Incidenza spese catastrofiche (≥10% reddito famigliare), utenti convenzionati e non,

Cina Centrale e Occidentale, 2008 (%)42

! Tali dati sono in linea con quanto già riscontrato da Adam Wagstaff, secondo cui fra 2003 e 2005 lo schema non avrebbe diminuito la quota di spesa sostenuta direttamente dal paziente (out-of-pocket, OOP),43 _{né il rischio di incorrere in spese}

catastrofiche.4445 _{Risultati coerenti con un altro, interessante studio della Banca}

mondiale, pubblicato nel 2008, secondo cui in Cina, tanto in contesto urbano

42 _{HEALTH COORDINATION UNIT IN BEIJING -HEALTH HUMAN RESOURCES DEVELOPMENT CENTER -MINISTRY}

OF HEALTH P.R.CHINA (HHRDC), “Impact of...”, cit., p. 21. 43 _{Spesa sostenuta direttamente dal paziente, non rimborsabile.} 44 _{WAGSTAFF et al., “Extending Health...”, cit., p. 1.}

45 _{È significativo notare come le autorità sanitarie della provincia del Jiangxi riportassero, a due anni} dall’adozione dello SMCR, una diminuzione dei casi di impoverimento riconducibili a spese mediche nell’ordine del 40 percento, dal 47 percento al 27 percento sul totale dei casi di povertà censiti, (cfr. ). La macroscopica discrepanza fra questi dati e quelli cui la nostra trattazione fa riferimento, raccolti nel corso di attività di ricerca condotte in maniera indipendente dal controllo delle autorità locali, può essere considerata come ulteriore esempio della difficoltà, in contesto cinese, di ottenere dati attendibili circa il raggiungimento di obiettivi considerati prioritari dal governo centrale. Cfr. WEISHENG BU 卫生部, “Jiangxi sheng..”, cit., p. 3. 0 5 10 15 20

*Utenti convenzionati (al netto del rimborso) Utenti non convenzionati

10,4 13,1

quanto rurale, gli utenti assicurati risulterebbero avere una maggiore probabilità di incorrere in spese catastrofiche rispetto alla popolazione non assicurata.46

Similmente, una ricerca condotta nella provincia del Guangdong da Pan Xilong riporta un livello di spesa per i pazienti assicurati maggiore del 60 percento rispetto a quello dei pazienti privi di assicurazione, in particolare a causa del maggiore quantità e costo dei farmaci prescritti (pari al triplo della spesa per i non assicurati).47

! Il già citato rapporto della Banca mondiale presenta come segue le possibili cause della maggiore probabilità per gli utenti coperti da assicurazione di incorrere in spese catastrofiche:

Insurance opens up new opportunities for consuming expensive high-tech care, and it is conceivable that the insured values the health improvement so much that with insurance he ends up paying more out of pocket when ill than he does without insurance. This outcome becomes more likely in a setting where the provider is able to exploit the informational advantage she has over the patient, so that the patient finds it hard to trade off the extra costs and the extra medical care.48

Nella conclusione, gli autori pongono l’accento sulla tendenza da parte delle strutture sanitarie di sfruttare a proprio vantaggio la copertura assicurativa, nonché sui potenziali effetti negativi di tali comportamenti:

If, however, providers exploit their informational advantage and take the opportunity of insurance coverage to deliver more expensive medical care that the individual would not have chosen had he been fully aware of the magnitude of the additional health benefits and additional out-of-pocket expenses, then the welfare gains associated with insurance are less clear.49

46_{Adam WAGSTAFF, Magnus LINDELOW, “Can Insurance Increase Financial Risk? The Curious Case of} Health Insurance in China”, “The World Bank”, Policy Research Working Paper 3741 (2005), http://www- w d s . w o r l d b a n k . o r g / e x t e r n a l / d e f a u l t / W D S C o n t e n t S e r v e r / W D S P / I B / 2005/10/04/000016406_20051004135101/Rendered/PDF/wps3741.pdf, 07/01/2012, p. 10.

47_{PAN Xilong et al., “Absence of Appropriate Hospitalization Cost Control for Patients with Medical} Insurance. A Comparative Analysis Study”, Health Economics, 18, 10 (2009), p. 1146.

48 _{WAGSTAFF, LINDELOW,“Can Insurance...”, cit., pp. 2-3.} 49 _{WAGSTAFF, LINDELOW,“Can Insurance...”, cit., p. 11.}

A causa degli incentivi economici alla somministrazione di trattamenti costosi, la copertura assicurativa sembra dunque un fattore in grado di far crescere, anziché diminuire, il livello di spesa sostenuto direttamente dal singolo paziente. Secondo il prof. Cheng, analista di politiche sanitarie all’Università di Princeton:

[In China] out-of-pocket costs of inpatient care have risen, despite increased insurance from the government, which suggests it didn’t make a difference [...] hospitals and doctors help themselves by doing all sorts of additional tests and treatments.50

Considerata la scarsa efficacia dello Smcr e il ricorso sistematico al pagamento anticipato delle prestazioni ospedaliere, non stupisce che le difficoltà delle popolazioni rurali nell’accedere ai servizi rimangano spesso insormontabili. Nel 2008, nelle campagne della Cina Centrale e Occidentale poco meno della metà della popolazione (46,5 percento) non aveva accesso alle cure ospedaliere, mentre oltre un terzo dei trattamenti in regime di ricovero veniva interrotto anzitempo, nella maggior parte dei casi per ragioni economiche. La mancanza di denaro era infatti causa del 90 percento dei casi di mancato accesso e 70 percento dei casi di interruzione del trattamento.51 52 53 _{In altri termini, soltanto il 35 percento delle} 50 _{Paul WEBSTER, “Roadblocks to Health Reform in China”, Canadian Medical Association Journal (CMAJ),} 183 (2011), p. E771.

51 _{Il proxy attraverso cui viene qui misurato il grado di accessibilità al servizio sanitario è quello delle} “necessità sanitarie non soddisfatte” (unmet health care need), ovvero lo stato di incapacità di un individuo di accedere alle cure in caso di necessità. Nel caso specifico dello studio preso in considerazione, la necessità di trattamento in regime di ricovero ospedaliero veniva considerata come “non soddisfatta” nel caso in cui, a fronte di una prescrizione di ricovero fatta al singolo utente nei dodici mesi precedenti allo svolgimento dell’intervista, questi non era stato in grado, per una qualsivoglia ragione, di ricevere il trattamento stesso. Tale misura è la stessa comunemente utilizzata nelle indagini periodiche condotte dal Ministero della sanità cinese, come l’Indagine nazionale sul servizio sanitario (guojia weisheng fuwu

diaocha 国家卫生服务调查).

52 _{I dati ufficiali contenuti nell’Indagine nazionale sul servizio sanitario del 2008, resi noti l’anno} seguente, indicano un tasso di mancati accessi per le aree rurali pari al 30 percento sul totale delle prescrizioni di trattamento. Ancora una volta è plausibile pesino, nella discrepanza rispetto ai dati raccolti dal progetto di ricerca cui si fa riferimento in queste pagine, ostacoli posti dalle autorità locali a una corretta misurazione delle problematiche di accesso.

53 _{HEALTH COORDINATION UNIT IN BEIJING -HEALTH HUMAN RESOURCES DEVELOPMENT CENTER -MINISTRY}

persone intervistate cui era stato prescritto il ricovero erano state in grado di portare a termine il trattamento.

Figura 3.2 Accesso alle cure ospedaliere, Cina Centro-Occidentale (2008)54

! Lo stesso studio indica come non vi sia alcuna differenza significativa in termini di mancato accesso fra individui assicurati e non. Nel caso degli utenti coperti dallo Smcr, infatti, la percentuale di mancato accesso era pari al 47,5 percento, mentre per quanto riguarda quanti non coperti dallo Scmr era del 36,5 percento. Anche nel caso della dimissione anzitempo contro parere medico non venivano riscontrate differenze significative (33,3 percento per gli assicurati, 43,1 percento per i non assicurati).55 _{Nonostante come detto tali differenze non siano}

statisticamente significative, il livello maggiore di mancati accessi riscontrato fra quanti iscritti allo Smcr offre un ulteriore elemento a supporto della tesi, espressa poco sopra, relativa al ruolo che tale strumento assicurativo potrebbe avere nell’aggravare, anziché ridurre, le barriere economiche all’accesso alle cure. In tal

54_{HEALTH COORDINATION UNIT IN BEIJING -HEALTH HUMAN RESOURCES DEVELOPMENT CENTER -MINISTRY}

OF HEALTH P.R.CHINA (HHRDC), “Impact of...”, cit., pp. 13, 15, 17.

55 _{HEALTH COORDINATION UNIT IN BEIJING -HEALTH HUMAN RESOURCES DEVELOPMENT CENTER -MINISTRY}

OF HEALTH P.R.CHINA (HHRDC), “Impact of...”, cit., pp. 15, 16. Inpatient (IP) treatment

prescription (100%) Initiate IP treatment (54%) Found IP treatment unaffordable (41%) or due to other reasons (5%) Complete IP treatment (35%) Interrupt IP treatment against doctor's advice due to lack of money (13%) or other reasons (6%)

Richiesta pagamento anticipato all’atto del

ricovero

Find treatment unaffordable (41%) or not accessible due

to other reasons (5%) PRESCRIZIONE TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO OSPEDALIERO (100%) INIZIA TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO OSPEDALIERO (54%)

TROVA IL TRATTAMENTO NON ACCESSIBILE ECONOMICAMENTE

(41%) O PER ALTRE RAGIONI (5%)

INTERROMPE IL TRATTAMENTO CONTRO IL PARERE MEDICO A CAUSA DI MANCANZA DI

DENARO (13%)

O PER ALTRE RAGIONI (6%)

COMPLETA TRATTAMENTO

(35%)

Ulteriore/i richiesta/e pagamento anticipato

senso, è ragionevole ritenere che le caparre richieste al momento del ricovero ospedaliero siano più consistenti per quanti iscritti allo Smcr, in virtù della maggiore disponibilità economica grazie alla copertura assicurativa.

! !Considerevoli differenze nella capacità di accedere al servizio sussistono invece fra strati di popolazione con diverse condizioni economiche, come anche con diverse condizioni di salute: continuano a incontrare difficoltà più evidenti quanti vivono in povertà o in condizioni di malattia, ovvero le categorie più vulnerabili identificate nella retorica politica dell’era Hu-Wen quali beneficiari di una concezione di sviluppo più equilibrata. Nella fascia più povera della popolazione rurale, nel 70,9 percento dei casi non viene dato seguito alla prescrizione di ricovero. Parimenti, i casi di interruzione del trattamento contro parere medico sono molto più comuni nel quintile più povero: 59,7 percento, a fronte di una media del 34,2 percento. Quanti riportano uno stato di salute peggiore (conseguenza in genere di malattia cronica) incorrono anch’essi in problemi maggiori nell’accedere ai servizi ospedalieri (54,2 percento di mancati accessi).