Importanza del bilanciamento bioculare e binoculare

Capitolo 3: Visione binoculare: fisiologia e valutazione nell’esame

3.4 Importanza del bilanciamento bioculare e binoculare

Prima di fare qualsiasi considerazione successiva, bisogna evidenziare che il sistema visivo è un sistema dinamico. La dinamicità è da intendersi non solo come l’attivazione della muscolatura intrinseca come corpo ciliare, muscoli sfinteri e dilatatori che permettono rispettivamente accomodazione, miosi e midriasi, ma anche di quella estrinseca responsabile dell’allineamento degli assi visivi, sia in visione distale che in quella prossimale. La vista si concentra su punti di osservazione e punti di interesse ed a seconda di questi mette in atto una serie di meccanismi in continuo movimento. Nel passaggio da visione distale a prossimale, quindi nei due punti estremi dell’impiego, ci sono delle posizioni e condizioni intermedie che implicano gradi e percentuali di interesse sia del sistema dinamico intrinseco che estrinseco in misure diverse ma proporzionate tra loro. Il meccanismo della visione è messo in funzione da sinergie ed antagonismi in misura ponderata

all’interesse, alla distanza di osservazione ed alla capacità muscolare. Il concetto di capacità può essere spiegato dal fatto che, trattandosi di fasci muscolari, ogni soggetto presenta una certa riserva in termini di movimenti, sia in convergenza che in divergenza, che sono perciò detti fusionali.

L’aggettivo fusionale ha ragione di essere esplicitato perché i movimenti estrinseci consentono il mantenimento della fissazione, evitando la diplopia, ossia la percezione di due immagini, sia nel senso verticale che in quello orizzontale.

Quello che è necessario e di cui è deficitaria una valutazione di tipo oggettivo è il bilanciamento sia bioculare che binoculare. I metodi per il bilanciamento riescono a comparare contemporaneamente le percezioni di entrambi gli occhi; in bioculare, questo avviene con i due occhi completamente dissociati, mentre in binoculare viene inserito uno stimolo fusionale per la creazione di una sola immagine. Nel momento in cui la prescrizione correttiva non viene bilanciata è possibile riscontrare varie complicanze:

 Astenopia: di tipo visivo, è una condizione di stress visivo che viene manifestata da annebbiamento, diplopia e disturbi relativi alla motilità oculare.

 Insorgenza di deviazioni

 Peggioramento di deviazioni già presenti

 Soppressione

 Squilibrio dell’accomodazione (anisoaccomodazione)

Il sistema può risultare oltretutto alterato sia a causa delle ametropie presenti che per un’anomalia della muscolatura estrinseca. Quest’ultima può comportare difficoltà nella quantità e nella tipologia di movimenti da compiere che risultano però essere normali attività muscolari al fine di indirizzare le aree retiniche corrispondenti sull’oggetto di fissazione.

 Astenopia: di tipo visivo, è una condizione di stress visivo che viene manifestata da annebbiamento, diplopia e disturbi relativi alla motilità oculare. Si tratta nel disturbo più frequentemente espresso dai soggetti che hanno una correzione parzialmente o totalmente non bilanciata.

 Insorgenza di deviazioni: per spiegare ciò, è necessario fare una precisazione: le lenti, sia positive che negative, possono incidere sui movimenti di vergenza. In particolare, le lenti negative, stimolando l’accomodazione, ed essendo questa correlata attraverso la triade

prossimale con miosi e convergenza, vanno a modificare le vergenze orizzontali positive. Di contro, lenti positive inibiscono l’accomodazione, provocando così un impiego dei movimenti in divergenza. Se ciò viene fatto nel rispetto di vari fattori come compensazione dell’ametropia, centratura delle lenti, dominanza, riserve fusionali e corretto bilanciamento, sia le lenti positive che negative non arrecano nessun tipo di deviazione al soggetto. Nel caso in cui, invece, non viene presa in considerazione la bincoularità ed il complesso sistema che vi è racchiuso, è possibile che l’uso di una correzione non bilanciata possa provocare squilibri al sistema motorio. Questi vengono poi tradotti in deviazioni latenti, ovvero che il sistema oculomotore tende a compensare a discapito delle riserve fusionali.

 Peggioramento di deviazioni già presenti: nel caso in cui vi siano già deviazioni, la situazione diventa sempre più delicata e sempre più importante diviene il bilanciamento della correzione al fine di non incrinare e peggiorare ulteriormente lo stato visivo del soggetto.

 Soppressione: questo meccanismo è classificato nelle anomalie sensoriali della visione binoculare. Si tratta di un particolare stato di adattamento che, con lo scopo di evitare diplopia, inibisce le informazioni provenienti dall’occhio deviato. È una condizione che si instaura nel tempo ma che, una volta conclamata, risulta molto difficile da abolire. Un errato bilanciamento porta il sistema visivo ad adattarsi ad una condizione che non è quella ottimale; ciò può provocare la penalizzazione eccessiva di uno dei due occhi che, in situazioni estreme, può portare alla soppressione di quest’ultimo.

 Squilibrio dell’accomodazione (anisoaccomodazione): l’ampiezza accomodativa è un fattore strettamente connesso con l’ametropia. Generalmente la quantità di accomodazione richiesta da entrambi gli occhi è simile, fatta eccezione per casi di severa anisometropia. Non bilanciando la correzione dell’ametropia, è possibile indurre degli squilibri nella quantità di diottrie accomodative utilizzate in un impiego prossimale, provocando la condizione di anisoaccomodazione ovvero diversa richiesta accomodativa tra i due occhi.

L’accomodazione è però un meccanismo coniugato e per questo non è possibile che uno dei due occhi impieghi una quantità di diottrie accomodative diversa rispetto l’altro. Per questo motivo, in tale condizione uno dei due occhi sarà in errore refrattivo.

Capitolo 4

Elaborazione dei dati e valutazione dei risultati

Durante il lavoro di tesi è stato possibile apprezzare quali sono le variazioni tra la correzione monoculare oggettiva del Visionix (VX130) e la correzione binoculare soggettiva al forottero in termini di:

 Potere sferico e/o cilindrico

 Visus mono e binoculare

 Deviazioni latenti (Forie)

Sono stati analizzati 20 soggetti, non facendo distinzione di sesso o professione, ma con età media di (24,055,13). Per ognuno di essi sono stati riportati valori riguardanti:

 Età

 Correzione sfera e/o cilindro bilanciata e soggettiva

 Visus monoculare

 Visus binoculare

 Forie

 Correzione sfera e/o cilindro oggettiva Visionix (VX130)

 Visus monoculare

 Visus binoculare

 Forie

Tutto ciò è stato riportato in una tabella strutturata come rappresentato in fig.19.

Fig.19 Tabella utilizzata nella rilevazione dati

I valori della correzione dati dallo strumento sono stati correlati con quella migliore soggettiva binoculare in uso. È stato fatto un paragone non sull’accuratezza e la precisione dei dati strumentali bensì sulla validità della correzione trovata dal Visionix (VX130) in condizioni di binocularità.

4.1 Modalità di raccolta dati

La correzione ottimale per il soggetto è stata valutata tenendo in considerazione l’occhiale in uso con eventuali modifiche per garantire un miglior visus.

Ciascun soggetto è stato prima sottoposto all’esame eseguito con Visionix (VX130) di cui sono stati annotati solamente i dati relativi alla refrazione in condizione fotopica, in quanto è stata considerata quella più vicina alla situazione abituale giornaliera.

Dopodiché, l’esame soggettivo si è svolto al forottero dove è stato valutato il visus monoculare all’occhio destro (OD) e al sinistro (OS) con la correzione abituale utilizzando come mire dell’ottotipo gli anelli o le C di Landolt, ovvero degli anelli aventi un’apertura in otto possibili posizioni. Si è fatta questa scelta poiché risulta più attendibile rispetto alle lettere alfabetiche in quanto gli anelli risultano riconoscibili morfologicamente. Qualora la correzione abituale avesse fornito uno scarso visus, si è provveduto ad una modifica al fine di fornire una migliore acuità visiva (AV). In questa fase è stata seguita la regola del “Massimo positivo” per la determinazione della sfera; l’uso di cilindri crociati dal valore di 0,50D per l’astigmatismo; per il bilanciamento bioculare sono stati adoperati due prismi da 3D prismatiche, uno base alta e l’altro base bassa anteposti davanti a ciascuno degli occhi, ed un annebbiamento con una lente sferica di +2,00D. È stato equilibrata la correzione, tenendo sempre in considerazione la dominanza. Si ricorda che l’asse del cilindro è stato orientato utilizzando il sistema TABO, rappresentato in Fig.20.

Fig.20 Sistema TABO

Successivamente si è passati alla valutazione in binoculare della correzione soggettiva attraverso i tre gradi della visione binoculare. La percezione simultanea è stata apprezzata attraverso il test della diplopia: è stato posto un prisma da 6D prismatiche verticalmente davanti ad uno dei due occhi;

questo ha il compito di sdoppiare l’immagine della mira in verticale (in questo caso rappresentata da un puntino luminoso su schermo nero dell’ottotipo); la percezione di due mire da parte dell’esaminato da prova della presenza del primo grado della binocularità. La fusione è stata valutata con il test del filtro rosso: consiste nell’uso di una mira circolare luminosa e bianca; viene posto davanti uno dei due occhi del soggetto un filtro rosso. La presenza della fusione era attestata dalla risposta dell’esaminato che affermava di vedere lo stimolo luminoso di colore rosa: ciò perché avviene correttamente la fusione delle due immagini, l’una della mira bianca e l’altra rossa. La stereopsi invece, è stata valutata con il test di Wirt o della mosca: si esegue anteponendo filtri polarizzati ad entrambi gli occhi ed un target che presenta una successione di figure, a difficoltà crescente, formate dalla sovrapposizione di due figure trasparenti. Sfruttando il principio delle lenti polarizzate, è possibile apprezzare la tridimensionalità delle figure proposte. È stato poi annotata l’acuità visiva in binoculare. Le deviazioni, o forie, invece sono state misurate utilizzando, per le orizzontali, un prisma da 6D prismatiche all’occhio destro con base altra ed una carta di Sheard verticale; è stato anteposto al controlaterale il prisma di Risley presente nel forottero in posizione verticale. È stato modificato l’orientamento del prisma di Risley fino a quando le due carte di Sheard, apparse a causa dello sdoppiamento del prisma da 6D, risultassero allineate. L’esaminato è stato lasciato qualche secondo in questa condizione per accertare la stabilità dell’immagine. Per le deviazioni verticali, invece, si è ricorso allo stesso procedimento modificando il prisma anteposto, da 10D prismatiche all’occhio sinistro, e la carta di Sheard posta orizzontalmente. Sono stati annotati tutti i dati derivanti da questi test.

Successivamente sono stati ripresi i dati refrattivi forniti dal Visionix (VX130) e posti al forottero come correzione monoculare. Da qui si è preso nota dell’acuità visiva (AV) del soggetto sia monocularmente, OD ed OS, che binocularmente, senza apportare nessun tipo di bilanciamento alla correzione fornita dallo strumento. Come ultimo test, sono state valutate nuovamente le deviazioni (o forie) attraverso la procedura precedentemente descritta. Ugualmente in questa fase sono stati annotati i valori delle diverse AV e delle eventuali deviazioni.

4.2 Analisi dei dati

I dati relativi alla correzione abituale ed alla correzione ottenuta dal Visionix, sono stati riportati tutti in termini di valori sferici tramite l’equivalente sferico. Ciò perché è risultato più immediato, anche visivamente, il confronto tra i valori ottenuti. La formula utilizzata è la seguente:

𝜑

_𝑒𝑞

= 𝜑

_𝑠𝑓

+ 1 2 𝜑

_𝑐𝑦𝑙

dove

𝜑

_𝑒𝑞 è il potere dell’equivalente sferico risultante;

𝜑

_𝑠𝑓 è il potere sferico, sia negativo che positivo;

𝜑

_𝑐𝑦𝑙è il potere cilindrico, sia negativo che positivo.

Inoltre, è stata fatta un’approssimazione: poiché l’intervallo più piccolo apprezzabile in termini di diottrie è di 0,25D, qualora il risultato proveniente dall’equazione fosse in frazioni di esso, è stato arrotondati tenendo conto della regola “Massimo positivo”, ovvero i valori dell’equivalente sferico negativo, sono stati diminuiti alla frazione di 0,25 più vicina mentre quelli positivi accresciuti. Tutti i dati sono in riferimento alla visione distale.

Di seguito sono riportati i grafici che analizzano diversi aspetti dei dati registrati. I soggetti sono identificati da lettere dell’alfabeto. La totalità dei dati analizzati e riportati all’interno dei grafici sono espressi nelle tabelle presenti in Appendice.



Confronto OD

Di seguito sono riportati, nel Grafico 1, i valori della correzione per l’occhio destro (OD), sia oggettivi, ovvero quelli forniti dal Visionix (VX130), che soggettivi. L’andamento verso il basso indica lenti negative mentre quello verso l’alto lenti positive.

Grafico 1: Confronto Oggettivo/Soggettivo OD

Come si evince dal grafico, le correzioni suggerite dallo strumento sono superiori di quelle riscontrate in soggettivo, sia nel caso di miopi che di ipermetropi. Per avere un quadro più chiaro, di seguito (Grafico 2) è riportato un grafico che indica solamente le discrepanze dei valori per ogni

soggetto esaminato.

Grafico 2: Discrepanza misure Oggettivo/Soggettivo OD -7

Appare qui più evidente la differenza che intercorre tra i valori misurati con lo strumento e quelli ricavati dall’esame soggettivo. La discrepanza è stata riportata in valore assoluto in modo da essere più facilmente riconoscibile confrontata alle altre. In alcuni casi (H, O, P) non ci sono differenze tra i due valori confrontati, mentre nella maggior parte degli altri casi lo scarto tra le due misure è solamente di 0,25D.

È stato elaborato un ulteriore grafico (Grafico 3) che mette in evidenza la percentuale dei casi in cui lo strumento ha fornito una correzione che si discosta da quella soggettiva, tenendo conto dello scarto ottenuto dalla differenza delle due.

Grafico 3: Percentuale Discrepanze OD

Nel 45% dei casi, le differenze tra i valori ottenuti dal Visionix (VX130) e quelli soggettivi rientrano in un intervallo compreso tra 0 e 0,25D. Ciò può essere dovuto al mancato bilanciamento dei valori tra l’occhio destro ed il sinistro, che solitamente rappresentano una diminuzione o un aumento della porzione sferica nel passaggio da monoculare a binoculare proprio di 0,25D. Nel 75% dei casi, invece, gli scarti non superano 1D.

15%

30%

0,25

20%

0,50 10%

0,75 15%

1,5 5%

1,75

Percentuale delle Discrepanze OD



Confronto OS

Di seguito (Grafico 4) sono riportati i valori della correzione per l’occhio sinistro (OS), sia oggettivi, ovvero quelli forniti dal Visionix (VX130), che soggettivi. Così come prima, lo sviluppo dell’istogramma verso il basso indica lenti negative mentre quello verso l’alto lenti positive.

Grafico 4: Confronto Oggettivo/Soggettivo OD

Anche per l’occhio sinistro, i valori ottenuti dall’equivalente sferico mostrano, nella maggior parte dei casi, una sovracorrezione dello strumento. Diversamente dall’occhio destro, si evidenziano, tuttavia, casi (C, H, L, O) in cui i valori abituali risultano più elevati di quelli rilevati dal Visionix. Le discrepanze tra i valori dell’occhio sinistro sono riportate di seguito (Grafico 5).

Grafico 5: Discrepanza misure Oggettivo/Soggettivo OS -7

Così come per l’occhio destro, anche nel sinistro vi sono valori che non presentano nessuna differenza (B, F, I) tra la valutazione oggettiva e quella soggettiva bilanciata. Invece sono presenti anche differenze tra valori sensibilmente più elevate di quelle registrate per l’occhio destro, fino ad arrivare ad un massimo di 2,5D.

Questo discorso, in percentuale, diventa più chiaro con l’aerogramma che segue (Grafico 6).

Grafico 6: Percentuale Discrepanze OS

Anche in questo caso, il 45% dei casi conserva una discrepanza bassa, compresa tra 0 e 0,25D, mentre superano ampiamente la metà (65%) i casi in cui la differenza tra i valori ottenuti non supera 0,50D. Nell’80% dei casi invece, non è superata 1D di discrepanza tra i due valori.

15%

30%

0,25

20%

0,5 10%

0,75 5%

1 5%

1,25 5%

1,5 5%

1,75 5%

2,5

Percentuale delle Discrepanze OS



Confronto assi cilindro correttore OD

Inoltre, è stato messo a confronto anche l’asse della lente cilindrica eventualmente presente valutata sia dal Visionix che dall’esame soggettivo. Si riporta di seguito il grafico. (Grafico 7)

Grafico 7: Confronto Oggettivo/Soggettivo Asse Cilindro OD

In questo caso, si può notare che le discrepanze sono nella maggior parte dei casi minime. A differenze elevate corrisponde la situazione in cui il Visionix prevede una correzione cilindrica mentre nel soggettivo non viene ritrovato questo valore; si tratta nello specifico dei casi D, G, L, M, Q, R, T. Per tutti gli altri invece, la differenza dei valori è minore, in alcuni casi addirittura coincidente (E, H, I, J, O).



Confronto assi cilindro correttore OS

Con la stessa modalità, è stato eseguito il confronto dell’asse della lente cilindrica per l’occhio sinistro e i dati risultati sono i seguenti. (Grafico 8)

Grafico 8: Confronto Oggettivo/Soggettivo Asse Cilindro OS

Si può invece qui osservare che le differenze risultano più marcate, nonostante non manchino casi in cui gli assi coincidono perfettamente (B, H, I, J). I casi in cui la correzione abituale non prevede l’uso di una lente cilindrica, l’asse è stato posto a zero: ciò spiega la grande discrepanza ottenuta da alcuni confronti (D, E, L, M, Q, R, T) che, solo all’esame oggettivo risultano essere corretti una



Confronto Visus OD

Sono stati messi a confronto i valori di visus risultanti dall’anteposizione di entrambe le correzioni, prima quella ottenuta dal Visionix (VX130) e successivamente quella soggettiva, monocularmente.

Questo grafico (Grafico 9) evidenzia le differenze relative all’occhio destro (OD).

Grafico 9: Confronto Oggettivo/Soggettivo Visus OD

Il grafico proposto è stato ottenuto dalla sovrapposizione dei due valori. Chiaramente, quelli riportati all’interno del grafico stesso sono da considerarsi in frazione di dieci (/10). Il colore grigio è il risultato della sovrapposizione tra il visus in decimi ottenuto con l’esame oggettivo (in blu) e quello soggettivo (giallo). Alcuni casi hanno dimostrato una perfetta coincidenza dei valori (C, H, J, O, S, T). Le colonne che presentano un esubero del colore blu (che rappresenta il dato del Visionix) indicano che la correzione proveniente dallo strumento fornisce un visus migliore della soggettiva monocularmente; nei casi in cui l’eccedenza è rappresentata dal colore giallo, il visus migliore è garantito dalla correzione abituale.

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Confronto Visus OS

In modo analogo sono stati effettuati confronti per ogni soggetto esaminato, in funzione del visus monoculare sinistro, sia con la prescrizione correttiva oggettiva (dello strumento Visionix) che soggettiva. (Grafico 10)

Grafico 10: Confronto Oggettivo/Soggettivo Visus OS

Anche qui si è usata la sovrapposizione per rendere più immediato e visibile il confronto. Il colore grigio evidenzia sempre la concomitanza dei due valori che è totale in vari casi (B, H, J, K, O, Q).

Quando la coincidenza dei valori è solo parziale vi è un eccesso di colore: se questo è rappresentato dal colore viola, il visus garantito dalla correzione oggettiva è più elevato; nel caso in cui è verde, l’esame soggettivo ha fornito un’acuità visiva monoculare sinistra migliore.

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Confronto Visus Binoculare

Il paragone tra il valore in decimi dell’acuità visiva con la compensazione fornita dallo strumento e quella soggettiva bilanciata è il fulcro di questo studio. Il grafico seguente (Grafico 11) riporta i valori esaminati.

Grafico 11: Confronto Oggettivo/Soggettivo Visus Binoculare

Come si evince dall’istogramma, nella maggior parte dei casi la correzione binoculare bilanciata garantisce un’acuità visiva migliore; sono pochi infatti i casi in cui si verifica il contrario (L, M, N O).

Quello su cui è importante porre l’attenzione sono i casi in cui il visus binoculare non subisce variazioni; nonostante l’acuità visiva sia un fattore da tenere in considerazione, non è l’unico. Chiave del successo di una correzione è non solo il raggiungimento di un adeguato livello di acutezza visiva ma anche di un buon comfort di utilizzo.



Confronto Deviazioni (Eteroforie)

Così come per gli altri fattori, è stata data importanza alla presenza di eventuali forie sia in seguito alla valutazione soggettiva sia quella conseguente all’anteposizione della correzione non bilanciata proveniente dall’esame oggettivo. I risultati sono riportati nel grafico seguente. (Grafico 12)

Grafico 12: Confronto Oggettivo/Soggettivo Forie

Sono state apprezzate solamente forie orizzontali in quanto nessuno dei soggetti esaminati presentava deviazioni nel senso verticale (già normalmente più rare). Nel grafico sono state indicate le esoforie con il segno positivo mentre le exoforie con il negativo. Si precisa che la esodeviazione è definita come una deviazione degli assi visivi “verso l’interno” ovvero gli occhi tendono a fissare un punto più vicino a quello di fissazione; l’exodeviazione è la condizione in cui gli assi visivi sono deviati

“verso l’esterno” e quindi si tende a fissare un punto più lontano. ¹⁸ Si può notare chiaramente dal grafico che, eccetto due casi (A, H) che evidenziavano deviazioni anche all’esame soggettivo, nelle restanti situazioni la correzione non bilanciata fornita dallo strumento ha come conseguenza l’insorgenza di deviazioni eteroforiche, anche se con valori non smisurati. Ciò si verifica a causa dell’anteposizione di una correzione non bilanciata, essendo quella del Visionix in particolare,

18 Rossetti A.; Gheller P. “Manuale di optometria e contattologia” pp.167, Zanichelli editore, 2003 9

tendente ad una iper correzione del soggetto. Il legame che intercorre tra lente di potere non adeguato è da ricercarsi nei movimenti di vergenza, sia positivi (convergenza), che negativi (divergenza). Infatti, le lenti positive tendono ad inibire l’accomodazione e quindi la divergenza e viceversa le negative, stimolano l’accomodazione richiamando convergenza.

4.3 Conclusioni

Questo lavoro di tesi, seppur sviluppato con un numero limitato di soggetti, ha voluto sottolineare quanto fosse importante la valutazione soggettiva dell’esaminato e quanto, quindi, la figura dell’optometrista non possa essere in alcun modo sostituita da sistemi automatizzati. Infatti, alla luce dei dati valutati, ciò che viene messo in risalto è l’impossibilità, da parte di uno strumento, di una valutazione che tenga conto della complessità del nostro sistema visivo, non solo del difetto refrattivo. Il Visionix (VX130) esegue un’analisi della diottrica oculare fornendo informazioni riguardanti diverse strutture oculari con una precisione sorprendente. Inoltre, avere a disposizione

Nel documento Refrattometria e visione: importanza della valutazione binoculare (pagine 33-0)