! Larga parte delle informazioni utilizzate per la stesura di questo lavoro sono contenute in quattro distinte banche dati:92
(a) Documenti istituzionali o pubblici. Materiale normativo, direttive politiche, lavori scientifici, inchieste e reportage pubblicati sui mezzi di stampa, forum di discussione in rete, campagne pubblicitarie e promozionali in ambito sanitario.
(b)Interviste mirate e testimonianze spontanee.93 Interviste e testimonianze 92 In riferimento alle banche dati (b) Interviste mirate e testimonianze spontanee, (c) Risultanze
dell’osservazione non-partecipante e (d) Risultanze di attività di indagine su base famigliare, si rimanda
all’Appendice dati, dove vengono riportati maggiori dettagli circa le procedure di ricerca sul campo. 93 Con testimonianze spontanee, si fa qui riferimento a materiale raccolto dall’autore nel corso di discussioni che non costituivano di per sé attività di ricerca e con riferimento alle quali non era stata palesata, nei confronti dell’interlocutore, la possibilità di utilizzarne i contenuti ai fini della presente ricerca. In tal caso, nella nostra trattazione saranno riportati soltanto i contenuti salienti della conversazione, avendo cura di rendere non identificabile (per mezzo di nome, affiliazione, professione o altre informazioni) l’interlocutore.
raccolte nel periodo 2008-2011, coinvolgendo utenti del servizio sanitario e operatori del settore (personale medico e amministrativo, funzionari governativi, ricercatori, studenti di medicina, impiegati del settore farmaceutico). Le interviste sono state condotte prevalentemente in maniera individuale, modalità semi-strutturata, in lingua cinese e, in taluni casi, inglese. L’autore ha trascritto i contenuti durante lo svolgimento dell’intervista e/o conversazione o nelle ore immediatamente successive alle stesse, utilizzando la lingua inglese e traducendole successivamente in italiano.
(c) Risultanze dell’osservazione non-partecipante. L’osservazione è stata condotta prevalentemente in strutture ospedaliere rurali a livello di contea e township, visitate fra 2008 e 2010, concentrandosi sul processo di ammissione, ricovero e cura del paziente e focalizzandosi sulle interazioni fra personale ospedaliero, paziente e familiari dello stesso. Le risultanze dell’attività di osservazione sono state trascritte dopo la conclusione della stessa, con l’ausilio di materiale fotografico raccolto nel corso del lavoro sul campo.
(d) Risultanze di attività di indagine su base famigliare (household survey). La quarta banca dati è stata strutturata includendo le informazioni raccolte nel 2008 durante un progetto di ricerca finanziato dalla Cooperazione Italiana allo Sviluppo (Mae/Dgcs) e condotto in cooperazione con il Centro risorse umane del Ministero della sanità della Repubblica popolare cinese.94 Il progetto di ricerca è stato
coordinato per parte italiana da chi scrive, nell’ambito delle attività dell’Unità di coordinamento sanitario di Pechino della Cooperazione
94Weishengbu rencai jiaoliu fuwu zhongxin 卫生部人才交流服务中心. La dizione ufficiale in lingua inglese è la seguente: Health Human Resources Development Center, HHRDC. Le attività sono state coordinate per parte cinese dal dott. Zhang Junhua. Hanno partecipato a tutte le attività di progetto, svolgendo un ruolo fondamentale, Shi Wuxiang e Zhang Hong.
Italiana allo Sviluppo, condotta dal dott. Giorgio Mario Cortassa.95
Tale banca dati contiene informazioni di natura socio-economica (composizione nucleo familiare, occupazione, livello di istruzione, reddito, condizioni abitative) e sanitaria (morbilità, accesso alle strutture sanitarie, spesa sanitaria, percezione dell’azione di governo in ambito sanitario) relative a oltre 3.000 famiglie residenti in aree rurali delle province di Hebei e Shaanxi e della Regione autonoma della Mongolia Interna. Le interviste sono state condotte previo consenso dell’intervistato, su base individuale e utilizzando un questionario sviluppato con i colleghi del Ministero della sanità cinese.
La tipologia di analisi è di natura qualitativa. I diversi strumenti di indagine sono stati utilizzati così da costruire un discorso critico atto a verificare le ipotesi di lavoro, tanto sotto il punto di vista dei processi di difesa dell’interesse privato da parte delle strutture sanitarie, quanto nella prospettiva di una valutazione dell’efficacia dell’autorità statale nel garantire alla popolazione l’accesso ai servizi sanitari. Con particolare riferimento alle interviste mirate e all’osservazione non- partecipante, in virtù di tale approccio qualitativo è evidente come non si sia cercato di costruire un campione statisticamente significativo, quanto piuttosto di trovare delle evidenze puntuali e circostanziate in grado di verificare le ipotesi di partenza, quali elaborate nella fase di studio della letteratura di riferimento che ha preceduto e accompagnato il lavoro sul campo.
! Una notazione particolare meritano, tuttavia, i dati e le relative modalità di analisi pertinenti alla quarta e ultima banca dati (“Risultanze di attività di indagine su base famigliare”). In questo caso, infatti, la logica di raccolta e analisi dei dati è stata di natura quantitativa: il campione (come detto, consistente in 3.400 famiglie,
95 Oltre al coordinatore, Giorgio Cortassa, l’Unità di coordinamento sanitario era composta da Maria Santonastaso, la quale è stata sin dall’inizio parte fondamentale delle attività di ricerca, e l’assistente amministrativa Li Jia. Per indicazioni più precise su genesi e contesto della ricerca, nonché sulla diffusione dei dati da questa prodotti, vedi Capitolo 3, paragrafo 3.1.
per un totale di circa 11.000 individui) è stato definito in maniera tale da poter essere statisticamente significativo delle condizioni sanitarie della popolazione rurale. Quando, dunque, si proporranno più oltre i dati relativi a spesa sanitaria, accesso ai servizi sanitari, percezione da parte della popolazione delle politiche governative, si farà riferimento a dati e risultati la cui validità è possibile estendere al complesso delle aree rurali della Cina centrale e occidentale. Nell’economia della nostra trattazione, tuttavia, resta evidente come anche questi dati vengano utilizzati secondo un’ottica qualitativa, ovvero al fine di verificare, descrivendo la situazione oggetto di indagine, le ipotesi di partenza.
V. Struttura della tesi
! La tesi è strutturata in tre capitoli e una sezione conclusiva. Il primo capitolo è dedicato all’evoluzione del sistema sanitario cinese. Esso contiene un’analisi del ruolo giocato dallo Stato nella fornitura di servizi sanitari dal 1949 a oggi, proponendo una distinzione in tre fasi (1949-1983; 1983-2002; 2002-2012), ciascuna caratterizzata da peculiarità riconducibili a diversi modelli di finanziamento ed erogazione del servizio sanitario. La trattazione degli aspetti strutturali viene svolta presentando le caratteristiche più rilevanti delle diverse funzioni del sistema sanitario, ovvero: (a) pianificazione e regolamentazione; (b) finanziamento; e (c) erogazione del servizio. L’analisi basata sulla dimensione funzionale viene completata, ove utile all’economia della nostra trattazione, da una presentazione delle relazioni centro-periferia, come articolate tra governo centrale, governi locali e provider governativi incaricati di fornire il servizio sanitario.
! Il secondo e terzo capitolo, che costituiscono il fulcro di questo lavoro, sono strutturati come case study sulla sanità rurale cinese, atto a dimostrare le ipotesi di lavoro. Nel secondo capitolo vengono delineate le modalità attraverso cui gli interessi privati afferenti alla fornitura del servizio sanitario si sono costituiti, sfruttando lacune e criticità della regolamentazione esistente e adattando le modalità di gestione del personale alle condizioni createsi a seguito dello smantellamento del sistema di welfare maoista nei primi anni Ottanta. In questo
capitolo vengono presentati gli strumenti attraverso cui le strutture di erogazione del servizio sanitario sono in grado di perseguire e difendere il proprio interesse economico, in specie attraverso la fornitura selettiva del servizio e l’assoggettamento selettivo alla regolamentazione. Al fine di illustrare le modalità attraverso cui il perseguimento dell’interesse economico influenza la pratica clinica (e dunque la capacità del malato di accedere a cure efficaci a un costo accessibile) viene presentato il percorso di ammissione, trattamento e dimissione dei pazienti curati in regime di ricovero ospedaliero, evidenziando i passaggi chiave di interazione con il personale sanitario. Infine, nel capitolo viene dato altresì conto dell’atteggiamento delle autorità incaricate della gestione della sanità, evidenziando eventuali contraddizioni esistenti fra il rispetto delle priorità nazionali in materia di sanità e la difesa di interessi privati da parte delle élite locali.
! Il terzo capitolo si propone di valutare l’impatto dell’interesse economico delle strutture di erogazione del servizio sulle politiche di riforma sanitaria varate da Pechino nell’ultimo decennio, nonché sulle interazioni fra autorità dello Stato, agenti erogatori del servizio e utenza. Viene a tal fine proposta un’analisi del livello di accessibilità del servizio sanitario e del grado di protezione finanziaria garantita dagli strumenti assicurativi in uso nelle campagne, come riscontrata nel corso di indagini sul campo condotte nel 2008,96 ponendo in relazione gli elementi di
criticità riscontrati con le dinamiche di fornitura selettiva del servizio e conformità selettiva alla regolamentazione da parte degli ospedali. Il capitolo illustra inoltre, facendo ricorso a risultanze di interviste condotte sul campo, il tasso di gradimento della popolazione verso le politiche governative e l’attitudine della stessa popolazione verso gli agenti erogatori del servizio.
! Nella sezione conclusiva vengono presentate le prospettive di breve e medio termine relative all’interazione fra interessi privati e pubblici nel settore sanitario, illustrando i recenti sviluppi della riforma sanitaria (e relative discontinuità
96 Sono a tal fine utilizzate in larga misura informazioni contenute nella banca dati di cui in paragrafo IV (d).
dell’azione governativa), nonché i canali attraverso cui gruppi d’interesse di natura economica potrebbero influenzare in futuro il processo di formulazione delle politiche sanitarie.
! Per facilitare una più approfondita comprensione del contesto in cui la ricerca ha avuto luogo e delle dinamiche fatte oggetto di studio, dopo il capitolo conclusivo viene proposta una sezione di materiali fotografici, raccolti nel corso del lavoro sul campo.
! In appendice viene infine riportata una sintetica descrizione delle fonti dati utilizzate e delle modalità di raccolta.