Prima di procedere alla valutazione diagnostica di questo indicatore si dovrebbe stabilire quale sia da considerare, nei diversi ambiti, il consumo “eccessivo” di alcol sia dal punto di vista quantitativo che modale. Questo, in realta, è stato definito solo in ambito medico/psichiatrico dove il limite stabilito è quello al di sopra del quale, in presenza di consumo cronico, è possibile pensare allo sviluppo di complicanze fisiche, psichiche o sociali. Secondo le linee guida americane pubblicate nel 1995 dal Center for Nutrition Policy and Promotion, il consumo di alcol puo essere classificato come segue:
Consumo moderato
1 bicchiere* al giorno per le donne 2 bicchieri al giorno per gli uomini (<30 g di etanolo/die)
Consumo non moderato tra 30 e 60 g di etanolo al giorno
Abuso >60 g di etanolo al giorno
* “ standard drink “ è pari a: 330 ml di birra 150 ml di vino 50 ml di superalcolici Ovviamente le considerazioni alla base dell’identificazione di questi limiti non si possono adottare pari pari negli ambiti in cui l’abuso alcolico deve essere escluso (es. idoneita alla guida, al lavoro, al porto d’armi, all’affidamento dei figli, etc.).
Per queste ragioni la scelta dei criteri decisionali è molto delicata e richiede una valutazione accurata delle procedure statistiche alla base degli stessi (29).
9.1.Considerazioni sull'interpretazione dei risultati
Svariati studi sono stati condotti su un numero considerevole di campioni provenienti da diverse parti del mondo. I risultati evidenziano che, dividendo la popolazione in tre gruppi secondo precisi criteri basati sulla quantità di alcol assunta e quindi in non- bevitori, bevitori moderati e pesanti bevitori, la forma asialo della transferrina è assente nei primi mentre la disialo-tf aumenta partendo dai non bevitori (1.14%) passando ai moderati (1.34%) e ha il valore maggiore nei pesanti bevitori (2.25%) (46). I dati illustrati sono relativi alla popolazione caucasica mentre i popoli di colore e gli orientali hanno un valore medio della disialo-tf che non mostra differenze statisticamente
rilevanti tra i non bevitori ed i moderati bevitori, differenze che emergono invece passando dai moderati ai pesanti bevitori.
Per quanto riguarda il genere non emergono differenze significative del valore, a parità di consumo alcolico, nell'uomo e nella donna.
Anche dividendo la popolazione in varie fasce di età non si percepiscono differenze. Il fumo invece sembra far lievemente aumentare i livelli di disialo-tf senza tuttavia portare ad una errata classificazione del soggetto.
Nel periodo della gravidanza invece la situazione cambia: dal primo all'ultimo trimestre si assiste ad un notevole aumento della disialo-tf, fino a raggiungere in alcuni casi alla fine della gestazione quantità tipiche dei forti bevitori, valori che torneranno poi normali ad un mese dal parto (47).
I bambini hanno un quadro delle glicoforme sovrapponibile agli adulti dove quindi la forma asialo è normalmente assente.
Concentrazioni elevate di asialo-tf e disialo-tf (anche >10-15%) sono state rinvenute in rare sindromi genetiche come la CDGs. I soggetti affetti da questa complessa patologia presentano di norma manifestazioni cliniche fin dalla nascita, con evidenti carenze dello sviluppo cognitivo. Un caso particolare è stato trovato in Svezia dove un nucleo familiare affetto da CDG con carenza di fosfomannoso isomerasi non presentava nessuna manifestazione clinica e, all'interno del nucleo, una donna di 32 anni è risultata avere un valore di CDT del 17% (48).
L'indice di massa corporea (BMI) è un fattore importante da considerare in quanto il valore della CDT aumenta in individui obesi ovvero con BMI>30 kg/m² (46).
Un aumento della curva dose-risposta (alcol-CDT) è stata anche osservata in soggetti con pressione diastolica >90 mmHg mentre sotto tale valore non si verifica nessun effetto.
Interferenze passate dovute a fattori come terapie con farmaci antiepilettici, patologie quali diabete tipo 2, fibrosi cistica ed alcune malattie epatiche sono state risolte grazie al miglioramento delle tecniche analitiche. Restano tuttavia alcuni campioni nei quali disialo-tf e trisialo-Tf non risultano totalmente separate a causa dei cosidetti ponti bi- tri- che sembrerebbero essere dovuti ad alcune forme di malattie epatiche.
La presenza di un picco "sconosciuto" di transferrina è stata osservata in rari campioni così come nei casi di CDGs e in tutti i campioni trattati con neuraminidasi. La causa è
probabilmente una contaminazione del campione da parte di batteri contenenti questi enzimi in grado di staccare residui di acido sialico.
9.2.Efficienza diagnostica della CDT
Per calcolare i parametri di efficienza diagnostica è importante avere chiare e precise conoscenze circa il consumo alcolico da parte dei soggetti sottoposti al test al fine di classificare correttamente i falsi positivi ed i falsi negativi. Il problema è che spesso ci si basa soltanto su questionari autocompilati dagli stessi soggetti interessati, che come noto tendono a sottostimare la problematica, e questo fatto determina fin da subito errori di inquadramento del soggetto. Ovviamente è importante anche considerare il metodo e le relative eventuali interferenze. Confrontare popolazioni di grandi bevitori con astemi può condurre a conclusioni differenti.
La sensibilita diagnostica della %CDT, come indicatore di consumo cronico di alcol, è legata come già indicato ad alcuni fattori come l’eta, la massa corporea, il sesso e le abitudini verso l’alcol e il fumo. In generale quando si confrontano popolazioni formate una da alcolisti all’inizio del trattamento e l’altra da bevitori occasionali (i cosiddetti bevitori sociali) la sensibilita varia dal 70 al 90%. Quando invece il paragone è tra bevitori occasionali e pazienti che si rivolgono al medico la sensibilita varia da 40 al 60%. I protocolli dovrebbero considerare l’emivita della CDT (circa 12-15 giorni), la quantita di alcol assunto, l’arco temporale e la modalita di assunzione poichè è dimostrato che se l’assunzione è quantitativamente non eccessiva ma continuativa nel tempo (almeno 3 settimane) la CDT aumenta, mentre per pesanti assunzioni limitate nel tempo la CDT potrebbe non variare in maniera significativa.
In passato quando la misurazione avveniva con l'utilizzo di metodi ormai sorpassati erano riportati casi di falsi positivi in soggetti con la sindrome CDGs precedentemente descritta, cirrosi, epatite, anemia, trapianti e varianti genetiche. Con le metodiche adesso in uso considerando il metodo immunometrico diretto è conosciuta la sua non suscettibilità alle varianti genetiche, mentre con i metodi separativi vi sono si dei problemi di lettura ma sicuramente i tracciati mostrano aspetti talmente differenti da essere riconoscibili rispetto all'abuso alcolico. La specificità diagnostica della %CDT, valutata da numerosi studi risulta quindi: da 84 a 94% nell'uomo e da 92 a 97% nella
donna, a seconda della contestuale presenza o assenza di danno epatico.
Per concludere si può affermare che la CDT è il marcatore di abuso alcolico più specifico.
9.3.Selezione dei valori di cut-off
Sensibilità e specificità sono influenzati dal cut-off cioè il limite deciso per discriminare tra un valore normale ed un valore patologico. Se l'intervallo di riferimento viene modificato ne consegue, nel caso il valore soglia venga alzato, una più alta specificità ma con una conseguente ridotta sensibilità e viceversa quando il cut-off viene abbassato.
Possiamo affermare che quando il marcatore per abuso alcolico ha come applicazione uno screening generale o l'individuazione precoce di una ricaduta in fase di riabilitazione del paziente deve essere molto sensibile cioè avere il numero più basso possibile di valori falsi negativi. Per contro, se un risultato positivo può portare a sanzioni legali per la persona, diviene più importante l'elevata specificità per abbassare il rischio di ottenere falsi positivi.
L'adozione di un cut-off quindi pone problemi sia di natura analitica che interpretativa. Il problema è che differenti tecnologie ed anche differenti kit all'interno di esse a parità di CDT possono fornire risultati diversi. I valori decisionali risultano quindi non solo popolazione-dipendente ma anche metodo-dipendente. Per buona norma ogni laboratorio dovrebbe definire i propri cut-off all’interno di una popolazione con normali abitudini all’alcol e non astemia, in modo tale da avere valori riferibili ad una popolazione rappresentativa dell’uso che della CDT se ne vuole fare. Infatti qualsiasi metodo per il calcolo del cut-off non puo prescindere dalla preliminare definizione dello scopo per il quale detto cut-off si deve applicare. Nel definire tali valori bisogna tenere conto anche dell’imprecisione del metodo nel proprio laboratorio.
I valori della CDT nel siero di popolazioni sane sono abbastanza costanti. In tal merito la letteratura riporta attualmente come cut-off valori intorno a 1,8-2,0% per i metodi separativi e a 2,5% per quelli immunometrici. Le ragioni di queste differenze debbono ricercarsi nelle ineliminabili interferenze determinate dalle glicoforme principali (che rappresentano oltre il 90% della transferrina) sulla determinazione immunologica.