia dei recettori ad attività tirosin-chinasica ErbB/HER e regola molte delle funzioni delle cellule epiteliali tra cui la proliferazione cellulare. Si trova quindi espresso sulla maggior parte delle cellule epiteliali ed è iper espresso in molte neoplasie di origine epiteliale tra cui il 60% dei CRC. Tra le proteine coinvolte nella trasduzione del segnale troviamo anche RAS e RAF.[154]

Cetuximab è un anticorpo (IgG1) monoclonale chimerico murino-umano che si lega all’EGFR impedendo la cascata di segnalazione a valle del recettore. Panitumumab è un anticorpo (IgG2) interamente umanizzato che lega il dominio extracelllulare del recettore EGFR e rispetto a cetuximab dovrebbe avere una minore tossicità. Cetuximab e panitumumab legano specificatamente EGFR su entrambe le cellule normali e tumorali, e competono per il legame di EGF e TGF-α e altri ligandi.[153]

Ci sono numerose mutazioni oncogeniche presenti nel CRC che hanno contribuito all’insuccesso delle terapie nei pazienti in studio. Resistenze intrinseche o acquisite da mutazioni possono portare ad una variabilità significativa della risposta clinica. L’identificazione di mutazioni nel gene KRAS come marcatore del fallimento della terapia mirata EGFR è stato il primo passo nella storia del trattamento dei pazienti. I

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mutanti KRAS non sono in grado di idrolizzare RAS-GTP a RAS GDP e questo non può essere controllato portando ad un attivazione della via RAS indipendente da EGFR. Mutazioni in NRAS, BRAF e PIK3CA così come quelle in KRAS determinano l’insuccesso della terapia mirata anti-EGFR..[153]

Anti-EGFR mAbs hanno effetti minimi e sono nocivi in pazienti KRAS mutati dove l’attivazione è indipendente da EGFR. Lo studio CRYSTAL insieme allo studio cetuximab hanno chiaramente dimostrato che la presenza di mutazioni KRAS ha effetti negativi sulla terapia anti-EGFR. Questo risultato ha portato il National Comprehesive Cancer Network (NCCN), Clinival Practice Guidelines in Oncology e l’Amerivan Society for Clinical Oncology (ASCO) a raccomandare farmaci anti-EGFR in pazienti CRCm con KRAS wild-type.[153]

Il potenziale prognostico di KRAS mutato in CRCm e il suo impatto sull’inefficacia della chemioterapia o l’inibizione anti-VEGF rimane indefinito. Il percorso KRAS sembra regolare i fattori angiogenici e in uno studio recente cellule KRAS mutate esprimono più alti livelli di VEGF-A. PFS e OS risultano comparabili in un’analisi retrospettiva dei benefici di bevacizumab in pazienti KRAS wild-type o mutatnti.[153]

Entrambi i trattamenti anti-EGFR sembrano essere ben tollerati con una bassa incidenza di eventi avversi nei gradi 3 e 4. I più comuni eventi avversi con cetuximab sono la reazione acneiforme. Altri eventi avversi normalmente associati con la terapia cetuximab comprendono reazioni di infusione, eventi cardiaci e ipomagnesemia, come osservato nella popolazione wild-type KRAS nei trials di CRYSTAL, OPUSS e CA225025. Il più comune evento avverso con l’uso di panitumumab sono eruzioni cutanee, ipomagnesemia, stanchezza, dolore addominale, nausea e diarrrea.[153]

Nel 2004, cetuximab è diventato il primo anti-EGFR mAb approvato dalla FDA per l’uso in pazienti CRCm. Esso era approvato come seconda linea di terapia in pazienti refrattari o intolleranti all’irinotecano. L’approvazione è stata basata su un trial clinico di fase II a due bracci randomizzati di 329 pazienti (BOND). Cetuximab combinato con irinotecano aumentava significativamente RR (22.9 vs 10.8%) e il tempo di progressione (TTP) (4.1 vs 1.5 mesi) comparato con il solo cetuximab. Questo risulatato dimostrava che l’interferenza con il segnale EGFR poteva agire su quei tumori refrattari all’irinotecano. Nel 2012, la FDA ha approvato l’espansione di cetuximab per l’uso in

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prima linea in pazienti con KRAS wild-type, espressione di EGFR in pazienti CRCm. Tale decisione si basava su uno studio retrospettivo secondo lo stadio di mutazione di KRAS da pazienti della prova CRYSTAL e due studi ulteriori (CA225025 e OPUS). L’addizione di cetuximab alla chemioterapia o alla migliore assistenza (BSC) determinava un aumento della OS, PFD e del tasso di risposta (RR) in pazienti con tumore KRAS wild-type. L’uso di cetuximab in pazienti con tumore KRAS mutato non portava alcun beneficio ma dava potenziali danni.[153]

Il trial di fase III CRYSTAL (cetuximab combinato con irinotecano in prima linea per CRCm) studio randomizzato multicentrico che includeva 1217 pazienti (indipendentemente dallo stato KRAS) che non hanno ricevuto chemioterapia precedente. Un significativo aumento del PFS era osservato nel braccio cetuximab più FOLFIRI comparato con il braccio solo FOLFIRI (8.9 vs 8.1 mesi). C’erano minori ma non significative differenze nel OS (19.6 vs 18.5) e in RR (46 vs 38) in entrambi i bracci.

Tuttavia, seguendo un analisi retrospettiva di pazienti selezionati per lo stato di KRAS il risultato all’uso di cetuximab era più favorevole in pazienti wild-type. L’analisi di sopravvivenza aggiornata nel 2011 apportava al cetuximab il FOLFIRI come prima linea di terapia in pazienti KRAS wild-type e questi avevano un aumento del PFS (9.9 vs 8.4 mesi), OS (23.5 vs 20.0) e RR (57.3% vs 39.7%) comparati con il solo FOLFIRI. I pazienti con mutazioni in KRAS non beneficiano dell’addizione di cetuximab e non hanno aumento di PFS (8.1 vs 7.5 mesi), OS (15.3 vs 15.8 mesi) e RR (31.0% vs 45.0%) compararti con il solo FOLFIRI.[153]

Altro studio randomizzato CA225025 comparava cetuximab più BSC e solo BSC in 572 pazienti trattati in precedenza con espressione di EGFR in CRCm. Tra i pazienti wild- type KRAS cetuximab aumentava significativamente l’OS (8.6 vs 5.0 mesi) e PFS (3.8 vs 1.9 mesi). Nessun beneficio era osservato nei mutanti KRAS trattati con cetuximab. OPUS (oxaliplatino e cetuximab come prima linea di trattamento CRCm) studio randomizzato di fase II che compara FOLFOX-4 (fluorouracile, leucovorin e oxaliplatino) più cetuximab vs solo FOLFOX-4 in 337 pazienti CRCm non trattati che esprimono EGFR. Pazienti KRAS wild-type che ricevevano cetuximab più FOLFOX-4 aveva un aumento RR (57% vs 34%) e PFS (8.3 vs 7.2) comparati con quelli che ricevevano solo FOLFOX-4. Il tempo medio di sopravvivenza aumentava con cetuximam più FOLFOX-4 ma non era statisticamente significativo (22.8 vs 18.2 mesi).

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Pazienti con mutazioni di KRAS che ricevevano cetuximab più FOLFOX-4 avevano un calo del RR (34% vs 53%) e PFS (5.5 vs 8.6 mesi) comparati con quelli che ricevevano solo FOLFOX-4.[153]

Una recente meta-analisi esaminava gli effetti di anti-EGFR mAbs in pazienti CRCm con espressione wild-type KRAS comparata con KRAS mutato. Come previsto c’è un effetto positivo sulla PFS quando su PFS quando anti-EGFR mAb sono utilizzati su pazienti KRAS wild-type. I benefici della PFS erano confinati a prove che combinavano mAbs e chemioterapia basata su 5-FU.[153]

Nel 2006, la FDA ha accelerato l’approvazione di panitumumab (Vectibix) per il trattamento di pazienti con CRCm con espressione di EGFR con progressione della malattia a seguito della terapia con FOLFOX/FOLFIRI. L’approvazione è arrivata da uno studio di fase III randomizzato su 463 pazienti che ricevevano panitumumab più BSC o solo BSC. La PFS era significativamente aumentata in pazienti che ricevevano panitumumab comparata con la sola BSC (8.0 vs 7.3 settimane). Il RR con panitumumab (10.0% vs 0%). Un’ analisi retrospettiva dava evidenza dell’importanza dello stato di KRAS come importante beneficio clinico alla mono terapia con panitumumab infatti nel gruppo KRAS wild-type la PFS era di 12.3 settimane comparata con le 7.3 per BSC. Panitumuman RR era anche aumentata nei wild-type (17% vs 0%).[153]

PRIME (panitumumab trial randomizzato con chemioterapia per CRCm) studio che esaminava l’efficacia e la sicurezza di panitumumab in combinazione con FOLFOX-4. Studio di fase III in cui sono stati arruolati 1183 pazienti che non avevano fatto chemioterapia primaria per CRCm. Nel gruppo wild-type panitumumab più FOLFOX-4 aumentava significativamente PFS comparata con FOLFOX-4. (9.6 vs 8.0)e non significativo aumento del OS medio (23.9 vs 19.7). nel gruppo dei mutati KRAS panitumumab più FOLFOX-4 ha un effetto negativo sia sulla PFS che sull’OS comparato con FOLFOX4.[153]

Una meta-analisi del 2011 di quattro studi clinici randomizzati trovavano un significativo beneficio nella terapia basata su panitumumab nei KRAS wild-type nei pazienti CRCm precedentemente sottoposti a chemioterapia. C’era un associazione del

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42% sul aumento della PFS quando paniumumab era usato come una seconda linea di terapia ma non in prima linea.

Entrambi cetuximab e panitumumab sono indicati nel trattamento dell’espressione di EGFR in CRCm. Panitumumab è approvato per pazienti con progressione della malattia dopo trattamento FOLFOX/FOLFIRI invece cetuximab era usato con FOLFIRI in prima linea anche nei pazienti che sono irinotecani intolleranti o refrattari. Panitumumab approvato era basato sull’aumento di PFS mentre cetuximab sull’aumento del RR. Nessun agente anti-EGFR dimostrava una statistica significativa di beneficio di OS importante nel determinare un cambiamento nei trattamenti approvati dalla FDA.[153]

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SCOPO DELLA TESI

Il presente lavoro di tesi è rivolto a caratterizzare una serie continua di adenocarcinomi del colon retto osservati in una singola istituzione (Ex- Asl1- Massa e Carrara) nel periodo 2008-2012.

Allo scopo di approfondire la tipizzazione molecolare alla luce delle nuove linee guida del trattamento dell’adenocarcinoma del colon retto 20 casi sono stati selezionati per essere sottoposti ad un’analisi più approfondita con inclusione di codoni non precedentemente esaminati del gene KRAS, BRAF e dello stato mutazionale geni NRAS, PIK3CA. Quanto descritto è stato studiato attraverso l’utilizzo della spettrometria di massa MALDI-TOF .Questa metodica ha una sensibilità analitica paragonabile a quella del Pirosequenziamento (5-10%) ma a differenza di quest’ultimo necessita di quantità di DNA notevolmente inferiore (20-200 ng Vs 125-500 ng ) e tempi di analisi più brevi.

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PARTE SPERIMENTALE