INTERVENTO DI DAVID-FEINDEL (TDI)

Tecnica chirurgica

Dopo aver praticato la sternotomia longitudinale mediana e l’incisione longitudinale del pericardio e sua sospensione, si procede alla cannulazione del paziente; questa viene fatta posizionando la cannula arteriosa in arco aortico, mentre il drenaggio venoso può avvenire attraverso il posizionamento di una cannula venosa bicavale o di una cannula in atrio destro.

Dopo aver eparinizzato il paziente viene avviata la CEC in ipotermia moderata, e si procede quindi a clampaggio aortico ed aortotomia longitudinale.

Per la cardioplegia si utilizza una soluzione cristalloide, Custodiol, infusa per via anterograda direttamente negli osti coronarici ad una temperatura di circa 4°C.

Fig. 41 Ecocardiografia transesofagea che mostra la radice aortica in diastole in un

soggetto di protesi standard (a) e in un soggetto con la nuova protesi (b); si noti la differenza nella forma e nelle dimensioni dei seni

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A questo punto si procede all’esposizione e alla valutazione diretta della valvola aortica; si pratica un’aortotomia orizzontale un centimetro sopra la giunzione sino tubulare; occorre fare attenzione a non lesionare l’ostio coronarico sinistro, che in alcuni casi di grave aneurisma della radice o nella valvola aortica bicuspide può essere dislocato più cranialmente.

In questa fase l’aortotomia non è circonferenziale, e la parete posteriore viene lasciata in sede; questa consente di trazionare cranialmente la valvola aortica.

All’estremità di ognuna delle tre commissure è posto un punto di polipropilene 4-0 in trazione; questo serve per valutare la coaptazione della valvola e per esporre la radice durante la dissezione.

Un’attenzione particolare deve essere posta ai foglietti valvolari, per valutarne la qualità, l’integrità e un eventuale prolasso, che se presente verrà riparato dopo il reimpianto valvolare.

Arrivati a questo punto occorre effettuare la dissezione della radice aortica il più basso possibile; si comincia dal seno non coronarico e si procede verso il seno coronarico sinistro, area in cui la giunzione ventricolo arteriosa è fibrosa, e la dissezione può essere fatta a livello dell’inserzione del foglietto valvolare. Il seno di Valsalva non coronarico viene quindi asportato.

Fig. 42 L’aortotomia viene

effettuata 1 cm sopra la giunzione sino tubulare, e le tre commissure vengono messe in trazione

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Prima di procedere con la dissezione del seno coronarico destro, la coronaria destra viene isolata e viene rimosso un bottone di parete aortica contenente l’ostio.

Dopodiché la dissezione continua verso la commissura fra il seno non coronarico ed il coronarico destro. In quest’area il limite anatomico è rappresentato dal setto membranoso a livello della commissura, e dal setto muscolare a livello del seno coronarico destro.

Il limite per la dissezione esterna non arriva al piano passante per i nadir dell’inserzione valvolare.

La dissezione prosegue verso il seno coronarico sinistro; a questo livello il piano di dissezione è rappresentato dalla porzione muscolare della giunzione ventricolo arteriosa per quanto concerne la commissura, mentre per il seno coronarico sinistro è rappresentato dal tetto dell’atrio destro.

Il limite esterno della dissezione raggiunge il piano passante attraverso i nadir del foglietto valvolare a livello del seno coronarico sinistro, ma non della commissura fra i seni

coronarici destro e sinistro.

Fig. 43 Dissezione a livello del seno non coronarico

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L’ostio della coronaria sinistra viene isolato assieme ad un tassello di parete aortica come fatto precedentemente per la coronaria destra.

Con la sezione della base del seno coronarico sinistro la dissezione del root è completata.

Per determinare la dimensione della protesi ci si basa sul principio secondo cui in una valvola aortica normale l’altezza delle commissure corrisponde o è di poco inferiore al diametro della giunzione sino tubulare [79].

Viene pertanto misurata l’altezza della commissura fra le cuspidi non coronarica e coronarica sinistra attraverso un righello; se l’altezza misurata non corrisponde alla dimensione di una protesi disponibile si ricorre alla protesi immediatamente più grande esistente.

Questa misura può essere riportata su qualsiasi tipo di protesi, anche se l’ideale è ricorrere ad una protesi Valsalva.

Fig. 45 Dissezione a livello del seno coronarico sinistro e della commissura R/L

Fig. 46 Viene presa la misura dell’altezza della commissura N/L e utilizzata per stabilire la

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Attorno alla circonferenza della giunzione ventricolo arteriosa è confezionata la sutura prossimale, usando generalmente 12 punti di Tycron 2-0 con pledgets.

Partendo dalla commissura fra cuspide non coronarica e coronarica sinistra e muovendosi in senso orario, i punti sono passati dall’interno verso l’esterno, a livello del piano passante per la base dei triangoli interleaflet.

Tuttavia a livello della porzione muscolare dell’anulus, dove la dissezione esternamente è limitata dal muscolo, la sutura è più alta per poter passare dalla zona libera di parete aortica dissecata.

Occorre fare attenzione per evitare che i pledgets entrino in contatto col tessuto delle cuspidi; per far questo vanno posti ad almeno 2 mm di distanza.

Quando viene usato un graft Valsalva per stabilizzare la valvola ed evitarne la distorsione le tre commessure vengono suturate a livello della linea che va a costituire la nuova giunzione sino tubulare.

A causa dell’anatomia del root la sutura prossimale non è in piano, ma occorre sagomare il graft.

Viene misurata l’altezza delle commissure fra la cuspide non coronarica e la coronarica destra e fra le due coronariche, a partire dalla sutura prossimale fino all’apice della commissura; questa misura è utilizzata per determinare il quantitativo di graft che è necessario tagliare.

Perciò, l’altezza della parte che viene tagliata è data dalla differenza fra l’altezza della parte libera della commissura NC/LC e la distanza fra la linea di sutura prossimale e l’apice delle commissure RC/LC e NC/RC.

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La sutura rinforzata con pledgets viene fatta a questo punto passare attraverso la base della protesi, rispettando l’andamento curvilineo della sutura prossimale.

I punti di trazione delle commissure sono passati attraverso il graft e fermati insieme mentre la protesi viene posizionata attorno all’anulus.

Si procede quindi a suturare le commissure con punti di polipropilene 4-0.

Grazie a questo metodo di sizing e ritaglio del graft l’estremità delle commissure raggiungono lo stesso livello corrispondente alla nuova giunzione sino tubulare nel graft. Si applica una trazione radiale a due commissure adiacenti per delineare la linea di impianto.

Questa sutura continua viene confezionata attraverso piccoli step regolari facendo passare il punto dall’esterno della protesi all’interno e attraverso la parete aortica, stando vicino all’anulus, e poi nuovamente fuori dal graft.

Fig. 48 La misura della porzione prossimale del graft viene adattata

all’altezza delle commissure N/R e R/L

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Una volta completato il reimpianto è fondamentale esaminare nuovamente i foglietti valvolari alla ricerca di eventuali prolassi, per valutare la simmetria e l’altezza e la profondità della coaptazione.

Una volta posizionati i lembi valvolari nella posizione di chiusura si procede a testare la tenuta della valvola usando una siringa attraverso la quale si immette acqua a pressione. Va posta attenzione alla parte centrale del margine libero della cuspide: è presente un prolasso quando questa è più bassa rispetto alle adiacenti; per confermalo è possibile spingere delicatamente il margine libero verso il ventricolo.

Quando uno o due lembi prolassano, il rimanente viene preso come riferimento per al riparazione; se tutti e tre sono prolassati viene presa come riferimento metà altezza del seno di Valsalva.

Per riparare il prolasso si ricorre alla plicatura centrale del margine libero della cuspide con una sutura in polipropilene 6-0.

Se è necessario escludere una porzione importante di tessuto, la plicatura può essere asportata e la cuspide riparata con polipropilene 6-0.

La tecnica della risospensione del margine libero con sutura in Goretex 7-0 può essere usata in presenza di fenestrazioni per ripararle, rinforzare il margine libero e correggere il prolasso.

La sutura viene fatta passare da commissura a commissura sotto il margine libero e la fenestrazione, e viene legata sul versante esterno della parete aortica dopo aver aggiustatola la lunghezza del margine libero trazionando ogni lato della sutura.

A questo punto si procede con il reimpianto degli osti coronarici: il sinistro è il primo ad essere suturato.

Viene praticato un foro di 6-8 mm di diametro nella parete della protesi in corrispondenza del bottone coronarico mediante l’elettrocauterio; il reimpianto è praticato con una sutura continua di polipropilene 5-0 che inizia nella porzione inferiore dell’ostio, con punti che vengono passati vicino all’apertura dell’ostio.

Un pledge autologo di pericardio viene utilizzato per migliorare l’emostasi a fine sutura. In maniera analoga viene reimpiantata anche la coronaria di destra.

Utilizzando questa tecnica si riesce a minimizzare il rischio di kinking della porzione prossimale della coronaria.

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Viene infusa della soluzione per cardioplegia attraverso la parte distale del graft parzialmente clampato per consentire al root di distendersi.

In questa maniera si valuta anche che le suture garantiscano un’emostasi corretta e che la valvola tenga, attraverso dei segni indiretti quali la pressione nella radice e la distensione del ventricolo.

La soluzione viene poi delicatamente aspirata per non danneggiare la valvola ed effettuare un ultimo controllo della sua configurazione.

Si conclude l’intervento confezionando l’anastomosi distale con una sutura in

polipropilene 4-0; una striscia di Teflon può essere applicata per rinforzare esternamente l’aorta nativa.

Si procede quindi all’evacuazione dell’aria e al declampaggio aortico; dopo defibrillazione e ripresa del ritmo e di una buona emodinamica si sospende la CEC e si controlla

ulteriormente la buona tenuta valvolare attraverso l’ecocardiografia trans esofagea. Controllata l’emostasi si procede all’inserimento di due elettrodi epimiocardici – atriale e ventricolare destri – e di due drenaggi toracici – pericardico e mediastinico; si conclude con la chiusura a strati del torace.

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CAPITOLO 4

INTRODUZIONE

Il trattamento convenzionale dei pazienti con patologia dell’aortic root (sia esso di natura aneurismatica o dissezione) consiste nella completa sostituzione della valvola aortica e della radice con reimpianto delle coronarie secondo la tecnica di Bentall-De Bono modificata; questa rimane tuttora il gold standard per i pazienti con contemporanea patologia della valvola aortica, come la stenosi valvolare.

Tuttavia, nei pazienti in cui la patologia della radice è associata a relativa normalità e buon funzionamento delle cuspidi valvolari, la tecnica descritta da David e Feindel ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre più importante, dimostrandosi come valida alternativa. Già nel 1983 Yacub aveva proposto una tecnica di rimodellamento dell’aortic root e di conservazione della valvola aortica stessa; pochi anni dopo David e Feindel proposero la tecnica attualmente in utilizzo.

I vantaggi di questo tipo di procedura sono rappresentati dalla conservazione della valvola nativa normofunzionante e dalla possibilità di evitare quindi al paziente una sostituzione protesica e i rischi a lungo termine ad essa associati.

Entrambe le tecniche hanno dimostrato di essere sicure e riproducibili, con un buon out come a breve e lungo termine.

Sulla scia di questi buoni risultati le indicazioni per l’intervento di David e Feindel sono state estese alla valvola bicuspide, alla sindrome di Marfan ed agli altri disturbi del connettivo.

Successivamente si è allargato il campo di azione anche alle patologie in emergenza, come le dissezioni acute di tipo A.

Il presente studio si propone di valutare i risultati a breve e medio termine dell’intervento di reimpianto eseguito presso il centro di Cardiochirurgia Pisano con particolare attenzione al follow-up ecocardiografico.

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