LINEE DI INTERVENTO PROPOSTE
1. Favorire l’implementazione dei PDTA per i pazienti con scompenso cardiaco
2. Promuovere la diffusione di un modello organizzativo che garantisca la gestione bidirezionale integrata della persona tra il dipartimento cardiologico ospedaliero e i servizi del territorio 3. Promuovere forme di collaborazione professionale intra ed
extra ospedaliere, finalizzate al miglioramento dell’assistenza, anche all’interno di ambulatori dedicati, in particolare per i pazienti con scompenso cardiaco avanzato, a più alta complessità di cura e per i portatori di dispositivi cardiaci 4. Promuovere l’adozione di forme di assistenza domiciliare e/o
teleassistita ( telemonitoraggio-telemedicina) per parametri vitali e/o predittori di riacutizzazione
RISULTATI ATTESI
− Aumento del numero di soggetti seguiti a domicilio − Aumento dei casi seguiti in teleassistenza
MACRO ATTIVITA’
Percorsi assistenziali per i pazienti più complessi Continuità assistenziale e
assistenza domiciliare Teleassistenza
INDICATORI
− % di soggetti in assistenza domiciliare
− % di pazienti seguiti a domicilio e in teleassistenza
OBIETTIVI SPECIFICI
Favorire la diffusione e la implementazione di linee guida e PDTA
Ridurre la frammentazione dei percorsi
Implementare modelli di monitoraggio della stabilità clinica del paziente nel territorio attraverso una organizzazione che tenga il più possibile a domicilio il paziente
Migliorare la formazione del personale sanitario e non nella gestione della malattia
Implementare l’uso della telemedicina e del controllo a distanza dei pazienti più anziani, in particolare nelle aree più disagiate
Garantire un trattamento riabilitativo appropriato e personalizzato
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0.2%/anno nella popolazione generale, cresce con l’età fino a raggiungere il 4% annuo negli ultra 85enni. Nell’ultimo decennio si è assistito ad una modifica della fisionomia del paziente con SC, caratterizzata da una crescente “complessità/fragilità” (molto più anziano, con frequenti comorbidità, ricoveri ospedalieri multipli, poli-trattato), tanto da richiedere un adeguamento delle modalità assistenziali da orientare verso un sistema di rete integrata-multidisciplinare.
I costi per la cura dei pazienti con SC sono, in generale, elevati, tanto da rappresentare nei paesi occidentali fino al 2,5% della spesa sanitaria nazionale, di cui due terzi per le ospedalizzazioni.
L’organizzazione dell’assistenza al paziente con SC, e più in generale al paziente cronico, deve essere ispirata dai bisogni globali del soggetto ammalato, in coerenza con un Piano terapeutico appropriato e personalizzato in base alle prevedibili conseguenti necessità assistenziali (fragilità, disabilità, comorbidità). Attualmente si riconosce che la combinazione di un adeguato monitoraggio ed intervento clinico, un programma di esercizio fisico e di interventi strutturati educazionali e psico-comportamentali rappresentino la forma più efficace per ridurre le disabilità conseguenti alla cardiopatia, migliorare la capacità funzionale e favorire il reinserimento sociale e lavorativo. Queste componenti si integrano nel progetto riabilitativo individuale (PRI) che identifica gli obiettivi da raggiungere nel singolo paziente.
Il modello organizzativo che garantisce gradualità e specificità delle cure è quello basato sul principio della rete cardiologica integrata tra ospedale e strutture sanitarie territoriali (ambulatori cardiologici, strutture di riabilitazione, distretti, assistenza primaria e domiciliare) con al centro il paziente cardiopatico cronico con scompenso cardiaco. Questo modello organizzativo prevede la gestione e la presa in carico della maggioranza dei pazienti da parte della rete periferica territoriale e degli ospedali di rete pubblici o privati accreditati e l’invio della casistica più complessa ai centri di riferimento di alta specializzazione dotati di emodinamica, elettrofisiologia e cardiochirurgia, e programma trapianto cardiaco/assistenza ventricolare. Il principio della continuità assistenziale ha un ruolo centrale in tutti i disegni organizzativi e assistenziali del paziente cronico e deve favorire il più possibile l’integrazione organica fra le diverse strutture ospedaliere e fra ospedale e territorio.
L’obiettivo specifico per i pazienti con scompenso cardiaco è garantire la riduzione delle ospedalizzazioni e il miglioramento della qualità di vita, attraverso una gestione territoriale della patologia cronica e una gestione ospedaliera della fase acuta, ottimizzando l’utilizzo delle risorse disponibili.
Vengono di seguito elencate le principali criticità, gli obiettivi generali, gli obiettivi specifici, le linee di intervento proposte, i risultati attesi ed alcuni indicatori di monitoraggio
Principali Criticità
Scarsa aderenza alle linee guida sulla gestione dello SC, soprattutto per i pazienti più compromessi. Generale frammentazione dei percorsi assistenziali specialistici e territoriali con un’implementazione
solo parziale della continuità assistenziale
A fronte della crescita delle persone con scompenso cardiaco non è sufficientemente sviluppata l’assistenza territoriale e il monitoraggio della stabilità clinica del paziente nel territorio, con conseguente affollamento dei reparti di cardiologia e medicina interna.
Obiettivo generale
Prevenire le riacutizzazioni e la progressione della malattia con una gestione attiva e intensiva del paziente nel suo domicilio utilizzando anche la telemedicina ed evitando ospedalizzazioni inappropriate
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Obiettivi specifici
Favorire la diffusione e l’implementazione delle linee guida. Ridurre la frammentazione dei percorsi.
Implementare modelli di monitoraggio della stabilità clinica del paziente nel territorio attraverso una organizzazione che tenga il più possibile al domicilio il paziente.
Migliorare la formazione del personale sanitario e non nella gestione della malattia.
Implementare l'uso della telemedicina e del controllo a distanza dei pazienti più anziani, in particolare nelle aree più disagiate.
Garantire un trattamento riabilitativo appropriato e personalizzato.
Linee di intervento proposte
1. Favorire l’implementazione dei PDTA per pazienti con SC.
2. Promuovere la diffusione di un modello organizzativo che garantisca la gestione bidirezionale integrata del paziente tra il Dipartimento cardiologico ospedaliero e i servizi del territorio.
3. Promuovere forme di collaborazione professionale intra ed extraospedaliere, finalizzate al miglioramento dell’assistenza, anche all’interno di ambulatori dedicati, in particolare per i pazienti con SC avanzato, a più alta complessità di cura e per i portatori di dispositivi cardiaci.
4. Promuovere l’adozione di forme di assistenza domiciliare e/o teleassistita (telemonitoraggio-telemedicina) per parametri vitali e/o predittori di riacutizzazione.
Risultati attesi
Aumento del numero di soggetti seguiti a domicilio. Aumento dei casi seguiti in teleassistenza.
Indicatori proposti (monitoraggio) % di soggetti in assistenza domiciliare.
% di pazienti seguiti a domicilio e in teleassistenza.
Di seguito si riportano alcuni ulteriori indicatori utili per il monitoraggio
Tabella A - Indicatori di processo
Obiettivo Indicatore proposto Fonte
Efficacia di sistema − Reparti non cardiologici: % di visita cardiologica pre- dimissione dall’ospedale per DRG 127
Joint Commission Nazionale per la valutazione della cartella clinica
Efficacia di sistema − % di visita cardiologica programmata in ambulatorio entro 30 giorni dalla dimissione ospedaliera per DRG 127
Database Ministero Salute
Appropriatezza − % di esecuzione di ecocardiogramma in pazienti ricoverati per scompenso cardiaco
Database SDO Appropriatezza
− Tasso d’impianto di defibrillatori/pacemaker biventricolari (ICD o CRT o CRTD), normalizzato per popolazione.
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Tabella B - Indicatori di esito
Obiettivo Indicatore proposto Fonte
Efficacia del sistema − Tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (DRG 127), normalizzato per popolazione.
Database SDO
Efficacia del sistema − Percentuale di riammissioni ospedaliere per scompenso cardiaco a 30 e 180 giorni, sui dimessi dall’ospedale per lo stesso DRG (127).
Database SDO
Efficacia del sistema − Tasso di mortalità annua a 30 e 365 dopo un ricovero per scompenso cardiaco, normalizzato per popolazione.
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INQUADRAMENTO GENERALE
La Malattia di Parkinson (MP) è una patologia neurodegenerativa cronica e progressiva del sistema nervoso centrale, tipicamente caratterizzata dalla presenza di sintomi motori cardinali quali bradicinesia, rigidità e tremore che, con l’evoluzione del quadro clinico, può anche associare la presenza di instabilità posturale. La disabilità e la qualità di vita dei soggetti parkinsoniani è, rispettivamente, aggravata e penalizzata dalla coesistenza di sintomi non motori (disturbi cognitivi, depressione ed apatia, nonché disartria, disfonia, disfagia, disturbi della minzione, stipsi, alterazione della termoregolazione e disturbi cardiovascolari). Altre malattie possono manifestare sintomi di tipo parkinsoniano, rendendo frequentemente difficoltosa la diagnosi differenziale con la MP. Queste condizioni, genericamente note come Parkinsonismi, contemplano patologie di tipo neurodegenerativo (“Parkinsonismi Atipici”) e patologie secondarie ad altre condizioni (“Parkinsonismi Secondari”)
Oggi in Italia si calcolano circa 230.000 persone colpite da MP (60% uomini, 40% donne), di cui circa il 5% con età inferiore ai 50 anni e il 70% con età superiore ai 65 anni. Si prevede che per il 2030, vista la
MINISTERO DELLA SALUTE AGENAS REGIONE AZIENDA SANITARIA OBIETTIVI GENERALI
Migliorare la conoscenza della dimensione multidisciplinare e della complessità della gestione della patologia e ridurre la disomogeneità degli interventi attuati sul territorio nazionale
Ridare piena autonomia e stabilità clinica al paziente