Conclusioni Provvedimenti governativi recenti, gruppi d’interesse e prospettive future
4.1 Il piano di riforma 2009-2011: caratteristiche, dibattito e resistenze
! I risultati dell’attività di ricerca illustrati nei capitoli precedenti hanno dimostrato come le misure di politica sanitaria varate dall’amministrazione guidata da Hu Jintao e Wen Jiabao non siano state in grado di raggiungere i risultati sperati, tanto in termini di migliore accesso ai servizi sanitari quanto in termini di protezione delle popolazioni rurali dal rischio di impoverimento a causa di malattia. Fra le cause principali di tale fallimento figurano l’interesse delle strutture sanitarie e del personale ivi operante di fornire trattamenti in grado di garantire margini di profitto elevati. Erogazione selettiva delle cure e assoggettamento selettivo alla regolamentazione da parte dei stessi provider sono resi possibili dalla scarsa capacità e/o volontà delle autorità locali di controllarne l’operato, spesso in virtù di una comunanza di interessi concreti e di una visione
1 OBSERVER RESEARCH FOUNDATION, “More Efforts in Reforming Health Care”, in “Observer Research Foundation”, 2011, http://www.orfonline.org/cms/sites/orfonline/html/chnwkrp/cwr7.html, 21/01/2012.
della sanità come motore di sviluppo economico a breve termine e occasione di arricchimento individuale.
! Nonostante Pechino sperimenti considerevoli difficoltà nel raccogliere informazioni attendibili circa le necessità socio-sanitarie della popolazione e le prestazioni del sistema sanitario,3 le autorità centrali sono consapevoli degli
ostacoli incontrati dalla riforma sanitaria nel raggiungere i propri obiettivi. In tempi recenti, la strada scelta dal governo nel tentativo di rimuovere tali ostacoli è stata quella di incidere, attraverso provvedimenti di ordine tecnico, sul legame diretto esistente fra l’erogazione di servizi costosi e la capacità di generare profitti per le strutture ospedaliere nel loro complesso, nonché per i singoli medici. Al contempo, sono stati accresciuti i sussidi governativi per il finanziamento degli schemi assicurativi in uso, tanto nelle campagne quanto nelle città.
! Nei primi mesi del 2009, dopo un processo di consultazione avviato nel 2006 e condotto attraverso il Gruppo di coordinamento per la riforma del sistema sanitario,4
Comitato Centrale e Consiglio di Stato varavano due importanti provvedimenti (Suggerimenti del Comitato Centrale e del Consiglio di Stato sull’ulteriore rafforzamento
della riforma del sistema sanitario e Circolare sul piano di implementazione della prossima
fase di riforma del sistema sanitario),5individuando per il periodo 2009-2011 cinque
aree di priorità:
1. Rafforzamento del sistema assicurativo sanitario. ! 2. Creazione di un sistema nazionale di farmaci essenziali. ! 3. Rafforzamento della rete di fornitura del servizio.
3 Vedi Capitolo 2, paragrafo 2.4. 4 Vedi Capitolo 1, paragrafo 1.5.
5 ZHOGGONG ZHONGYANG, GUOWUYUAN 中共中央，国务院, Zhonggong zhongyang, guowuyuan guanyu
shenhua yiyao weisheng tizhi gaige de yijian, zhongfa 2009 nian, 6 hao 中共中央 、国务院 于深化医药卫 生体
制改革的意见, 中发 2009年, 6号 (Suggerimenti del Comitato Centrale e del Consiglio di Stato sull’ulteriore rafforzamento della riforma del sistema sanitario, Centr., 2009 No.6); GUOWUYUAN 国务院,
Guowuyuan guanyu yinfa yiyao weisheng tizhi gaige jinqi zhongdian shishi fang’an 2009-2011 nian de tongzhi,
guofa, 2009 nian 12 hao 国务院 于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案2009-2011年的通知, 国发, 2009
年12号 (Circolare sul piano di implementazione della prossima fase di riforma del sistema sanitario, Naz., 2009 No.12).
! 4. Equa erogazione dei servizi di sanità pubblica.
! 5. Riforma dei metodi di gestione delle strutture ospedaliere.
Pur continuando ad attribuire particolare rilevanza al sistema assicurativo, cui vengono destinati circa i due terzi degli 850 miliardi di RMB allocati da Pechino per il piano di riforma, le misure varate nel 2009 contengono notevoli elementi di novità, in particolare in merito a farmaci e gestione ospedaliera.
! Per quanto riguarda il sistema di farmaci essenziali, i nuovi provvedimenti portano alla stesura di una lista di medicinali (ad oggi, vi sono inclusi 307 farmaci, di cui 102 derivati della medicina tradizionale), in grado di coprire i trattamenti per il 60-80 percento dei casi di malattie comuni. Alle strutture sanitarie di livello più basso (nel caso delle aree rurali cliniche di villaggio e centri sanitari di township) viene fatto obbligo di prescrivere esclusivamente i medicinali inclusi nella lista, largamente rimborsabili dagli schemi assicurativi governativi. Inoltre, è stata fatta richiesta agli ospedali di eliminare gradualmente il margine di profitto sulla vendita dei medicinali, sino al 2009 concesso nella misura del 15 percento sul prezzo d’acquisto all’ingrosso nel caso dei medicinali “occidentali” e del 30 percento nel caso dei derivati della medicina tradizionale cinese. Per compensare il prevedibile calo delle entrate, i provvedimenti richiedono alle autorità locali (a livello provinciale e inferiore) di aumentare le contribuzioni alle spese correnti degli ospedali, cui viene data altresì facoltà di introdurre ticket a prestazione e/o aumentare il prezzo di servizi specialistici (peraltro non meglio specificati nei documenti governativi).6
! Sul piano della gestione ospedaliera, l’enfasi è posta sul miglioramento del rapporto costo-efficacia dei trattamenti e sul controllo del costo complessivo delle cure. Sono stati sviluppati 112 percorsi clinici, con l’obiettivo di raggiungere la definizione di 300 di tali protocolli relativi alla diagnosi e cura delle più frequenti affezioni riscontrate in regime di ricovero. In oltre 100 strutture ospedaliere è stata avviata la sperimentazione di percorsi clinici, con l’obiettivo di standardizzare le
modalità con cui procedure diagnostiche e trattamenti vengono eseguiti, contrastando la somministrazione di cure non necessarie. Dati resi noti nell’ottobre 2010 dal Ministero della sanità, relativi alla sperimentazione di protocolli di cura in 54 ospedali, dimostravano una generale riduzione del costo delle cure e della degenza media per i pazienti che avevano seguito percorsi clinici standardizzati. Nell’Ospedale del Popolo di Jilin, il costo del ricovero è calato, dopo l’introduzione dei protocolli, del 33,4 percento.7
! Le misure relative a medicinali e contenimento dei costi hanno suscitato reazioni negative da parte dei provider del servizio sanitario e dell’industria farmaceutica, diventando centrali nel dibattito pubblico e politico relativo alla riforma sanitaria e acquistando una certa visibilità sui media cinesi. Secondo il direttore di un ospedale rurale nella provincia dello Hubei, interpellato in merito da chi scrive, il piano di riforma messo a punto da Pechino sarebbe “idealistico e irrealizzabile”.8 Hu Siming, a capo di un ospedale nella Cina sud-occidentale, in
un’intervista rilasciata al Nanfang Zhoumo ammetteva candidamente: “L’erogazione di alcuni servizi non è forse giustificabile dal punto di vista etico. D’altro canto, ospedali e medici devono trovare il modo di sopravvivere”.9
! L’opposizione decisa della classe medica alle misure di controllo della spesa10 è
condivisa anche dall’industria farmaceutica. Significativamente, in un lungo editoriale apparso su PharmaChina nel gennaio 2009, due mesi prima che il piano di riforma venisse reso noto, James Shen scriveva “Top priority of Chinese healthcare reform should not be cost containment”.11 Durante un intervento tenuto
nel corso della Conferenza politico consultiva del popolo del marzo 2010, il
7 Ibidem; JIANKANG BAO 健康报, “Linchuang lujing shidian chujian chengxiao” “临床路径试点初见成 效” (La sperimentazione dei protocolli di trattamento ottiene i primi risultati), Jiankang bao, 26 ottobre 2010, p.1.
8 Doc Testimonianza #0520c, 2010.
9 SU Ling 苏 , “Yao yang de yiyuan” 药 的医院 (Ospedali sostenuti dalla vendita dei medicinali), in
Nanfang Zhoumo, 11 gennaio 2010, p. A6.
10 WEBSTER, “Roadblocks to...”, cit., p. E771
11 SHEN, “Wheels of...”, cit., p.3. Su Pharma China e la Wicon International, azienda di consulenza cui questa pubblicazione fa capo, vedi nota a pagina 128. Vedi anche il prossimo paragrafo.
delegato Zong Licheng (direttore di una azienda farmaceutica dello Shandong), criticava apertamente i provvedimenti del governo tesi a regolamentare la prescrizione dei medicinali, guadagnandosi così i rimbrotti del Ministro della Sanità Chen Zhu.12
! La posizione dei funzionari locali è ambigua. La comprensibile
preoccupazione di far quadrare i conti, in un contesto in cui si prospetta per le autorità locali la necessità di sostenere in maniera più generosa le spese correnti degli ospedali, si accompagna a deficienze in termini di competenze tecniche e a una struttura istituzionale che, come già visto nel secondo capitolo, non permette di tracciare una chiara linea di demarcazione fra autorità di supervisione governativa e strutture di erogazione del servizio. In un incontro tenutosi presso il Dipartimento sanitario provinciale dello Hubei nella primavera 2010, gli stessi funzionari dell’ufficio deputato all’introduzione di misure di controllo della spesa ospedaliera ammettevano di non avere le competenze tecniche per una loro corretta implementazione.13 Parimenti, tra le ragioni di scetticismo addotte dai
funzionari del Dipartimento sanitario provinciale del Sichuan, figuravano le “difficoltà tecniche” connesse all’adozione di sistemi di pagamento alternativi al tariffario a prestazione, nonché preoccupazioni circa la sostenibilità economica delle operazioni degli ospedali sotto il nuovo, restrittivo regime in termini di vendita dei farmaci.14 Infine, salvo alcune, rare eccezioni, le autorità locali si
dimostrano legate a una concezione di sviluppo del settore sanitario che vede come prioritaria la crescita del parco equipaggiamenti degli ospedali, così da poter espandere la quantità delle prestazioni ad alto contenuto tecnologico (assai remunerative) erogate dalle strutture sanitarie locali.
12 LIU 刘, “Liang hui...” “ 会...”, cit., p. B11. 13 Doc Testimonianza #0521, 2010.