L’approccio a livello di popolazione si fonda sul modello delineato da Geoffrey Rose, in base al quale piccole variazioni del rischio di malattia (o dei fattori di rischio) nell’intera popolazione si traducono invariabilmente in una maggiore riduzione del carico di malattia rispetto ad ampie variazioni nei soli soggetti ad alto rischio. Tale approccio esteso alla popolazione generale presenta anche altri vantaggi, in quanto interessa la salute CV nell’arco di tutta la vita e riduce le diseguaglianze di salute.
gerarchici, che vanno dalle scelte personali e dall’influenza dei familiari, all’identità culturale ed etnica, al contesto lavorativo, alla politica e all’assistenza sanitaria a livello sia dei singoli paesi che mondiale (come nel caso delle politiche europee e degli accordi commerciali internazionali).
Quali strumenti sono state proposte strategie come il “nudging” (letteralmente “spingere gentilmente”), che consiste nell’incentivare stili di vita corretti, e il “default”, che consiste invece nell’impartire le regole di base. Se si modifica il contesto in maniera tale che le decisioni salutari siano prese di default, questo farà sì che le persone saranno indotte ad orientarsi verso scelte appropriate per la loro salute. Il compito delle autorità locali e nazionali risiede nel creare degli ambienti sociali che favoriscano scelte di default più sane.
Approccio di popolazione incentrato sull'alimentazione. Numerosi paesi europei hanno riconosciuto i benefici derivanti da una riduzione del contenuto calorico e da un minor consumo di sale e zuccheri nei cibi e nelle bevande, nonché dalla sostituzione dei grassi trans e saturi con quelli insaturi; ciò ha portato ad un’efficace restrizione dei cibi ricchi di grassi trans e di sale, contribuendo verosimilmente in quest’ultimo caso anche ad un calo dei valori pressori. La definizione di limiti superiori obbligatori da applicare uniformemente in tutti i paesi dell’Europa consentirebbe di garantire il medesimo livello di protezione a tutti i consumatori europei.
I governi possono favorire la cooperazione su scala nazionale tra le autorità (locali), le organizzazioni non governative (ONG), l’industria alimentare, i punti vendita, gli approvvigionatori, le scuole, i posti di lavoro ed altri portatori di interesse.
Il progetto francese EPODE (Ensemble Prévenons l’Obésité des Enfants) è un esempio della cooperazione fra stakeholder volta a promuovere una riduzione dell’obesità infantile; analoghi progetti sono stati attuati in Belgio, Spagna, Olanda, Grecia e Australia.
L’obesità infantile può essere contrastata anche con strumenti educazionali ed interventi dei media (es. limitando l’esposizione dei bambini a pubblicità di cibi malsani). Nel 2013, lo European Heart Network (EHN) ha pubblicato un report nel
quale venivano riassunti i recenti sviluppi in merito alla commercializzazione dei cibi non salutari per i bambini. Anche le campagne di sensibilizzazione indirizzate ai consumatori atte ad incentivare l’adozione di una sana alimentazione e l’etichettatura con le informazioni nutrizionali possono rivelarsi efficaci, in quanto il riconoscimento da parte del consumatore dei differenti sistemi di etichettatura si ripercuote positivamente sulle vendite. L’EHN si sta facendo promotrice di un’iniziativa volta ad implementare un’etichettatura semplificata nella parte anteriore delle confezioni con un codice di colore che classifica il livello di ciascun nutriente in basso, medio o elevato. Tale schema può essere applicato a qualsiasi alimento e potrebbe essere esteso anche ad alcuni ristoranti. L’etichettatura favorisce anche la riformulazione dei prodotti e, di conseguenza, potrebbe contribuire a scelte dietetiche più sane riducendo le malattie croniche correlate ad una scorretta alimentazione. Le strategie di prezzo possono portare ad un calo delle vendite degli alimenti non salutari incentivando invece l’acquisto di frutta e verdura. Alcuni studi di simulazione (modeling) hanno dimostrato che la tassazione sui prodotti alimentari ha un impatto positivo sul profilo calorico-nutrizionale, sul BMI e sulla salute, tanto che un numero sempre maggiore di paesi ha introdotto la tassazione su cibi e bevande non salutari (come quella sui grassi saturi in Danimarca, ora abrogata, che aveva comportato una riduzione dei consumi del 10-15%, oppure quella sul cosiddetto “cibo spazzatura” in Ungheria che si è tradotta in un calo delle vendite del 27%). Un altro aspetto degno di nota riguarda la regolamentazione degli incentivi economici, che deve prevedere sussidi e tassazioni che non abbiano effetti controproducenti nei soggetti di condizione socio-economica disagiata.
Allo scopo di contrastare l’obesità, negli istituti scolastici e nei luoghi di lavoro devono essere attuate politiche volte a promuovere un ambiente salutare e a fornire alimenti e pasti sani. La condizione ideale sarebbe quella di inserire l’educazione alla salute all’interno della programmazione scolastica. Gli interventi dietetici sui posti di lavoro da soli o congiuntamente ad attività educazionali nutrizionali o a modifiche ambientali si sono dimostrati efficaci nell’incrementare il consumo di frutta e verdura e/o ridurre il consumo di grassi.
della densità dei fast food in maniera da facilitare l’accesso ai supermercati, in particolar modo nelle zone più disagiate.
Approccio di popolazione incentrato sull’attività fisica. Diverse linee guida nazionali elaborate per incentivare la pratica dell’attività fisica riportano informazioni dettagliate sulla frequenza, intensità, durata e tipo di esercizio fisico che possono ispirare le iniziative legislative, ad esempio pianificando “città attive” mediante la realizzazione di piste ciclabili e percorsi pedonali e la riallocazione dello spazio stradale.
Campagne educazionali e mediatiche mirate possono contribuire a stimolare l’adozione di uno stile di vita attivo e, di recente, alcune campagne intraprese da società medico-sportive hanno patrocinato la prescrizione dell’attività fisica da parte dei MMG. Il livello di attività fisica deve essere valutato ad ogni visita medica. Una semplice strategia per incrementare il livello di esercizio giornaliero consiste nell’incentivare l’uso delle scale al posto di ascensori o scale mobili, ricorrendo anche ad un’adeguata segnaletica ed utilizzando materiale promozionale che riporti gli effetti benefici associati all’uso delle scale.
Da sottolineare che un aumento del prezzo del carburante può contribuire a ridurre l’uso della macchina favorendo il trasporto attivo a piedi o in bicicletta per le brevi distanze, a meno che non sussistano condizioni patologiche o di disabilità.
L’educazione all’attività fisica deve cominciare precocemente sin dall’età prescolare o all’asilo e deve proseguire a tutti i livelli dell’istruzione primaria e secondaria. Per quanto riguarda i programmi scolastici, devono essere previste almeno 3h alla settimana, ma preferibilmente 60 min al giorno, di attività fisica o sportiva e gli interventi multicomponente ad opera di insegnanti qualificati devono mirare ad incoraggiare la pratica dell’attività fisica nel corso di tutta la vita. Lo svolgimento di una regolare attività fisica determina anche un miglioramento delle capacità cognitive e di apprendimento e può essere incrementato adottando modalità di trasporto attivo, ad esempio raggiungendo a piedi gli edifici scolastici sotto la supervisione di accompagnatori e ricorrendo così meno frequentemente all’uso dell’autobus.
Gli ambienti di lavoro possono offrire diverse opportunità per promuovere l’attività fisica. Alcune grandi aziende mettono gratuitamente a disposizione dei loro impiegati dei centri fitness collocati all’interno della propria struttura. Gli interventi sul posto di lavoro possono favorire la pratica regolare dell’esercizio fisico, ma i risultati disponibili dimostrano che buona parte dei lavoratori non vi prendono parte; i supervisori ed i dirigenti devono pertanto appoggiare tali interventi incoraggiando i loro impiegati a svolgere un programma di attività fisica.
Una migliore accessibilità alle strutture per attività ludiche e sportive, allungando gli orari di apertura ed utilizzando risorse comunitarie come i campi da gioco scolastici, può contribuire ad aumentare i livelli di attività fisica a tutte le età, riducendo nel contempo le diseguaglianze socio-economiche di accesso.
Approccio di popolazione incentrato sulla cessazione del fumo e dell’uso di altri prodotti del tabacco. La WHO Framework Convention on Tobacco Control ha raccomandato l’attuazione di una serie di leggi antifumo volte a proteggere i non fumatori, ad istituire il divieto di fumare nei luoghi pubblici, a richiamare l’attenzione sui pericoli associati all’abitudine al fumo, ad aumentare la tassazione sui prodotti del tabacco e ad intensificare i divieti di pubblicità. Tanto i bambini quanto i gruppi di condizione socio-economica disagiata sono sensibili agli interventi di popolazione contro il fumo. Il fumo passivo comporta un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, maggiormente nelle donne rispetto agli uomini.
Tutti i tipi di tabacco sono nocivi, compresa la pipa ad acqua. Il tabacco senza fumo (rappresentato generalmente in Europa dallo “snus”, un tabacco in polvere umidificato per uso orale che si posiziona sotto il labbro superiore) determina un aumento del rischio di eventi cardiovascolari fatali e l’uso di snus in gravidanza aumenta il rischio di morte prenatale. Molti fumatori ricorrono alle sigarette elettroniche per cercare di smettere di fumare, ma sussistono ancora molte incertezze in merito alla loro sicurezza, alla loro efficacia nel ridurre gli effetti nocivi del tabacco e nel favorire la cessazione e al loro impatto sulla salute pubblica. Allo scopo di prevenire una nuova epidemia del tabacco devono essere elaborate normative internazionali univoche.
I divieti di propaganda pubblicitaria determinano una riduzione del consumo di tabacco, così come le campagne dei media contribuiscono a sensibilizzare i giovani a non iniziare a fumare e facilitano la cessazione fra i fumatori adulti. Le campagne educazionali e mediatiche promosse nelle scuole aiutano a contrastare l’abitudine al fumo e favoriscono la cessazione.
Gli editori devono aumentare la copertura dei media riservando più spazi volti ad incentivare la disassuefazione dal fumo a protezione della salute. L’attivazione di linee telefoniche o siti internet dedicati contribuisce a incrementare i tassi di cessazione.
L’inserimento di avvertenze grafiche e testuali rafforza la consapevolezza dei pericoli derivanti dal fumo e l’introduzione di pacchetti di sigarette neutri privi di marchio ne accresce l’efficacia.
Tassazioni più elevate si traducono in un minor consumo dei prodotti del tabacco e contribuiscono a smettere di fumare, specialmente tra i giovani e le persone con condizioni socio-economiche più svantaggiate.
Le normative antifumo devono essere implementate anche nelle scuole. Negli ambienti di lavoro il divieto di fumare si accompagna ad una riduzione dell’esposizione al fumo passivo, ad una diminuzione delle sigarette fumate e ad un aumento dei tassi di cessazione. Occorre ridurre la densità dei rivenditori di tabacco nelle vicinanze di case, ospedali e scuole.
Interventi preventivi contro l’abuso di alcool. Le strategie e gli interventi maggiormente efficaci nel prevenire gli effetti dannosi dell’alcool comprendono la definizione dei limiti di età per la vendita e la mescita di alcolici, i provvedimenti relativi alla guida in stato di ebbrezza, i monopoli di Stato per la vendita di alcolici con orari di apertura ridotti, l’attuazione dei divieti riguardanti la pubblicità di bevande alcoliche, la promozione e la sponsorizzazione di eventi e l’aumento dei prezzi al dettaglio.
In assenza di altre misure a livello di popolazione, quali tassazioni e restrizioni alla pubblicità, l’inserimento nell’etichetta degli alcolici di informazioni relative al contenuto calorico e di messaggi di avvertimento sugli effetti dannosi dell’alcool ha
avuto un impatto limitato.
Le politiche di regolamentazione del mercato dell’alcool nei posti di lavoro, nei centri educativi e nelle scuole si rivelano efficaci, al pari degli interventi brevi nell’ambito dell’assistenza primaria volti a prevenire l’uso eccessivo di alcool. A livello di comunità, l’abuso di alcool può essere contrastato mediante una restrizione del numero e degli orari di apertura dei punti vendita e aumentando il limite di età per la vendita e la somministrazione di alcolici.