INNESTI NERVOSI

Una strategia di riparazione nervosa alternativa alla sutura è l’innesto nervoso (nerve graft), cioè l’utilizzo di un segmento nervoso prelevato da un nervo sano donatore e posto a ponte della lesione. I primi esperimenti su questa tecnica vennero condotti già alla fine dell’Ottocento prima da Philipeaux and Vulpian e in seguito da Albert 84. I risultati però furono deludenti date le scarse conoscenze in materia di tecnica chirurgica e di sterilizzazione dell’epoca.

Solo negli anni ’60 Millesi rivalutò questa tecnica e per primo dimostrò che, nelle grosse perdite di tessuto, l’uso di un innesto nervoso dava risultati migliori rispetto alla sutura diretta eseguita sotto tensione 85. Infatti un’eccessiva tensione nella sede della riparazione causa importanti fenomeni di necrosi e fibrosi con effetti deleteri sulla rigenerazione nervosa 86.

Il nerve graft, però, ha lo svantaggio di obbligare le fibre nervose a crescere attraverso due siti di sutura, aumentando il rischio di perdita e deviazione degli assoni. Per questo motivo, e anche per la maggior semplicità della tecnica chirurgica, quando i monconi possono essere riavvicinati, creando nessuna o soltanto una lieve tensione, la sutura diretta viene sicuramente preferita al graft nervoso.

Ad oggi l’innesto nervoso autologo rappresenta il “gold standard” per le lesioni in cui una sutura “tension-free” risulta impossibile a causa della grossa perdita di tessuto nervoso.

Il principio su cui si basa l’uso di un graft nervoso autologo consiste nel fornire un condotto neuropermissivo contenente una lamina basale, che fa da impalcatura di sostegno, fattori neurotrofici, molecole di adesione e cellule di Schwann vitali 73. L’esecuzione di un innesto autologo prevede il prelievo di un segmento nervoso di adeguata lunghezza da un nervo sano che viene sacrificato. Nella pratica clinica i

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nervi cutanei sensitivi vengono comunemente usati come nervi donatori, dal momento che il loro sacrificio comporta conseguenze accettabili, limitate alla perdita della sensibilità dell’area cutanea da essi innervata. I nervi correntemente utilizzati per creare innesti autologhi sono: il nervo surale, il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio, il ramo anteriore del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, il ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare e il ramo sensitivo superficiale del nervo radiale 78 (Tabella 2).

Nervo Donatore Lunghezza del graft Area ipoestesica Difficoltà di

prelievo

Nervo surale 30-50 cm Margine laterale del piede

₊

Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (MACN) 10-12 cm (sopra il gomito) 8-10 cm (sotto il gomito) Superficie mediale dell’avambraccio ++ +

Nervo cutaneo laterale dell’avambraccio (LACN)

10-12 cm Superficie laterale

dell’avambraccio

+

Ramo superficiale sensitivo del nervo radiale (SSR)

20-30 cm Superficie dorsale del lato radiale della mano

++

Ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare (DCBUN)

4-6 cm Superficie dorsale del lato ulnare della mano

++

Nervo cutaneo femorale laterale (LFCN)

15-20 cm Superficie laterale della coscia

+++

Tabella 2. Nervi utilizzati per innesti autologhi, lunghezza massima disponibile, area ipoestesica a causa del sacrificio del nervo e difficoltà del prelievo

La tecnica standard del trapianto nervoso prevede la copertura massimale dell’area di sezione trasversale del nervo leso. Per cui nei nervi di piccole dimensioni, come i nervi digitali, un solo segmento nervoso può essere sufficiente per la riparazione, mentre in nervi più grandi, come il nervo mediano, sono necessari più segmenti nervosi per collegare i singoli fascicoli o i singoli gruppi fascicolari (Figura 13) . I graft nervosi devono essere del 10% più lunghi del gap nervoso, in modo da non creare tensioni sulle suture 84.

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Figura 13. Innesto nervoso autologo

Nonostante gli indubbi vantaggi, l’innesto nervoso autologo è lontano dall’essere una soluzione ottimale. Questa tecnica infatti presenta diverse problematiche:

- La necessità di un secondo accesso chirurgico per il prelievo del graft; - La perdita della sensibilità nella regione innervata dal nervo donatore; - La limitata disponibilità di nervi donatori, che possono essere insufficienti

per riparare lesioni estese;

- La discrepanza tra calibro del graft e calibro del nervo leso;

- L’apporto di nutrienti insufficiente soprattutto negli innesti più grandi; infatti nei graft di grandi dimensioni la semplice diffusione dei nutrienti attraverso le pareti non basta, quindi si rende necessario l’uso di innesti vascolarizzati (cioè prelevati con i propri vasi nutritizi);

- I risultati non sempre ottimali: secondo alcuni studi, soltanto il 40-50% dei pazienti sottoposti a questa procedura ha riscontrato buoni risultati funzionali 87,88.

Nel tentativo di superare tali problematiche, sono state ideate varie soluzioni alternative, come gli allotrapianti nervosi (allograft) e gli innesti nervosi acellulari. In teoria, l’utilizzo di un segmento nervoso prelevato da cadevere o donatore vivente (allograft) o da animale (xenograft) permette di avere una disponibilità

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illimitata di innesti, senza problemi legati al sito di donazione. Ma il grosso limite di questi innesti è la necessità di una terapia immunosoppressiva che deve impedire il rigetto e che inevitabilmente mette il paziente a rischio di infezioni e processi neoplastici.

Rispetto ai trapianti di organi viscerali, che necessitano di una terapia immunosoppressiva a vita, gli allograft nervosi hanno bisogno di una terapia immunosoppressiva di durata limitata (circa 2 anni), fino a che gli assoni e le cellule di Schwann dell’organismo ospite non ripopolano l’innesto 89

.

Comunque, al fine di ridurre l’immunogenicità degli allograft e la necessità di un’intensa immunosoppressione, sono stati creati gli innesti nervosi acellulari, cioè degli innesti che hanno perso buona parte dei propri componenti immunogenici grazie a speciali pretrattamenti di natura fisica, chimica o enzimatica .

Le tecniche di decellularizzazione hanno il fine di rimuovere tutto il materiale cellulare e nucleare, che risulta fortemente immunogenico, mentre viene lasciata intatta la matrice extracellulare. Quest’ultima infatti è tipicamente conservata tra le specie animali, per cui risulta poco immunogenica e ben tollerata persino da ospiti di specie diversa.

Le principali tecniche fisiche di decellularizzazione disponibili sono il congelamento-scongelamento, il trattamento con onde acustiche e l’agitazione, le tecniche chimiche prevedono l’uso di detergenti, alcali, acidi, soluzioni ipertoniche e ipotoniche, mentre gli enzimi come la tripsina, l’esonucleasi e l’endonucleasi sono alla base delle tecniche enzimatiche 90.

È molto importante che queste metodiche di decellularizzazione, distruggano la componente cellulare senza però ledere la matrice extracellulare, in quanto questa è fondamentale per promuovere la rigenerazione nervosa.

Avance1 (AxoGen Inc. Alachua, FL) è un esempio di innesto nervoso acellulare disponibile in commercio, prodotto a partire da un nervo prelevato da cadavere e decellularizzato. Questo prodotto è stato usato in diversi studi clinici, ottenendo buoni risultati 91,92.

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